陳澤芳 賴志杰 王曉群

慢性缺血性心力衰竭是由冠心病導(dǎo)致的心臟結(jié)構(gòu)及心功能異常,也稱為缺血性心肌病。由于長(zhǎng)期心肌缺血引起冠狀動(dòng)脈多支病變,嚴(yán)重者還會(huì)引起心肌廣泛損害,心臟功能減弱,引發(fā)心力衰竭［1］。主要臨床癥狀為心悸、呼吸困難、乏力、體液潴留等,患者若不及時(shí)治療,可引起多種并發(fā)癥,如腎衰竭、肝硬化、竇性心動(dòng)過(guò)速等,嚴(yán)重威脅患者的生命安全。臨床主要采取標(biāo)準(zhǔn)化抗心力衰竭治療,以β 受體阻滯劑或鈣離子拮抗劑來(lái)減緩心率,減少心肌耗氧,但近年來(lái)臨床實(shí)踐表明［2］,這兩種藥物長(zhǎng)時(shí)間使用會(huì)出現(xiàn)負(fù)性肌力、低血壓等不良反應(yīng)。伊伐布雷定是近年來(lái)新應(yīng)用于臨床上控制竇性心率的藥物,療效顯著,且不會(huì)影響心臟傳導(dǎo)和心肌收縮功能。本研究旨在探討伊伐布雷定在慢性缺血性心力衰竭患者中的治療效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2018 年1 月～2020 年4 月收治的148 例慢性缺血性心力衰竭患者,隨機(jī)分為對(duì)照組及觀察組,各74 例。對(duì)照組男39 例,女35 例；年齡38～75 歲,平均年齡(65.5±9.5)歲；病程3～8 年,平均病程(6.3±3.2)年；美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)16 例,Ⅲ級(jí)48 例,Ⅳ級(jí)10 例。觀察組男38 例,女36 例；年 齡40～76 歲,平均年齡(65.3±8.9)歲；病程3～8 年,平均病程(6.2±3.4)年；NYHA 心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)14 例,Ⅲ級(jí)49 例,Ⅳ級(jí)11 例。兩組患者的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》中關(guān)于慢性缺血性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；②NYHA 心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)［4］；③竇性心律,病情穩(wěn)定；④患者及家屬均知情同意,并自愿簽署本次試驗(yàn)知情同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①心房顫動(dòng)、肥厚性心肌病、急性心肌梗死、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心源性休克、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、Ⅱ度及以上房室傳導(dǎo)阻滯者；②肝腎功能不全者；③合并甲狀腺功能亢進(jìn)、惡性腫瘤、腎動(dòng)脈狹窄、直立性低血壓者；④合并精神疾病或老年癡呆者；⑤有本試驗(yàn)藥物禁忌證者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 給予標(biāo)準(zhǔn)化抗心力衰竭治療［3］,包括螺內(nèi)酯、β 受體阻滯劑、利尿劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB),酌情應(yīng)用洋地黃藥物。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用伊伐布雷定片(法國(guó)施維雅藥廠,注冊(cè)證號(hào)H20150217,規(guī)格：5 mg)治療,初始劑量為2.5 mg/次,2 次/d,根據(jù)患者心率變化調(diào)整劑量,最大劑量≤7.5 mg/次,2 次/d,患者靜息心率控制達(dá)標(biāo)后維持治療3 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 比較兩組患者治療前后的心功能指標(biāo) 分別在治療前和治療3 個(gè)月后測(cè)定患者靜息狀態(tài)HR,并采用philipsEPIQ7型心臟彩色多普勒超聲診斷儀檢查并測(cè)定患者的LVEF、LVESD、LVEDD,參考美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)制定的6 min 步行試驗(yàn)［5］進(jìn)行6MWD 測(cè)定。

1.4.2 比較兩組治療前后的心率變異性指標(biāo) 分別在治療前和治療3 個(gè)月后對(duì)患者進(jìn)行24 h 動(dòng)態(tài)心電圖檢查,采用福邁康科技有限公司Century型號(hào)的Holter系統(tǒng)測(cè)算出心率變異性時(shí)域參數(shù),指標(biāo)包括SDNN、SDANN、RMSSD、RNN50。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的心功能指標(biāo)比較 治療前,兩組患者的HR、6MWD、LVEF、LVESD、LVEDD 比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組患者的HR、LVESD、LVEDD 較本組治療前降低,6MWD、LVEF較本組治療前升高,且觀察組患者的HR、LVESD、LVEDD 低于對(duì)照組,6MWD、LVEF 高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后的心功能指標(biāo)比較()

表1 兩組患者治療前后的心功能指標(biāo)比較()

2.2 兩組患者治療前后的心率變異性指標(biāo)比較 治療前,兩組患者的SDNN、SDANN、RMSSD、RNN50 比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組患者的SDNN、SDANN、RMSSD、RNN50 較本組治療前升高,且觀察組患者的SDNN、SDANN、RMSSD、RNN50 高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后的心率變異性指標(biāo)比較()

表2 兩組患者治療前后的心率變異性指標(biāo)比較()

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較,bP＜0.05

續(xù)表1

3 討論

對(duì)于慢性缺血性心力衰竭患者,積極改善其心肌供血后,可復(fù)活其尚未死亡的心肌細(xì)胞及功能,對(duì)阻礙病情進(jìn)展有積極的意義,臨床上對(duì)于慢性缺血性心力衰竭的治療一般是參照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》［3］,給予標(biāo)準(zhǔn)化抗心力衰竭治療,包括血管擴(kuò)張藥物、利尿劑及肌力藥物,以減輕心臟負(fù)荷、增強(qiáng)心肌收縮力為原則,最終目的是改善患者臨床癥狀及血流異常,從而延緩和阻礙心肌重構(gòu)的發(fā)展,降低其病死率。

伊伐布雷定片經(jīng)口服給藥后,起效迅速,且吸收較為徹底,只作用于竇房結(jié),對(duì)心臟起搏I(xiàn)f 電流進(jìn)行選擇性抑制,使竇房結(jié)發(fā)放沖動(dòng)的頻率下降,竇性心率下降,從而改善心肌灌注,延長(zhǎng)心臟舒張期,維持心肌收縮力,提高射血分?jǐn)?shù),增加每搏輸出量,最終達(dá)到改善心功能的目的,同時(shí)不會(huì)對(duì)心室、房室、心房傳導(dǎo)造成影響,也不會(huì)對(duì)心室復(fù)極化、心肌收縮性造成影響［6,7］。研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,觀察組在常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)化抗心力衰竭治療基礎(chǔ)上加用伊伐布雷定治療3 個(gè)月后,患者的HR、LVESD、LVEDD 較本組治療前降低,6MWD、LVEF 較本組治療前升高,且HR、LVESD、LVEDD 低于對(duì)照組,6MWD、LVEF 高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

相關(guān)研究指出［8］,缺血性心力衰竭往往存在一定的自主神經(jīng)損傷,致使患者心率變異性降低,相比傳統(tǒng)β 受體阻滯劑,伊伐布雷定不易引起竇性心動(dòng)過(guò)緩,二者聯(lián)用可協(xié)同藥效。因此,長(zhǎng)期使用伊伐布雷定治療,利于自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)竇房結(jié)的功能的維持及改善,有效地改善慢性缺血性心力衰竭患者的左室結(jié)構(gòu)及其功能,從而改善患者的預(yù)后。本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,觀察組在常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)化抗心力衰竭治療基礎(chǔ)上加用伊伐布雷定治療3 個(gè)月后,患者的SDNN、SDANN、RMSSD、RNN50 較本組治療前升高,且均高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

綜上所述,伊伐布雷定可明顯改善慢性缺血性心力衰竭患者的心功能和心率變異性,提高其運(yùn)動(dòng)耐量,改善疾病預(yù)后。