莊建云

（長沙市中醫(yī)醫(yī)院·長沙市第八醫(yī)院，湖南 長沙410100）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是多種心臟疾病的終末階段，遷延不愈，預(yù)后差，給家庭和社會造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)[1]。數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，CHF多見于老年人群，且近年呈逐年上升趨勢，目前我國CHF患者已超過800萬，其中60歲及以上人群CHF患病率高達(dá)10%[2]。因此尋找簡便、敏感度高、特異性強(qiáng)的指標(biāo)以評估病情并預(yù)測其預(yù)后對老年CHF患者診療十分重要。作為心肌損傷的特異性標(biāo)志物，心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）是目前診斷急性心肌梗死的重要指標(biāo)；高密度脂蛋白（highdensity lipoprotein，HDL）是目前公認(rèn)的心血管疾病保護(hù)因子，具有增強(qiáng)膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)、抗炎及抗氧化等作用[3]。但關(guān)于兩者在CHF中的價值尚不明確。為此，本研究選取200例老年CHF患者和100例健康體檢者作為研究對象，以探討血清HDL和cTnI在CHF病情嚴(yán)重程度評估和預(yù)后預(yù)測中的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年12月于本院收治的200例老年CHF患者作為研究組，其中病因種類包括冠心病105例、高血壓68例和老年性退行性心瓣膜病27例，參考NYHA心功能分級又將其分為II級組（n=80）、III級（n=64）和IV級（n=56）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[4]；（2）年齡≥60歲；（3）心力衰竭病史>3個月；（4）美國紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級II-IV級；（5）臨床資料完整；（6）知情且簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近半年存在心肌梗死；（2）入院時合并其它心臟和或腦血管疾??；（3）合并惡性腫瘤。同期選取100例老年健康體檢者作為對照組，排除患有任何心臟及腦血管疾病、惡性腫瘤者。

1.2 方法

1.2.1 血清HDL和cTnI檢測收集對照組和研究組（未給予治療前）入組后第1d空腹靜脈血5mL，4000r/min離心10min，取上清進(jìn)行檢測。采用美國貝克曼AU5800全自動生化儀檢測血清HDL，采用法國生物梅里埃公司VIDAS全自動熒光免疫分析儀檢測血清cTnI，所有試劑均為原裝，具體步驟參照說明書進(jìn)行。

1.2.2預(yù)后定義及計算方法對研究組患者隨訪1年，以因CHF急性發(fā)作再入院或全因死亡作為終點(diǎn)事件（預(yù)后），隨訪方式包括門診復(fù)診、再住院治療及電話等。

1.3 觀察指標(biāo)

收集并整理對照組、II級組、III級組和IV級組血清HDL和cTnI水平資料；收集并整理研究組終點(diǎn)事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 研究組和對照組一般資料比較

研究組和對照組性別和年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

?

2.2 CHF患者不同NYHA心功能分級血清HDL和cTnI比較

對照組、II級組、III級組和IV級組四組血清HDL和cTnI比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；其中對照組血清cTnI低于II級組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），II級組血清cTnI低于III級組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），III級組血清cTnI低于IV級組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；對照組血清HDL高于II級組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），II級組血清HDL高于III級組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），III級組血清HDL高于IV級組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 CHF患者不同NYHA心功能分級血清HDL和cTnI比較（±s）

表2 CHF患者不同NYHA心功能分級血清HDL和cTnI比較（±s）

注：對照組與II級組比較，*t=4.089/46.873，均有*P<0.001；II級組與III級組比較，**t=4.742/14.564，均有*P<0.001；III級組與IV級組比較，***t=6.517/18.169，均有*P<0.001。

?

2.3 Spearman秩相關(guān)分析

經(jīng)Spearman秩相關(guān)分析得知，CHF患者NYHA心功能分級與血清HDL呈負(fù)相關(guān)（r=-0.711；P=0.005）；與血清cTnI呈正相關(guān)（r=0.691；P=0.008）。

2.4 CHF患者不同預(yù)后結(jié)局血清HDL和cTnI比較

截至隨訪結(jié)束，根據(jù)是否發(fā)生終點(diǎn)事件將CHF患者分為預(yù)后良好組（n=150）和預(yù)后不良組（n=50）。兩組性別和年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；但與預(yù)后良好組比較，預(yù)后不良組血清HDL降低，而血清cTnI升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 CHF患者不同預(yù)后結(jié)局血清HDL和cTnI比較（±s）

表3 CHF患者不同預(yù)后結(jié)局血清HDL和cTnI比較（±s）

?

2.5 ROC曲線分析

繪制ROC曲線（見圖）分析發(fā)現(xiàn)，血清HDL和cTnI均可預(yù)測CHF患者預(yù)后不良（P<0.05），其曲線下面積（AUC）分別為0.621（95%CI：0.576-0.665）和0.632（95%CI：0.589-0.671），在截斷值0.79mmol/L和10.85μg/L時，敏感度分別為63.3%和68.2%，特異度分別為60.2%和65.1%；兩者聯(lián)合預(yù)測效能最佳（P<0.05），AUC為0.794（95%CI：0.744-0.862），敏感度和特異度分別為76.4%和82.6%。

3 討論

2018年中國心血管疾病概要顯示我國心血管病死亡率高于惡性腫瘤，居全因死亡原因首位，其中CHF作為多種心血管疾病發(fā)展終末階段，在心血管疾病死亡患者中占比較重，再加上老年患者本身心臟功能較差，在一定程度上增加了其死亡風(fēng)險[5]。研究表明，早期預(yù)測并及時干預(yù)可有效改善老年CHF預(yù)后，我國CHF防治指南指出檢測敏感分子標(biāo)志物變化對CHF診療十分重要[6]。

心肌肌鈣蛋白是提示心肌損傷的重要指標(biāo)，主要包括肌鈣蛋白C、I和T三種，其中cTnI是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的心肌損傷高特異性、高敏感性血清標(biāo)記物[7]。在本研究中，血清cTnI在對照組、II級組、III級組和IV級組依次升高，且不同組別間對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示cTnI與CHF病情嚴(yán)重程度有關(guān)，分析可能是因為CHF患者心功能分級越差，心肌損傷越重，cTnI釋放分泌越多；后續(xù)本研究經(jīng)Spearman秩相關(guān)分析血清cTnI與CHF患者NYHA心功能分級正相關(guān)，與前述猜想基本吻合。截至目前，脂蛋白一直被認(rèn)為是影響心血管疾病的重要因素之一，其中低水平HDL增加心血管疾病發(fā)生風(fēng)險[8]。在本研究中，NYHA心功能II級、III級和IV級組血清HDL均明顯低于對照組，且Spearman秩相關(guān)分析血清HDL與心功能分級呈負(fù)相關(guān)，提示血清HDL與CHF患者病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，且HDL水平越低，NYHA心功能分級越差，與前述部分結(jié)論有異曲同工之妙。

本研究還發(fā)現(xiàn)在CHF患者中預(yù)后不良組血清HDL低于預(yù)后良好組，血清cTnI高于預(yù)后良好組；且ROC曲線分析提示HDL和cTnI均可預(yù)測CHF患者預(yù)后不良，其敏感度和特異度分別為（63.3%和60.2%）、（68.2%和65.1%），提示HDL和cTnI在預(yù)測CHF預(yù)后上均具有一定價值，為老年CHF患者預(yù)后預(yù)測提供了更多可能；此外，本研究還發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)合可增加其預(yù)測效能，其敏感度和特異度可提高至76.4%和82.6%。

綜上認(rèn)為，血清HDL和cTnI不僅與老年CHF病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，還可預(yù)測CHF預(yù)后不良，尤以兩者聯(lián)合效果最佳。但由于本研究樣本量有限且觀察時間較短使結(jié)論推廣受限。