汪彥言

摘要：目的 探究中間型滋養(yǎng)細(xì)胞病變的臨床病理特征及鑒別診斷。方法 回顧性分析2019年1月～2020年12月期間診斷為中間型滋養(yǎng)細(xì)胞病變患者總計(jì)16例，分析疾病分型及臨床特點(diǎn)、病理特征等情況。結(jié)果 16例中間型滋養(yǎng)細(xì)胞病變患者中前次妊娠中足月產(chǎn)10例（剖宮產(chǎn)8例，順產(chǎn)2例），其中2例葡萄胎妊娠，2例早孕流產(chǎn)（2例手術(shù)流產(chǎn)），1例稽留流產(chǎn)，1例葡萄胎。臨床表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血，免疫表型4種病變均彌漫表達(dá)CK（AEI/AE3），PSTT、EPS中HPL呈彌漫陽(yáng)性，PLAP呈現(xiàn)局灶陽(yáng)性。結(jié)論 中間型滋養(yǎng)細(xì)胞病變有一定特點(diǎn)表現(xiàn)，需依據(jù)其特點(diǎn)予以鑒別診斷，并采取適當(dāng)治療措施。

關(guān)鍵詞：中間型滋養(yǎng)細(xì)胞病變;病理特征;鑒別

【中圖分類(lèi)號(hào)】R4 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）12--01

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。℅TD）包含一系列從良性至惡性分化譜系的非腫瘤及腫瘤性病變。臨床將其歸為以下四種類(lèi)型：其中胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（PSTT）、上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（ETT）、胎盤(pán)部位過(guò)度反應(yīng)（EPS）、胎盤(pán)部位結(jié)節(jié)（PSN）[1]。EPS、PSN作為良性瘤樣病變，PSTT、ETT為惡性腫瘤。由于中間型滋養(yǎng)細(xì)胞異常增生分型在發(fā)病機(jī)制、病理診斷及治療等方面具有一定特點(diǎn)，不同同一而論，需建議注意[2]。為此，本文就對(duì)常見(jiàn)四種類(lèi)型臨床病理特征進(jìn)行闡述，為后續(xù)診斷及治療提供合理參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月～2020年12月期間診斷為中間型滋養(yǎng)細(xì)胞病變患者總計(jì)16例，年齡24～39歲，平均（32.26±4.15）歲，臨床表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血、停經(jīng)、月經(jīng)減少、繼發(fā)不孕、妊娠，其中PSTT9例，ETT3例，EPS2例，PSN2例。所有組織標(biāo)本獲取均來(lái)自于刮宮及剖宮產(chǎn)手術(shù)。

1.2 方法

標(biāo)本均浸泡在10%中性福爾馬林中，石蠟包埋，HE染色。免疫組化染色采取EnVision兩步法，一抗CK（AEI/AE3）、vimentin（V9）、Ki-67（MIB-1）、α-inhibin、PLAP（8A9）、HCG（ZSH17）、p63（4A4）、HPL多克隆抗體（RAB0231），均購(gòu)自于福州邁新公司，其中p63、Ki-67陽(yáng)性為核著色，其余為胞質(zhì)著色。免疫組化結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)：高倍鏡下選取5個(gè)視野（每個(gè)視野觀察細(xì)胞數(shù)≥200個(gè)），依據(jù)陽(yáng)性細(xì)胞占比、著色深淺開(kāi)展判定，采取評(píng)分制評(píng)估。依據(jù)陽(yáng)性細(xì)胞比例：≤10%為1分;10%～50%為2分;>50%為3分，依據(jù)染色強(qiáng)弱：陰性：0分，淡黃色：1分，中度黃色：2分，棕黃色：3分。兩種評(píng)分系統(tǒng)得分相乘得總分，總分≤1為陰性組（-），總分1～4分陽(yáng)性組（+），>4分為強(qiáng)陽(yáng)性（+++）。

2 結(jié)果

2.1一般資料分析

孕產(chǎn)次：16例中間型滋養(yǎng)細(xì)胞病變患者中前次妊娠中足月產(chǎn)10例（剖宮產(chǎn)8例，順產(chǎn)2例），其中2例葡萄胎妊娠，2例早孕流產(chǎn)（2例手術(shù)流產(chǎn)），1例稽留流產(chǎn)，1例葡萄胎。前次妊娠間隔時(shí)間：中間型滋養(yǎng)細(xì)胞病變患者前次妊娠間隔時(shí)間為0～72個(gè)月，平均（18.12±3.26）個(gè)月，1例胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤合并葡萄胎，1例胎盤(pán)部位過(guò)度反應(yīng)合并肌瘤流產(chǎn)，間隔時(shí)間為0月。胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤前次妊娠間隔介于0～48個(gè)月，平均（16.52±2.56）個(gè)月，上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤前次妊娠間隔時(shí)間介于5～72個(gè)月，平均（33.63±4.26）個(gè)月，胎盤(pán)部位結(jié)節(jié)前次間隔時(shí)間均為2年。主訴：不規(guī)則陰道流血11例，2例停經(jīng)史，2例葡萄胎隨訪hCG升高，1例下腹痛，陰道流血時(shí)間長(zhǎng)短不一，最長(zhǎng)1年半，量多少不定，少則淋漓不盡，1例PSTT急診大出血入院，無(wú)爛肉樣組織排出。2例PSTT停經(jīng)史，婦科彩超提示宮腔異常占位入院，2例PSTT葡萄胎病史，隨訪hCG水平升高入院，無(wú)停經(jīng)或異常陰道流血等自覺(jué)癥狀。2例ETT因下腹痛3天入院。

2.2鏡檢

胎盤(pán)部位結(jié)節(jié)：PSTT：腫瘤細(xì)胞豐富，呈現(xiàn)多角形、梭形或卵圓形，分割、穿插平滑肌組織，彌漫性、巢片狀浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，伴有少量多核瘤細(xì)胞，核分裂象（1～5個(gè)/10HPF）;細(xì)胞核圓形或卵圓形，染色質(zhì)呈現(xiàn)粗顆粒狀，部分核仁較為顯著，胞質(zhì)嗜酸性，胞界欠清。ETT：?jiǎn)我恢械却笮A形單核細(xì)胞組成，胞質(zhì)嗜酸或透明，呈現(xiàn)巢、片狀分布，浸潤(rùn)不明顯。瘤巢位于廣泛玻璃樣變、壞死組織中，呈現(xiàn)地圖樣、島嶼狀外觀。EPS：形態(tài)吻合多角形、圓形或梭形單核滋養(yǎng)細(xì)胞稀疏散在、簇狀、條索狀分布在子宮內(nèi)膜、平滑肌組織內(nèi)，伴有合體滋養(yǎng)細(xì)胞，未見(jiàn)核分裂象。PSN：圓形、卵圓形嗜酸性結(jié)節(jié)組成，伴有致密玻璃樣變。中間型滋養(yǎng)細(xì)胞呈現(xiàn)條狀、簇狀及單個(gè)排列，圍繞血管并伴有豐富、透明嗜酸性胞質(zhì)，無(wú)異型性表現(xiàn)。部分中間型滋養(yǎng)細(xì)胞穿插于肥大的平滑肌間，有時(shí)可見(jiàn)結(jié)節(jié)向周?chē)M織突出小的纖細(xì)偽足。

2.3免疫表型

4種病變均彌漫表達(dá)CK（AEI/AE3），局灶表達(dá)α-inhibin及 HCG，均不表達(dá)vimentin。PSTT、EPS中HPL呈彌漫陽(yáng)性，PLAP呈現(xiàn)局灶陽(yáng)性。ETT、PSN中p63呈現(xiàn)彌漫陽(yáng)性，HPL呈現(xiàn)局灶陽(yáng)性。Ki-67在4種病變中陽(yáng)性率不一，在PSTT、ETT、PSN中分別為8%、20%、2%，EPS為陰性。

3 討論

3.1病理特征

PSTT占據(jù)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤0.2%～3%，發(fā)病率約為1/10萬(wàn)，距離前次妊娠間隔3～36個(gè)月，前次妊娠多為足月產(chǎn)或早產(chǎn)，同時(shí)也存在于自然流產(chǎn)或水泡狀胎塊報(bào)道。PSTT鏡下形態(tài)較為單一，瘤細(xì)胞侵潤(rùn)生長(zhǎng)，呈現(xiàn)實(shí)性片狀、巢狀及條索狀結(jié)構(gòu)排列，瘤細(xì)胞多角形、圓形及梭形，胞質(zhì)嗜酸或透明，細(xì)胞核染色深且形態(tài)不規(guī)則[3]。瘤細(xì)胞穿插、浸潤(rùn)性在子宮肌層平滑肌束間生長(zhǎng)，較少破壞結(jié)構(gòu)。免疫表型中CK、CK8及HPL均為陽(yáng)性，Inhibin-a及HCG灶狀陽(yáng)性，PLAP、P63、SMA等均為陰性。ETT多見(jiàn)于育齡期女性，患者多以不規(guī)則陰道流血就診，少數(shù)合并“下腹痛”或“停經(jīng)史”。光鏡下呈現(xiàn)絨毛膜型IT排列團(tuán)塊狀或巢狀，典型細(xì)胞巢中央伴有小血管及周?chē)馨图?xì)胞浸潤(rùn)，病灶內(nèi)及周?chē)橛胁Ａ幼?、壞死及鈣化，形成“地圖樣外觀”。免疫組化EMA、CK、CK8、CK18等陽(yáng)性，滋養(yǎng)細(xì)胞標(biāo)記HCG、HPL、PLAP等陽(yáng)性[4]。EPS作為一類(lèi)良性肺腫瘤性疾病，是由于種植部位IT過(guò)度增生所致，病變不僅僅局限于子宮內(nèi)膜，侵潤(rùn)淺肌層，增生細(xì)胞種植部位為IT為主。光鏡下可見(jiàn)子宮內(nèi)膜、淺肌層內(nèi)成片浸潤(rùn)種植部位IT，呈現(xiàn)團(tuán)塊狀、條索狀分布，細(xì)胞為單核，散在數(shù)個(gè)多核細(xì)胞，核無(wú)異質(zhì)性。免疫組化同種植部位IT，顯示HPL呈現(xiàn)彌漫陽(yáng)性，HCG局灶陽(yáng)性或陰性，Ki67陽(yáng)性率陰性。PSN為良性非腫瘤性疾病，又稱(chēng)之為胎盤(pán)部位斑塊，前次妊娠遺留未退化中間型滋養(yǎng)細(xì)胞構(gòu)成，并長(zhǎng)期存在于母體內(nèi)[5]。光學(xué)下見(jiàn)單個(gè)、多個(gè)圓形小結(jié)節(jié)，邊界清晰，廣泛嗜酸性玻璃樣變形。免疫組化同絨毛膜型IT，可見(jiàn)CK、CK18、α-inhibin、P63彌漫陽(yáng)性，Ki67陽(yáng)性率較低<5%或?yàn)殛幮浴?/p>

3.2鑒別診斷

絨毛膜癌及IT腫瘤臨床表現(xiàn)及病理特征表現(xiàn)相似，易引起誤診。絨毛膜癌作為一種滋養(yǎng)細(xì)胞高度惡性腫瘤，其臨床表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血，患者血液中HCG顯著升高，高達(dá)10KIU/L，肉眼下腫瘤浸潤(rùn)子宮肌層，邊界不清，伴有壞死及出血[6]。鏡檢下，可見(jiàn)典型細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞、合體滋養(yǎng)層細(xì)胞，核分裂象多見(jiàn)，并伴有大量出血及壞死。免疫組化標(biāo)記HCG以彌漫強(qiáng)陽(yáng)性為表現(xiàn)，HPL局灶陽(yáng)性，Ki-67增殖指數(shù)>50%。對(duì)部分患者而言，早期會(huì)轉(zhuǎn)移至肺、腦及肝臟。PSTT、ETT生物學(xué)行為傾向于惰性，血HCG強(qiáng)度升高，腫瘤細(xì)胞為單一形態(tài)IT，其組織中呈現(xiàn)透明玻璃樣變、壞死區(qū)，核分裂象較為少見(jiàn)。免疫組化標(biāo)記瘤細(xì)胞中HPL、p63呈現(xiàn)為陽(yáng)性，HCG呈現(xiàn)局灶陽(yáng)性。PSTT瘤細(xì)胞Ki-67增殖指數(shù)約為8%，ETT中Ki-67增殖指數(shù)約為20%，顯著低于絨癌細(xì)胞。多數(shù)患者經(jīng)手術(shù)及化療治療后療效顯著。

4.小結(jié)

中間型滋養(yǎng)細(xì)胞病變臨床發(fā)病率偏低，且臨床癥狀無(wú)特異性表現(xiàn)，臨床診斷相對(duì)困難，而病理檢查及免疫組化作為確診重要措施。手術(shù)作為常見(jiàn)治療方式，依據(jù)病理檢查確診不同分型，擬定合理治療方案，對(duì)改善患者預(yù)后起著積極臨床意義。

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