杜琳敏，王 堯

（1 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 貴州 貴陽 550003）

（2 貴州醫(yī)科大學(xué) 貴州 貴陽 550003）

急性胰腺炎（acute pancreatitis,AP）是消化系常見的危重疾病，多由各種病因引起的胰酶異常激活起病，導(dǎo)致胰腺自身消化引起局部炎癥反應(yīng)，伴或不伴其他器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥的全身炎癥性疾病，20%的患者病情進展導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。在大多數(shù)患者，急性炎癥反應(yīng)及胰腺損傷會最終恢復(fù)；對于嚴重的患者，全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS）會導(dǎo)致多器官的損傷，尤其是肺臟，是導(dǎo)致AP 患者死亡的主要原因，病死率達30%[1]。目前研究尚未發(fā)現(xiàn)針對AP 的特殊藥物及有效的治療方法[2]。因此研究AP 發(fā)病過程中胰腺腺泡細胞損傷的病理機制，對于研究新的治療AP 的方案具有重要意義。

1.AP 與炎癥

研究表明，胰腺腺泡細胞損傷是AP 最早期的病理變化，胰腺腺泡細胞的損傷程度對AP 的發(fā)展及預(yù)后起著重要作用。胰腺腺泡的壞死及無菌性炎癥導(dǎo)致了AP 的發(fā)生[3]。在對AP 模型的研究中，胰腺腺泡細胞釋放大量炎癥介質(zhì)導(dǎo)致炎癥的發(fā)生，導(dǎo)致了胰腺最初的損傷。研究表明，AP 患者體內(nèi)炎癥因子水平明顯增加，因此AP的發(fā)展與炎癥介質(zhì)的上調(diào)有關(guān)，這些炎癥介質(zhì)包括腫瘤壞死因子α（TNF α），IL-1 β，IL-6，IL-8，血小板活化因子（platelet-activating factor），CXC 的趨化因子（CXCL2/MIP-2/KC），CC families（such as CCL2/MCP-1），這些炎癥介質(zhì)促進了胰腺組織中中性粒細胞、巨噬細胞、單核細胞及淋巴細胞的聚集。研究表明，IL-8、巨噬細胞遷徙抑制因子（macrophage migration inhibitory factor）、IL-6 能夠早期預(yù)測AP 的嚴重程度。腺泡細胞NF-κB and NFAT 激活是Ca 離子依賴性的，NF-κB 的活化也可由蛋白激酶C 及蛋白激酶D 介導(dǎo)。在動物模型中，抗炎因子IL-10 and IL-22 能夠?qū)p少AP的發(fā)生[4]。然而，通過過表達IL-10 抑制急性炎癥，促進了慢性胰腺炎的發(fā)展。胰腺及血清中IL-6 水平的增加與疾病的嚴重程度相關(guān)[5]。

炎癥通過將胰腺腺泡細胞的凋亡轉(zhuǎn)變成壞死促進胰腺的損傷。實驗表明，胰腺實質(zhì)細胞的大量壞死與胰腺炎的預(yù)后有關(guān)。在AP 的實驗?zāi)Ｐ椭?，藥物或基因抑制炎癥反應(yīng)，會明顯降低胰腺的壞死。炎癥細胞的浸潤（中性粒細胞及巨噬細胞）調(diào)節(jié)著腺泡細胞內(nèi)胰蛋白酶的激活，是急性胰腺炎的主要特點。TNFα、活性氧（reactive oxygen species,ROS）、基質(zhì)蛋白9（matrix metalloproteinase-9,MMP-9）、P53 被認為是介導(dǎo)者，通過炎癥細胞的浸潤，促進腺泡細胞的死亡，和胰蛋白酶的活化。持續(xù)的低豐度炎癥，同樣促進了胰腺纖維化。到目前為止，我們對急性胰腺炎患者炎癥反應(yīng)的機制還未完全清楚，也還沒有轉(zhuǎn)換成有效的治療，這對AP 患者治療的收益是有限的。

炎癥和自我自噬是細胞的防御機制。未控制的炎癥和自我吞噬功能的紊亂是胰腺炎的特點[6]。但是炎癥及自我吞噬作用如何影響胰腺外分泌的紊亂的機制現(xiàn)在還不清楚。

2.AP 與細胞自噬及凋亡

在AP 胰腺腺泡細胞的損傷會激發(fā)3 種細胞死亡方式：凋亡、壞死、細胞自噬。其中胰腺腺泡細胞的自噬現(xiàn)象很大程度上決定著AP 的發(fā)生[7]。當(dāng)細胞自穩(wěn)態(tài)發(fā)生改變或機體受外界的各種刺激的情況下自噬即被誘導(dǎo)，細胞借此途徑清除胞內(nèi)多余或損傷的細胞器及胞內(nèi)成分。胰腺腺泡細胞的自噬被認為是一種細胞早期死亡事件。胰腺腺泡細胞自噬引起的損傷是腺泡內(nèi)胰蛋白酶的激活及胰腺炎的主要機制。自噬體形成缺陷的大鼠一般不會發(fā)生AP，說明在胰腺炎的發(fā)生中，自噬體的形成同樣非常重要[8]。自噬體有2 個標記物：LC3-II and Beclin1。研究表明，自噬的明顯增加，抑制了凋亡、促進細胞存活。自噬的調(diào)節(jié)是一個非常復(fù)雜的過程，許多信號通路，包括mTOR、PI3K、Beclin1 及Ca2+等參與其中。研究顯示，與野生型小鼠相比，敲除PI3Kγ 基因小鼠建立AP 模型，發(fā)現(xiàn)胰腺腺泡細胞的損傷及壞死明顯降低。胰蛋白酶原激活明顯減少。說明PI3K 增加了胰腺腺泡細胞的自我吞噬，促進了醛縮磷脂的活化，進一步加速了細胞的死亡。說明PI3K/Akt 信號通路的激活，能夠抑制細胞凋亡，過表達細胞自我吞噬，加重胰腺的損傷[9]。

細胞死亡可分為3 大類，凋亡、自噬性細胞死亡和壞死。其中細胞凋亡是由基因控制的細胞自主有序的死亡，與壞死不同的是，凋亡是一種主動過程，主要經(jīng)過一系列細胞核反應(yīng)后形成大量凋亡小體，凋亡小體被周圍的吞噬細胞吞噬后并降解，在細胞凋亡的過程中對細胞完整性的保持起重要作用，不會引起胰腺腺泡細胞中有害物質(zhì)的釋放加重AP 的發(fā)生。近年來研究表明，細胞凋亡在AP 的發(fā)生中發(fā)揮重要作用，研究證實，胰腺腺泡細胞的凋亡在AP 發(fā)生的病理生理過程中發(fā)揮重要作用[10]。促凋亡蛋白半胱天冬酶3（Caspase-3）在各種形式的細胞凋亡中均存在，在足細胞中，嘌呤霉素能夠激活半胱天冬酶3，此外，Bcl-2 的缺失能夠激活半胱天冬酶3。研究發(fā)現(xiàn)，膽源性胰腺炎減弱半胱天冬酶3 增加Bcl-2 基因（B 細胞淋巴瘤/白血病2 基因）的表達[11]。Bcl-2 基因是近年發(fā)現(xiàn)的細胞凋亡控制基因，只要發(fā)揮抑制細胞凋亡的作用[12]。研究發(fā)現(xiàn)，在抑制Beclin1 通路的刺激作用方面，Bcl-2 發(fā)揮了重要作用。Bcl-2 的減少，可降低Beclin1 的表達，降低胰腺細胞的自我吞噬作用。

3.AP 與mTOR/Akt 信號通路

哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin,mTOR）是一種絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶，是一類大分子蛋白質(zhì)，分子量為289 kDa，mTOR 存在2 種不同復(fù)合物形式，即mTORC1（mTOR 復(fù)合物1）及mTORC2（mTOR復(fù)合物2）。mTORC1 對雷帕霉素（rapamycin）抑制敏感，mTORC2 對雷帕霉素耐受，它們分別調(diào)節(jié)不同的細胞過程，mTORC1 由mTOR、mTOR 調(diào)節(jié)相關(guān)蛋白Raptor、MLST8 和非核心組分PRAS40、DEPTOR 組成，mTORC2 由mTOR、mTOR帕霉素不敏感伴侶RICTOR、MLST8 和mSIN1 組成，2 種復(fù)合物定位于不同的亞細胞區(qū)室，影響它們的活化及功能。mTOR 主要通過磷酸化其下游靶蛋白40 S 核糖體S6蛋白激酶（p70 ribosomal protein S6 kinases,p70S6K），來調(diào)節(jié)下游蛋白質(zhì)翻譯。mTOR 在體內(nèi)參與了多條信號通路，主要在腫瘤的生成及發(fā)展中起重要作用。因其在細胞生長和代謝過程中起重要作用并被用作治療惡性腫瘤的可能靶點而受到重視。mTOR 信號通路是細胞內(nèi)重要的信號傳導(dǎo)途徑，主要通過激活PI3K/Akt/mTOR 信號通路的磷酸化來控制蛋白合成并調(diào)節(jié)細胞生長。

mTOR 可整合細胞內(nèi)外多種信號刺激，通過多條信號通路，影響基因轉(zhuǎn)錄及蛋白合成。在對mTOR 的研究中發(fā)現(xiàn)，其與細胞凋亡、自噬、生長等均有重要聯(lián)系。絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶B（PKB/Akt），是一種絲氨酸/蘇氨酸（Ser/Thr）激酶，是PI3K（phosphatidylinositide 3-kinase 磷酸肌醇3-激酶）信號通路的主要效應(yīng)蛋白，可以通過催化自身絲氨酸473（Ser473）和蘇氨酸308（Thr308）位點的磷酸化而被激活，在調(diào)控細胞的生長、代謝及蛋白質(zhì)合成等各項功能方面發(fā)揮重要作用，不同的磷酸化位點會引起不同的信號通路，其中絲氨酸473（Ser473）位點被mTORC2 磷酸化，激發(fā)Akt 的完全酶活性[13]。mTOR 與Akt 磷酸化相互調(diào)控，其中Akt蘇氨酸308（Thr308）磷酸化水平增加可上調(diào)mTORC1的表達，mTORC2 表達的上調(diào)可以促進Akt 絲氨酸473（Ser473）磷酸化水平增加[14-15]。

綜上所述，mTOR/Akt 信號通路通過調(diào)節(jié)細胞自噬、凋亡，在AP 炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用。同時細胞自噬及凋亡又影響著AP 的炎癥反應(yīng)程度及疾病的進展，可能為AP 的有效治療提供新的方向。