吳揭，黃斌△，程喬，陳繼貴

1 松滋市中醫(yī)院肛腸外科 湖北松滋 434200

2 武漢市第八醫(yī)院肛腸外科 湖北武漢 430010

在肛周疾病中，肛周Paget’s病、肛周Bowen病及肛周巨大尖銳濕疣（giant condyloma acumina?tum，GCA）等往往形成環(huán)形皮損，需完整甚至擴大切除病灶，針對病灶切除后留下的范圍較大的皮膚缺損，臨床上大多采取中厚皮片、滑動皮瓣或是旋轉皮瓣植皮[1-3]，但術后皮瓣壞死、皮瓣裂開、肛門狹窄、肛門功能受損等并發(fā)癥屢見不鮮。2015年1月至2020年12月，武漢市第八醫(yī)院及松滋市中醫(yī)院對13例肛周環(huán)形病損患者采用術者自創(chuàng)的分段減張+環(huán)形皮瓣轉移術式，并由同一術者施行手術，術后實行同質化管理，在實現(xiàn)皮瓣存活、預防肛門狹窄及保護肛門功能等方面取得較為滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月至2020年12月武漢市第八醫(yī)院肛腸外科和松滋市中醫(yī)院肛腸外科收治的13例肛周環(huán)形病損患者的臨床資料，其中男性10例、女性3例，年齡57～76歲，肛周Paget’s病2例、肛周Bowen病1例、GCA 10例。術前經(jīng)病理活檢確診，且均有不同程度的肛門狹窄及肛門漏氣漏液。患者在術前簽署治療知情同意書。

1.2 手術方法

術前行腸道準備、備皮、導尿，按術前皮瓣設計作手術切口標記（圖1A）。患者取折刀位，常規(guī)消毒、鋪巾后，以條形紗塊塞入肛內(nèi)作為標記物，以紗塊覆蓋病灶（對于肛周Paget’s病和肛周Bowen病患者，覆蓋范圍需超過肉眼可見病灶邊緣2 cm，對于GCA患者，覆蓋范圍需超過肉眼可見病灶邊緣1 cm），于紗塊周圍行“降落傘”式縫合牽引，于紗塊周圍環(huán)形切開皮膚后向肛內(nèi)方向完整（或擴大）切除病灶，將肛管斷端與周圍組織行間斷縫合后仍以“降落傘”式牽引（圖1B），避免肛管斷端向內(nèi)收縮影響后續(xù)操作。在皮膚缺損外周按手術標記切除一個菱形皮瓣，并在皮膚缺損外周留下一個孤立的、活動度大的、內(nèi)圓外方的環(huán)形皮瓣（圖1C），通過這個環(huán)形皮瓣對內(nèi)連接肛管斷端，對外連接臀部皮膚，分段減張。

圖1 分段減張+環(huán)形皮瓣轉移術

環(huán)形皮瓣內(nèi)側緣操作：于環(huán)形皮瓣內(nèi)側緣上下兩個部分做“V—Y”成形，縮小內(nèi)側緣周徑至與肛管斷端周徑大小一致，與肛管斷端吻合，重建肛門（圖1D）。

環(huán)形皮瓣外側緣操作：充分游離臀部皮膚切緣至可完全無張力連接環(huán)形皮瓣外側緣，于臀部皮膚切緣上下左右四個象限作“V—Y”成形（圖1E），縮小周徑至與環(huán)形皮瓣外側緣周徑一致，行皮瓣縫合（圖1F）。肛內(nèi)放置肛管，包扎、固定，術畢。

1.3 術后處理

術后3 d禁食、控制排糞，嚴格臥床1周，術后3周拆線。

1.4 數(shù)據(jù)描述

計數(shù)資料采用（n）表示。

2 結果

1例GCA患者未遵醫(yī)囑，提前下床活動，術后出現(xiàn)皮瓣部分裂開，未行二期縫合，持續(xù)傷口換藥后傷口愈合（圖2），其余12例患者的創(chuàng)面均一期愈合（圖3）。有2例患者出現(xiàn)肛門輕度線性狹窄，經(jīng)擴肛治療后恢復正常。術后3、6個月對13例患者按Kirwan分級[4]進行肛門功能評價，術后6個月Kirwan Ⅰ級8例，無Kirwan Ⅳ級、Ⅴ級病例（表1）。術后隨訪6個月，未見復發(fā)。

圖2 術后皮瓣裂開后換藥至傷口愈合

圖3 術后創(chuàng)面一期愈合

表1 術后肛門功能情況n

3 討論

肛周Paget’s病、肛周Bowen病及GCA等肛周疾病在切除病灶后往往留下范圍較大的皮膚缺損，面對大范圍的皮損，我們首先需要考慮的問題是如何將轉移皮瓣的張力降到最低，保證充足的血運使皮瓣順利存活，其次是術后肛門狹窄的預防和肛門功能的保護。中厚皮片、滑動皮瓣或旋轉皮瓣植皮是臨床中較為常用的術式，如臀大肌旋轉皮瓣重建術。雖然臀大肌肌皮瓣血供豐富，移植簡便易行，但往往由于術中植皮有張力、覆蓋不充分或留有死腔等因素，術后出現(xiàn)皮瓣壞死、皮瓣裂開、肛門狹窄、肛門功能受損及行走障礙等情況并不少見[5]。分段減張+環(huán)形皮瓣轉移術的總體思路是在皮膚缺損外周切除一個菱形皮瓣，并在缺損外周留下一個孤立的環(huán)形皮瓣，作內(nèi)外兩層“V—Y”成形，對內(nèi)行環(huán)形皮瓣推移連接肛管斷端，對外連接充分游離的臀部皮膚切緣，以達到分段減張的目的。

環(huán)形皮瓣外側緣為菱形，內(nèi)側緣為圓形。內(nèi)側緣上下兩個部分作“V—Y”成形后仍是圓形，且與肛管斷端周徑大小一致。操作時需注意保護環(huán)形皮瓣皮下組織完整直至肌層，以保證充足血運。術中不宜過度牽拉、壓榨，皮瓣內(nèi)側緣切緣應光整，做到與肛管斷端吻合時貼合完整。吻合時皮瓣端針間距需大于肛管斷端針間距，最大程度恢復肛門原有形態(tài)，保證肛門重建后皮膚有舒張的余地，從而更有效預防肛門狹窄。

環(huán)形皮瓣外側緣與臀部皮膚切緣縫合前，需充分游離臀部皮膚切緣，直至可完全無張力連接環(huán)形皮瓣外側緣，游離時應注意留下一定量的脂肪組織，防止臀部皮膚切緣游離后皮下組織過少而影響血運。將臀部皮膚切緣上下左右四個象限做“V—Y”成形縮小周徑后，形成一個與環(huán)形皮瓣周徑大小一致的菱形皮瓣，與環(huán)形皮瓣外側緣行皮瓣縫合。如此，將整個創(chuàng)面張力最大的地方轉移到臀部皮膚上下左右四個“V—Y”成形的部位，其張力相當于一個普通軀干手術切口張力，而通過環(huán)形皮瓣的分段減張，皮瓣與肛管吻合口的張力大大減小，為皮瓣的順利存活提供了有利條件。

肛周Paget’s病、肛周Bowen病及GCA等肛周疾病大部分僅侵犯到真皮層，少見侵犯到更深的層次，但術前仍需行MRI分析其侵犯層次，確定后切除時注意完整保留括約肌，以減少對肛門功能的損傷。正常的控便由肛門括約肌、盆底組織、糞便體積、直腸順應性和神經(jīng)功能共同完成[6]，即使是切除肛管移行區(qū)也不會導致區(qū)分液體和固體的功能受損[7]，辨別能力仍得以保留[8]。本研究所采用的術式令肛門功能受到明顯影響的可能性不大，但控氣控液的精細功能可能會受到一定影響，該術式是用肛緣以外的正常皮膚替換，故部分患者術后肛門內(nèi)可見毛發(fā)生長（圖3），從表1的情況來分析可見精細功能隨著時間推移逐漸被代償，受毛發(fā)影響小。

就目前已完成手術的13例肛周環(huán)形病損患者情況分析，分段減張+環(huán)形皮瓣轉移術在實現(xiàn)皮瓣存活、預防肛門狹窄及保護肛門功能等方面的效果較為理想，但仍需要大樣本病例研究，以對該術式的有效性和安全性做出更為全面的評價。