【摘要】為控制醫(yī)療費用的不合理增長，國家相繼出臺各類政策措施，表明國家對控制醫(yī)療費用不合理增長這個問題的重視程度達到前所未有的高度。筆者以某市人民醫(yī)院的實踐探索為藍本，探討在DRG大數(shù)據(jù)背景下如何通過設立標桿值、優(yōu)化考核方案等路徑應用達到公立醫(yī)院費用控制的管控效果，研究結果為相關醫(yī)療部門控制費用提供理論參考。

【關鍵詞】DRG;費用控制;標桿值

基金項目：贛州市社會科學研究一般課題，課題編號：2021-022-0064

前言

2015年10月，國家衛(wèi)生計生委、國家發(fā)展改革委、財政部、人力資源社會保障部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合制定《關于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見》，提出將控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長作為深化醫(yī)改的重要目標和任務，為規(guī)范醫(yī)療服務行為，促進分級診療，控制醫(yī)療費用不合理增長，2017年國家取消公立醫(yī)院藥品加成，按照騰籠換鳥的思路，騰空間、調結構、保銜接的路徑，破除以藥補醫(yī)舊機制、建立公立醫(yī)院補償新機制。通過取消藥品加成、實施兩票制、集中采購等降低采購流通環(huán)節(jié)虛高價格，擠壓藥品價格虛高的水分，降低檢查檢驗費用，調整醫(yī)療服務價格，優(yōu)化重組醫(yī)院收入結構。鑒于以上現(xiàn)狀，筆者以某市人民醫(yī)院的實踐探索為藍本，介紹醫(yī)院通過DRGs大數(shù)據(jù)對醫(yī)療費用進行控制的實現(xiàn)路徑。

1醫(yī)療費用管控背景及醫(yī)療費用管控現(xiàn)狀

作為國內一個三線城市的公立醫(yī)院，與國內其他醫(yī)院類似，長期以來，該醫(yī)院將國家對醫(yī)院的考核標準根據(jù)科室的歷史數(shù)據(jù)給每個科室制定一個費用控制標準，對于科室收治的病種并不加以干預，導致科室為了達到費用控制目標，收治簡單病種來稀釋費用，縮短平均住院日，這與分級診療背道而馳。

鑒于以上現(xiàn)狀，存在以下問題：

對于科室管理人員而言，如何進行費用管控是一大難題，原因有三：一是醫(yī)院只有總額控制標準，并未分解到費用類別，每一類別超支其性質均不相同，導致費用控制不知從何下手;二是從醫(yī)改取消藥品耗材加成后，因藥品耗材由利潤項轉變成了運行成本項，雖然科室都明白藥品耗材是次均費用的管控重點，但藥品的使用不可能無限制的控制，必須保障患者用藥穩(wěn)定性，避免用藥不足現(xiàn)象，而使得診療技術和效率得到提升的耗材在無替代產品時該如何取舍;三是新技術、新治療、新儀器在臨床中的應用以及復雜、疑難疾病、重癥疾病診治能力的提升都會導致醫(yī)療費用的增長。

藥品集采與耗材集采使得藥品費用和耗材費用逐步得到控制，對于醫(yī)療服務性費用，是以患者為中心，鼓勵臨床提高診療水平，比如開展微創(chuàng)、介入手術，相同的病種以最少的資源消耗完成。為了控制醫(yī)療費用的增長，費用管控需從過去粗放式的管理轉變?yōu)榫毣芾恚@也給管理人員提出了更高的要求：一是管控標準的細化，對于科室費用的管控，從每個科室一個目標值分解到了每一個病種一個考核目標值;二是管理的細化，管理人員不僅僅要知道費用的超支與否，還要了解超在了哪里，為什么超了，以及如何控制。

2費用控制評價的改革嘗試

2.1標桿值的設定

由于學科間病種的差異性，不同病種不具有可比性，甚至各地區(qū)及醫(yī)院科室設置構成的差異，都造成科室間無法進行橫向比較。那么就某一個科室來說，是可以進行縱向比較的，但需要改進什么，改進的空間是多少，簡單的用歷史數(shù)據(jù)來衡量是不合理的。以往制定費用控制目標值的方法沒有考慮診療難度，一旦納入了績效考核，臨床科室為了考評數(shù)據(jù)達標，被迫放棄發(fā)展新技術項目。能否有一個具體的量化指標作為標準來進行考核？

國家雖然對部分病種的效率指標給出過參考值，但是醫(yī)院要考核的是所有的費用，僅僅針對部分病種進行考核是無法達到醫(yī)院費用控制的目的，且每個地區(qū)的經濟水平、醫(yī)療發(fā)展水平是不均衡的。如何對全部病例進行本土化的費用控制評判？

將省內診療難度和診療路徑一致的病例作為大數(shù)據(jù)背景，提取均值作為標桿值進行考核評價，可以排除因地理經濟發(fā)展、診療水平不同造成的差異，更具科學性也更具說服力。

2.2考慮轉科因素分段進行費用控制評價

由于DRG是根據(jù)出院患者的病案首頁獲取數(shù)據(jù)信息，統(tǒng)計費用時只有出院科室，當科室存在較多轉科病人時，對于科室的費用管控效果評價就會出現(xiàn)偏差，因此需要對每一份轉科病歷按照開單科室進行費用拆分。

以2021年6月數(shù)據(jù)為例，全院平均轉科率為20%，各專科ICU的科室轉出占比均排名靠前，綜合ICU則轉入轉出均較多，而腫瘤科、胸外科、肝膽外科、甲乳外科則轉入占比達到90%以上。如對此類患者費用不能進行拆分，對于轉出科室而言，因未進行費用管控考核而疏于管控，承接科室又無法控制患者在轉出科室產生的費用。

2.3 鼓勵新技術的應用

隨著科技的快速發(fā)展以及人民生活水平的提高，新技術項目的應用提高了疾病診斷的準確性，為安全有效的提高臨床診療水平作出貢獻，但同時也使得臨床會使得住院費用的升高，為鼓勵臨床技術創(chuàng)新，經相關部門評估后在考核是給予一定程度的考核浮動空間。

3采取醫(yī)療費用控制綜合措施

3.1完善控費相關制度

規(guī)范醫(yī)務人員診療行為，落實處方點評、抗生素使用、輔助用藥、耗材使用管理等制度。建立對輔助用藥、醫(yī)院超常使用的藥品和高值醫(yī)用耗材等的跟蹤監(jiān)控制度。

3.2貫徹落實藥品耗材集中采購和使用

成立醫(yī)院藥品耗材集中采購和使用工作領導小組，明確工作任務及目標，細化工作職責，分工協(xié)作，科學合理推進藥品耗材集中采購和使用工作。制定集采中選目錄和非中選目錄，鼓勵臨床科室積極使用集采藥品耗材，嚴控非中選藥品耗材使用。

3.3推行臨床路徑管理

臨床科室全面實施臨床路徑，在保證醫(yī)療質量、保障醫(yī)療安全的前提下，相同病種消耗最少醫(yī)療資源，控制醫(yī)療費用的上漲，降低人民群眾的醫(yī)療負擔。

3.4推廣日間手術模式

2019年1月國務院辦公廳發(fā)文《國務院辦公廳關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)〔2019〕4號）中也將“日間手術占擇期手術比例”作為定量考核指標，日間手術作為提升效率、降低醫(yī)療費用的一種途徑在醫(yī)院管理中已得到了肯定。因日間患者在入院前已經將與手術相關的檢查完成，同樣的疾病，日間手術模式與非日間手術模式相比，入院后相關的診查費、床位費、護理費等則因住院日的減少而縮減。

4考核方案及成效

選擇省內DRG綜合排名前8的三級綜合醫(yī)院近三年的病案數(shù)據(jù)，按照1：2：7的權重計算樣本的平均值作為考核標桿值，醫(yī)院每一份病案的次均費用、耗材用量、藥品用量、住院天數(shù)在三統(tǒng)一（即同一個DRG組、同一個主診斷、同一個主手術）原則下，對標全省DRG綜合排名前8的三級綜合醫(yī)院的費用均值，偏離度在1.2倍以上的病案按線性回歸法進行考核，對對標樣本量不足的病案不予偏離度考核，醫(yī)院成立由病案室、質管辦、醫(yī)務部、醫(yī)?？平M成的病案審核小組對病案進行審核，從而優(yōu)化病案首頁填寫質量。

以省醫(yī)學領先學科建設學科J科室為例，對比科室2019年-2020年數(shù)據(jù)，住院次均費用上漲了1290元，2020年住院次均費用超支較大。但分析科室相關數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，2020年科室CMI值高于2019年，說明科室收治的病種難度在增加，且根據(jù)省DRGs平臺考核數(shù)據(jù)可知，J科室2020年度的費用指數(shù)為0.94，2019年度的費用指數(shù)為0.95，J科室2020年度的費用指數(shù)小于1且比上年度管控力度更大，但因考核方案是以往根據(jù)歷史數(shù)據(jù)制定考核目標考核而導致科室超標受到處罰。

2021年根據(jù)大數(shù)據(jù)制定的標桿值考核病案數(shù)據(jù)，科室收治患者難度整體提升，RW<1的人次量占比同比從64.56%下降到了62.22%，1≤RW<2的人次量占比同比從25.31%上升到了27.41%，RW≥2的人次量占比同比從10.13%上升到了10.37%，上半年地區(qū)綜合醫(yī)院排名第一。與2020年相比，2021年上半年CMI值上升2.4%，住院次均費用基本持平。

通過數(shù)據(jù)可以看出，根據(jù)大數(shù)據(jù)制定的標桿值進行醫(yī)療費用的管控考核效果顯著，在一定程度上緩解了人民看病貴的問題，避免一刀切考核。科室可以利用外部標桿值，找出費用差異大的病種或病案，作為科室費用控制分析的重點，有的放矢地管控醫(yī)療費用，最終達到合理控制醫(yī)療費用的目標。

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作者簡介：曾燕芳（1985-），女，本科會計師，中級會計師，研究方向為財務管理