張飛 裴富強 邵青偉 鄧岳 楊大釗

摘要：目的 ?脛骨結(jié)節(jié)至股骨滑車溝距離（TT-TG）具有可變性，評估髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)時需考慮到膝關(guān)節(jié)角度。方法 ?于2017年12月-2021年6月回顧性分析髕骨脫位組（40例）及對照組（40例）的膝關(guān)節(jié)0°及30°的MRI圖像，采用盲法由兩名經(jīng)驗豐富的骨科主治醫(yī)師獨立測量。結(jié)果 ?在膝關(guān)節(jié)0°時，髕骨脫位組及對照組的TT-TG數(shù)據(jù)對比，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），在膝關(guān)節(jié)30°時，髕骨脫位組及對照組的TT-TG數(shù)據(jù)對比，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。并且在同一組中的不同角度下，兩組TT-TG值對比，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。膝關(guān)節(jié)0°至30°時TT-TG值的差值分別為髕骨脫位組6.225±1.821mm，對照組為5.790±1.585mm，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.01）。結(jié)論 ?本研究初步獲得了髕骨脫位組及正常人群組在不同膝關(guān)節(jié)角度下TT-TG距離的MRI相關(guān)數(shù)據(jù)，獲得一個新指標來評估髕骨脫位患者在膝關(guān)節(jié)30°下的TT-TG值，在全面評估髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)時，測量的TT-TG值需考慮到膝關(guān)節(jié)所處的屈曲角度。在膝關(guān)節(jié)由屈曲向伸直變動時，TT-TG值也會逐漸增大，髕骨脫位組及對照組的變動差值無統(tǒng)計學意義。

關(guān)鍵詞：髕骨脫位;脛骨結(jié)節(jié)至股骨滑車溝距離（TT-TG）;髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)

【中圖分類號】R4 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）12--01

脛骨結(jié)節(jié)至股骨滑車溝距離（TT-TG）是髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)重要指標，由Goutallier于1978年首先提出[1]。盡管髕骨不穩(wěn)的危險因素很多，但TT-TG距離增大是其最主要危險因素，被認為是評價髕骨不穩(wěn)的金標準[2]。有學者研究正常膝關(guān)節(jié)隨著關(guān)節(jié)由屈曲不斷伸直，脛骨向外旋轉(zhuǎn)，從而導致TT-TG距離不斷增大，因此認為在膝關(guān)節(jié)不同屈曲度下TT-TG值是變動的。在臨床上，很多髕骨脫位患者無法長時間維持膝關(guān)節(jié)伸直位來配合完成MRI檢查，故可能導致TT-TG值變動或偽影產(chǎn)生，從而影響測量結(jié)果。目前關(guān)于髕骨脫位患者在膝關(guān)節(jié)不同屈曲度下TT-TG值的測量數(shù)據(jù)，國內(nèi)外研究較少，本文旨在研究髕骨脫位組及正常對照組在膝關(guān)節(jié)0°及30°下TT-TG值的變化，為臨床工作者提供理論指導。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年12月-2021年6月西安航天總醫(yī)院醫(yī)院40例髕骨脫位患者的MRI影像資料，其中男18例，女22例，年齡13～33歲，平均年齡（19.1±4.8）歲，左膝17例，右膝23例，其中骨骺閉合者31例，未閉合9例。隨機選取40例無髕骨脫位膝關(guān)節(jié)（半月板損傷）MRI資料作為對照組，男25例，女15例，年齡21～38歲平均年齡（28.5±5.1）歲，左膝16例，右膝24例。

1.2病例資料

1.2.1納入標準：髕骨脫位組：有膝關(guān)節(jié)外傷史，并導致髕骨向外側(cè)脫位，MRI提示內(nèi)側(cè)髕股韌帶斷裂、損傷或髕骨內(nèi)側(cè)緣，有微小撕脫骨片;對吻征陽性，髕骨處于半脫位或脫位。對照組：半月板損傷病例，無髕骨脫位病史、查體、MRI檢查和關(guān)節(jié)鏡探查中均被排除髕骨脫位，無髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及韌帶松弛。排除標準：無髕骨脫位病史，MRI及關(guān)節(jié)鏡檢查均不支持髕骨脫位。

1.3MRI技術(shù)

磁共振設(shè)備為日本東芝公司Canon Vantage Elan 1.5T MRI掃描儀，圖像在患者膝關(guān)節(jié)0°及屈曲30°下獲取。參數(shù)為：掃描層數(shù)21層間隔0.5mm;層厚2.5mm。

1.4測量方法

制作屈曲角度為30°的木質(zhì)支具，采法盲法對相關(guān)數(shù)據(jù)進行測量和分析（即數(shù)據(jù)測量者對受試者信息不知情，數(shù)據(jù)分析者不知道受試者用盲信息及測量數(shù)據(jù)來自哪名測量者），實驗者由2位經(jīng)驗豐富的骨科主治醫(yī)師在水平位MR圖像上測量了所有二個位置的TT-TG值。兩個觀察者都測量了TT-TG值分別確保獨立測量。選取滑車溝軟骨覆蓋范圍最廣的遠端MRI切片及脛骨結(jié)節(jié)上近端髕腱止點的MR圖像進行TT-TG測量。TT-TG值確定為髕遠端脛骨結(jié)節(jié)中點與滑車溝最深點與股骨后髁切線成直角的參考線之間的距離，通過Kingstar Winning Tview V6.1.0工作站使用電子計算機進行了所有數(shù)據(jù)的測量。工作站采用精度0.01mm標尺進行測量。

1.5統(tǒng)計學處理 應用Graphpad Prism 6統(tǒng)計軟件進行分析，TT-TG值測量數(shù)據(jù)均采用（）表示。同一膝關(guān)節(jié)不同位置間數(shù)據(jù)采用t檢驗，不同膝關(guān)節(jié)相同位置間數(shù)據(jù)采用t檢驗，p<0.05為差異有顯著性意義。重復測量信度系數(shù)使用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)進行分析。

2結(jié)果

2.1組內(nèi)相關(guān)系數(shù)見表1。

2.2TT-TG距離均值比較

測量者1及測量者2的數(shù)據(jù)平均后，得到的最終數(shù)據(jù)如下，在膝關(guān)節(jié)0°、30°時，髕骨脫位組及對照組的TT-TG數(shù)據(jù)對比，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01），并且在同一組中的不同角°下，髕骨脫位組及對照組的TT-TG值對比，均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見表2。

2.3膝關(guān)節(jié)屈曲角度變化時TT-TG距離差值的比較

髕骨脫位組中0°-30°時TT-TG值的差值為6.225±1.821mm，對照組為5.790±1.585mm，差異無統(tǒng)計學意義（t=1.139，P>0.05）。

3討論

髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)是一種常見臨床疾病，經(jīng)調(diào)查每年發(fā)生初次髕骨脫位的幾率約為，在每10萬人中有29～43人發(fā)病，大部分與參加體育活動有關(guān)。冠狀面失穩(wěn)被認為是原發(fā)性和復發(fā)性髕骨不穩(wěn)定的獨立危險因素以前常用的臨床評估方法是Q角的測量，但近年來相關(guān)研究顯示Q角的測量受患者體位，觀測者對解剖標志的識別等影響，導致測量誤差較大。因此，脛骨結(jié)節(jié)滑車溝（TT-TG）距離測量在很大程度上取代了傳統(tǒng)的測量方法。TT-TG可在軸向計算機斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）上測定，以確定脛骨結(jié)節(jié)相對于滑車溝中心的偏側(cè)性程度，在解剖學上被認為是髕骨不穩(wěn)的一個獨立因素，被認為是髕骨不穩(wěn)診斷中測量方法的金標準[2]。

TT-TG（CT）距離≥20mm，一般被認為是具有病理性，有助于評估髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)，在適當?shù)呐R床條件下，需行脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移手術(shù)。然而，對TT-TG值的質(zhì)疑從未中斷，因為作為一個絕對值，沒有包含患者膝關(guān)節(jié)具體尺寸和解剖結(jié)構(gòu)等，也無法區(qū)分到底是偏內(nèi)測旋轉(zhuǎn)滑車（如股骨前傾），還是偏外側(cè)脛骨結(jié)節(jié)導致髕股關(guān)節(jié)失穩(wěn)，致使一些研究者仍在不斷尋找更可靠、適用和可預測的檢查方法。為了克服TT-TG的不足，研究者提出了很多指標，并進行了相關(guān)研究，其中包括TT-TG/TT-TE（脛骨結(jié)節(jié)-滑車溝距離/脛骨結(jié)節(jié)-股骨滑車間垂直距離），研究顯示，TT-TG/TT-TE的95%可信區(qū)間，比值小于0.23，而大于0.23，被認為是病理性的，需行脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移術(shù)。但因文章樣本量小，缺少相應臨床實踐，需大樣本進一步研究。近年來研究較多的還有TT-PCL（脛骨結(jié)節(jié)至后交叉韌帶距離），Seitlinger等報道在MRI上測量的TT-PCL有效避免了TT-TG的部分局限性，研究提示TT-PCL大于24mm是病理性的。然而兒科方面的學者研究表明尚未發(fā)現(xiàn)TT-PCL能夠可靠地鑒別伴有或不伴有髕骨不穩(wěn)定的患者。另一個學者的研究，TT-PCL雖然可以避免部分TT-TG的不足，但仍推薦TT-TG值比TT-PCL更能預測復發(fā)性髕骨不穩(wěn)。還有一些新指標被提出用來評估髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)，但這些指標對髕骨脫位的敏感性和特異性各不相同。人們希望使用新指標能夠取代TT-TG，但目前的大多文獻仍支持TT-TG來預測髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

國內(nèi)外學者各抒己見，目前臨床上常規(guī)測量的TT-TG值是在膝關(guān)節(jié)全伸直位時的數(shù)據(jù)。其研究為TT-TG在文獻報道中的高變異性提供了一個合理解釋。但文章研究對象僅為無髕骨脫位志愿者，對于髕骨脫位患者在不同膝關(guān)節(jié)屈曲角度下TT-TG值變化，目前尚未見報道研究。

本研究顯示在膝關(guān)節(jié)0°時，髕骨脫位組及對照組的TT-TG數(shù)據(jù)對比，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），在膝關(guān)節(jié)30°時，髕骨脫位組及對照組的TT-TG數(shù)據(jù)為12.02±3.08mm和7.17±1.89mm，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），因下肢全伸直位時，下肢肌肉緊張，髕骨脫位患者可能無法長時間維持，因疼痛造成偽影產(chǎn)生，本研究當中有類似情況，導致數(shù)據(jù)無法測量，故在行TT-TG值測量時，需考慮到不同的膝關(guān)節(jié)屈曲角度，尤其是在15°或30°下完成MRI檢查，可減少MRI偽影，提高檢查準確率及清晰度，從而獲得新的TT-TG距離值來評估髕股不穩(wěn)，獲得一個膝關(guān)節(jié)在輕度屈曲下的新指標。并且在同一組中的不同角度下，髕骨脫位組及對照組的TT-TG值均具有統(tǒng)計學意義（P<0.01），膝關(guān)節(jié)角度增大，TT-TG值相應減小，同國外文獻研究結(jié)果相符。文章中還研究了0°至30°時TT-TG值的差值，結(jié)論是兩組差異具無統(tǒng)計學意義（P>0.05），這提示髕股脫位組及正常膝關(guān)節(jié)組在膝關(guān)節(jié)屈伸時的冠狀面活動度無差異。

本研究通過MRI檢查初步獲得了髕骨脫位組及正常人群組TT-TG的相關(guān)數(shù)據(jù)。獲得一個新指標來評估髕骨脫位患者在膝關(guān)節(jié)30°下的TT-TG值（12.02±3.08mm），在全面評估髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)時，需考慮到膝關(guān)節(jié)的屈曲角度，但因樣本量小，年齡組間存在差異，還需進一步大樣本研究及論證。在膝關(guān)節(jié)由屈曲至伸直變動時，TT-TG值也會動態(tài)逐漸增大，而髕骨脫位組及對照組的變動差值無統(tǒng)計學意義。本課題下一步研究方向為增加更多（髕骨脫位組）膝關(guān)節(jié)不同屈曲角度的TT-TG值測量，預期得出動態(tài)TT-TG值距離變化。

參考文獻：

[1]利進琴，曾燕文，譚珊玲.膝關(guān)節(jié)不同屈曲狀態(tài)下MR參數(shù)測量對髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診斷價值[J].影像研究與醫(yī)學應用，2020，4（13）：3.

[2]尹力，尹宗生，王偉.TT-TG間距在指導單側(cè)復發(fā)性髕骨不穩(wěn)診療中的價值[J].臨床骨科雜志， 2015（2）：184-186.

基金：2019年西安市衛(wèi)生科研人才培訓項目 ?J201903068