蘭 崛，陳 添

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院藥學(xué)部，國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 重慶 400014）

靜脈藥物配置中心（以下簡稱為靜配中心）指的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)學(xué)部門結(jié)合醫(yī)生處方或者用藥醫(yī)囑，經(jīng)藥師對處方進(jìn)行審核后，由專業(yè)的藥學(xué)技術(shù)人員以無菌操作要求，于潔凈的環(huán)境下配置靜脈用藥，如抗腫瘤藥物、全腸外營養(yǎng)液及抗菌藥等[1]。全腸外營養(yǎng)液通過將機(jī)體所需營養(yǎng)要素按照比例混合于營養(yǎng)袋內(nèi)，經(jīng)外周或者中心靜脈插管輸入方式，將營養(yǎng)液輸入至機(jī)體內(nèi)，從而使得危重癥、超高代謝或者無法進(jìn)食患者的機(jī)體能夠維持一般的營養(yǎng)狀態(tài)，對糾正患者體內(nèi)負(fù)氮平衡、加快傷口愈合及提升患者存活率起著積極意義[2]。然而由于全腸外營養(yǎng)液中所含成分較多，再加上患者間存在較大個(gè)體差異，故而在實(shí)際應(yīng)用中，需結(jié)合患者病情發(fā)展與具體情況，合理進(jìn)行調(diào)整[3]。本研究目的是為了分析不合理營養(yǎng)液處方情況，對其進(jìn)行分析與總結(jié)，以期能為臨床合理應(yīng)用藥物，規(guī)范及提高對全腸營養(yǎng)液的使用有效性及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—12 月本院靜脈用藥調(diào)配中心住院醫(yī)囑中54 808 份營養(yǎng)液醫(yī)囑處方。

1.2 方法

對所有醫(yī)囑實(shí)施登記與分類處理后，并查閱相關(guān)文獻(xiàn)后，統(tǒng)計(jì)藥品用藥劑量、藥物用藥劑量、藥物相互作用及藥品有效濃度等，對不合理用藥情況展開分析與總結(jié)，觀察指標(biāo)包括各個(gè)季度不合理醫(yī)囑占比情況與不合理用藥情況。

2.結(jié)果

2.1 分析各個(gè)季度營養(yǎng)液處方不合理醫(yī)囑發(fā)生情況

第一季度不合理醫(yī)囑發(fā)生例數(shù)為301例，占比36.75%；第二季度197例，占比24.05%；第三季度182例，占比22.22%；第四季度139例，占比16.97%，見表1。

表1 819 份不合理營養(yǎng)液醫(yī)囑處方在各季度構(gòu)成情況

2.2 分析不合理用藥情況

在54 808 份營養(yǎng)液醫(yī)囑處方中，不合理醫(yī)囑共有819 份，占比1.50%；不合理處方類型主要包括藥物配伍、組分配比、濃度、用法用量及其他，見表2。

表2 819 份不合理營養(yǎng)液醫(yī)囑處方不合理類型構(gòu)成情況

3.討論

腸外營養(yǎng)指的是經(jīng)外腸道以外途徑，向患者體內(nèi)供給營養(yǎng)物質(zhì)，臨床將患者機(jī)體必需或非必需的氨基酸、微量元素、維生素、碳水化合物、脂肪等營養(yǎng)物質(zhì)，經(jīng)胃腸外途徑提供的過程稱作全腸外營養(yǎng)[4]。腸外營養(yǎng)液的組成成分較為復(fù)雜，其成分主要包括脂肪乳注射液、葡萄糖注射液、復(fù)方氨基酸注射液、復(fù)合維生素及復(fù)合微量元素等藥物，經(jīng)混合后營養(yǎng)液的理化性質(zhì)十分復(fù)雜，再加上與靜脈用藥間有著相互作用，會(huì)對腸外營養(yǎng)液穩(wěn)定性造成影響。與此同時(shí)，在輸注腸外營養(yǎng)液時(shí)，所需時(shí)間較長，通常在24 h 左右，上述影響因素易使得腸外營養(yǎng)液出現(xiàn)理化反應(yīng)，改變其穩(wěn)定性與理化特性，從外觀上可見表現(xiàn)主要有混合液出現(xiàn)變色、沉淀及混濁等現(xiàn)象，可對臨床靜脈安全用藥造成影響[5]。一旦藥物在機(jī)體吸收代謝期間，受到腸外營養(yǎng)液對其的影響而出現(xiàn)改變，不僅會(huì)對藥物療效造成影響，甚至還會(huì)引發(fā)患者出現(xiàn)一些不良反應(yīng)。故而，強(qiáng)化對醫(yī)院靜配中心藥師的管理，工作，進(jìn)一步提升其審核力度，對確?；颊哂盟幇踩燥@得至關(guān)重要。本研究中，通過分析導(dǎo)致營養(yǎng)液不合理處方發(fā)生的因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)主要與以下5 點(diǎn)有關(guān)：（1）藥物配伍存在不合理：主要指的是在混合藥物間有物理方面或者化學(xué)方面配伍禁忌存在，比如維生素C 和多種微量元素注射液（Ⅱ），其中前者很容易被氧化，而后者中含鉻、鐵、銅、硒、錳、碘等多種元素，將二者混合后，很容易造成多種微量元素注射液（Ⅱ）發(fā)生變色，故而在臨床應(yīng)用中，需避免同時(shí)對2 種藥物進(jìn)行使用；如含鈣制劑類藥物（氯化鈣、葡萄糖酸鈣）和維生素C 相混合，由于維生素C 具備不穩(wěn)定特點(diǎn)，經(jīng)降解為草酸后會(huì)與鈣離子相結(jié)合，進(jìn)而形成一種不溶性微粒，故而不可共同使用；如氯化鉀、濃氯化鈉等強(qiáng)電解質(zhì)制劑，會(huì)對脂肪乳穩(wěn)定性造成影響，強(qiáng)電解質(zhì)中的陽離子，特別是多價(jià)金屬離子會(huì)使得脂肪乳穩(wěn)定性下降，并且價(jià)位越高則濃度越高，對于脂肪乳的穩(wěn)定性破壞越大。（2）藥物組分配比存在不合理：主要包括熱氮比、糖脂化存在不合理，或單獨(dú)應(yīng)用魚油制劑或者占比過高等。通常情況下，糖脂比應(yīng)當(dāng)在7:3～6:4，若患者為腫瘤惡質(zhì)病或者呼吸系統(tǒng)疾病，可為1:1，然而在任何情況下，對于脂肪乳的供能需＜60%。而熱氮比指的是蛋白熱量和氮量占比，在腸外營養(yǎng)液中指的是葡萄糖或者脂肪乳所提供熱量和氮質(zhì)量之間的比值，若熱氮比應(yīng)用合理，可有效維持患者機(jī)體正氮處于平衡狀態(tài)，若過高則會(huì)導(dǎo)致機(jī)體代謝負(fù)擔(dān)加重，進(jìn)而增加患者出現(xiàn)代謝綜合征風(fēng)險(xiǎn)[6]。熱氮比的參考值通常為100:1～200:1，在出現(xiàn)熱氮比過低醫(yī)囑中，是由于腸外營養(yǎng)液內(nèi)所使用的氨基酸量不足，或者所選氨基酸的濃度較低所致[7]。（3）藥物濃度存在不合理：主要包括氯化鉀的濃度過高，如一價(jià)或者二價(jià)的陽離子濃度較高、氨基酸濃度或葡萄糖注射液等存在不合理，通常情況下，糖濃度最大不可超過15%，濃度為10%的氯化鉀濃度外周靜脈不大于3%，中心靜脈則不可大于6%，且經(jīng)外周靜脈給藥時(shí)，滲透壓應(yīng)小于900，中心靜脈則應(yīng)小于1 200。在脂肪乳穩(wěn)定性影響因素中，最常見的因素是電解質(zhì)離子，脂肪乳主要經(jīng)電位屏障來維持穩(wěn)定性，其乳粒表面有大量負(fù)電荷存在，通過分電荷排斥作用來維持脂肪乳的穩(wěn)定性。若陽離子的濃度過高，則會(huì)對脂肪乳穩(wěn)定性造成影響，當(dāng)達(dá)至一定濃度后，還有可能出現(xiàn)“破乳”現(xiàn)象，故而從穩(wěn)定性方面考慮，對于價(jià)位為一價(jià)的陽離子，如鈉離子、鉀離子等，濃度需＜150 mmol/L；對于價(jià)位為二價(jià)的陽離子，如鎂、鈣離子，濃度應(yīng)＜5.0 mmol/L[8]，特別是在所加營養(yǎng)液內(nèi)存在鈣鈉酶葡萄糖注射液等復(fù)方電解質(zhì)注射液，需重視此制劑所含離子濃度。（4）藥物用法用量存在不合理：在營養(yǎng)液內(nèi)加入了一些性質(zhì)不穩(wěn)定藥物，或者未經(jīng)考證能夠加入的藥物，都有可能造成腸外營養(yǎng)液穩(wěn)定性發(fā)生變化，增加微粒或引入新外源性微粒，不僅無法充分發(fā)揮出藥物原有療效，甚至還會(huì)加大營養(yǎng)液使用風(fēng)險(xiǎn)；另外，對于藥物的于用量超出說明書相關(guān)規(guī)定，不僅會(huì)增加患者發(fā)生不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)。（5）其他：主要指的是營養(yǎng)液總液體量高于腸外營養(yǎng)液最大容量，或所調(diào)配營養(yǎng)藥物未充分組合及藥物規(guī)格應(yīng)用不合理等[9]。

為了能夠降低不合理營養(yǎng)液配置情況發(fā)生，需做到以下3 點(diǎn)：（1）強(qiáng)化藥師作用：與臨床醫(yī)師相比，藥師具備豐富藥物信息及藥代藥動(dòng)學(xué)知識，其善于分析與判斷藥物配伍相容性與藥物穩(wěn)定性，可合理設(shè)計(jì)出詳細(xì)給藥方案，如輸注順序、速度及給藥時(shí)間等，故而藥師可參與到臨床治療中，對處方用藥情況進(jìn)行監(jiān)察，一旦發(fā)現(xiàn)有不合理用藥事件發(fā)生，及時(shí)協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行查找，并對不合理用藥因素展開分析，提出潛在危險(xiǎn)性，主動(dòng)和醫(yī)師進(jìn)行商討，以此來解決處方中所存在的用藥問題。（2）強(qiáng)化科室醫(yī)師間溝通力度：在審計(jì)期間發(fā)現(xiàn)同種錯(cuò)誤會(huì)多次、反復(fù)發(fā)生，這主要與兩種因素有關(guān)，一種是醫(yī)師長期用藥習(xí)慣，而另一種則是醫(yī)師對于藥品信息缺乏了解所致，可通過藥師下科室參與到科室病例討論及查房等工作中，做好信息維護(hù)工作；也可通過醫(yī)師、藥師與護(hù)士間相互學(xué)習(xí)、相互交流方式，提高醫(yī)務(wù)人員對于藥學(xué)知識的了解，掌握藥物配伍方法。（3）強(qiáng)化專業(yè)培訓(xùn)力度與學(xué)習(xí)力度，大多數(shù)患者用藥處方是合理、正確的，這表明大部分醫(yī)師是根據(jù)醫(yī)院藥品說明書與處方集開具醫(yī)囑，但也有少數(shù)處方有不合理用藥現(xiàn)象存在，這主要是由于臨床醫(yī)師對于藥物知識缺乏了解，不了解藥物配伍禁忌、理化性質(zhì)及藥代動(dòng)力學(xué)等，因此醫(yī)院應(yīng)多組織專業(yè)知識的培訓(xùn)工作，進(jìn)一步提升臨床醫(yī)師的治療水平，以此來減少不合理用藥事件發(fā)生[10]。

綜上所述，對于營養(yǎng)液不合理配置中所存在的問題，可通過藥師審方等方式來糾正，從而有效提升臨床用藥安全性與合理性。