吳金蘭 愛 琳 余玲玲

安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院(241000)

前置胎盤是指孕婦在孕28周后，胎盤組織仍位于子宮下段異常位置，胎盤組織下緣觸及或覆被宮頸內(nèi)口[1-2]。發(fā)病機制尚不明確，可能與產(chǎn)婦高齡、多產(chǎn)次、先天子宮畸形、前置胎盤病史及子宮瘢痕等危險因素相關(guān)[3-4]。前置胎盤的發(fā)生在國內(nèi)為0.24%～1.57%，國外為0.52%[5-6]。前置胎盤伴有胎盤植入的產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率增加，其中中央型前置胎盤的危險性更高，常出現(xiàn)術(shù)中大出血需緊急行子宮切除以保全患者生命[7-8]。有研究表明，前置胎盤產(chǎn)婦有較高的早產(chǎn)風險，且早產(chǎn)兒的Apgar評分較低，同時新生兒重癥監(jiān)護(NICU)率、新生兒死亡率均高于正常產(chǎn)婦[9-10]。因此，針對中央型前置胎盤合并胎盤植入的產(chǎn)婦應(yīng)嚴格規(guī)范治療，以保障產(chǎn)婦生命安全。本研究通過回顧性分析比較改良B-lynch縫合術(shù)聯(lián)合米非司酮對中央型前置胎盤合并胎盤植入的療效。

1 資料方法

1.1 一般資料

回顧性收集2015年6月-2020年12月本院婦產(chǎn)科收治的中央型前置胎盤合并胎盤植入的患者臨床資料。納入標準：①臨床病歷資料完整；②孕周≥28周，年齡18～45歲；③前置胎盤參考相關(guān)診斷標準[11]，經(jīng)彩超或MRI檢查后考慮為中央型前置胎盤，且經(jīng)術(shù)中探查后證實為中央型前置胎盤；④胎盤植入?yún)⒖枷嚓P(guān)診斷標準[12]；⑤胎兒存活且發(fā)育正常。所有患者及家屬均簽署知情同意書。排除標準：①孕周<28周；②非單胎妊娠；③臨床病歷資料不完整；④患有其他影響凝血功能疾??；⑤合并嚴重的心、肝、腎等重要臟器疾病；⑥因胎盤早剝或其他宮頸及引導疾病而引起出血癥狀。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批。按照所采用的治療方案分為常規(guī)治療組和聯(lián)合治療組。

1.2 治療方法

兩組患者均采取腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉的方式，進行子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)。①常規(guī)治療組，在將胎兒和胎盤于子宮中取出后，將20IU縮宮素加入至5% GS 500ml內(nèi)，子宮宮體注射給藥。使用常規(guī)“8”字縫合法縫合出血位置，同時按摩子宮加強子宮收縮。術(shù)后常規(guī)預防感染措施。②聯(lián)合治療組，在將胎兒和胎盤于子宮取出后，藥物劑量用法同常規(guī)治療組。采用改良B-lynch縫合法縫合。先將胎盤組織剝離后用“8”字形縫合法從出血點縫合，隨后將子宮從腹部切口處取出，雙手壓迫子宮止血?？p合步驟如圖1所示，縫合操作由右側(cè)開始，選用1號可吸收線，下推膀胱，第一進針位置取子宮切口下2cm、子宮右側(cè)邊緣2cm處，由外向內(nèi)進針，穿過宮腔后，在切口對側(cè)2cm處穿出，經(jīng)左側(cè)子宮底后轉(zhuǎn)至后壁處切口對側(cè)水平位置進針，穿過宮腔后自后壁與第一進針點同一水平處出針，沿子宮后壁漿膜到達子宮底部，以“8”字路徑行至切口左側(cè)上方2cm處進針，從切口下方2cm處穿出。對子宮下段切口縫合，縫合線打結(jié)后，纏繞兩側(cè)子宮動脈穿過子宮闊韌帶無血管區(qū)域，在子宮后側(cè)打結(jié)[13]。在縫合過程中，始終對子宮體施加壓力，觀察是否發(fā)生活動性出血情況。止血后，觀察患者出血狀況、尿量及生命體征，同時觀察子宮色澤，20～30min無異常，常規(guī)縫合子宮切口。術(shù)后常規(guī)預防感染。

圖1 改良B-lynch縫合術(shù)縫合步驟示意圖

1.3 觀察指標

1.3.1一般資料兩組年齡、孕周、孕次、胎盤面積、胎盤植入類型等一般資料。

1.3.2臨床有效率在術(shù)后1h，比較兩組臨床治療效果。療效判定標準[15]：顯效，治療后，患者相關(guān)癥狀和臨床體征全部消失，產(chǎn)后出血癥狀得到控制；有效，治療后，患者臨床體征和相關(guān)癥狀有所好轉(zhuǎn)，產(chǎn)后出血量減少；無效，治療后，患者臨床癥狀和相關(guān)體征無明顯好轉(zhuǎn)。總有效=有效+顯效。

1.3.3出血量及血紅蛋白水平兩組術(shù)中及產(chǎn)后出血量、血紅蛋白水平。

1.3.4凝血因子水平手術(shù)前及術(shù)后第2天晨取患者空腹靜脈血，應(yīng)用全自動血液分析儀(希森美康，XP-100)分析血小板、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)以及纖維蛋白原(FIB)水平。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

常規(guī)治療組26例，聯(lián)合治療組34例。兩組一般臨床資料無差異(P>0.05)。見表1。

2.2 臨床療效

治療后，常規(guī)治療組顯效17例，有效5例，無效4例；聯(lián)合治療組顯效27例，有效5例，無效2例，聯(lián)合治療組臨床有效率(94.1%)高于常規(guī)治療組(84.6%)(P<0.05)。

2.3 術(shù)中、產(chǎn)后出血量及血紅蛋白(Hb)水平

治療后，聯(lián)合治療組術(shù)中、產(chǎn)后2h和24h出血量，以及產(chǎn)后24h Hb水平均優(yōu)于常規(guī)治療組(P<0.05)。見表2。

2.4 治療前后凝血因子水平

治療后，兩組聯(lián)合治療組凝血因子指標血小板、APTT、PT低于常規(guī)治療組，F(xiàn)IB高于常規(guī)治療組(P<0.05)。見表3。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組術(shù)中及產(chǎn)后出血量、Hb水平比較

表3 兩組治療前后凝血因子水平比較

3 討論

產(chǎn)后出血是引起產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，占誘發(fā)孕產(chǎn)婦死亡原因首位[14]。主要發(fā)病機制為子宮收縮無力[15]。隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，促進子宮收縮藥物和B-lynch縫合方法的應(yīng)用，大幅度減少了由單純性子宮收縮無力所致的子宮切除[16]。產(chǎn)后出血也可由胎盤位置異常引發(fā)，而胎盤前置也是引起胎盤植入的高危因素之一。研究表明，胎盤植入的高危因素包括剖宮手術(shù)史、孕婦高齡、多次流產(chǎn)史及輔助妊娠史等[17]。研究表明，隨著孕周增加，發(fā)生產(chǎn)前出血的概率也會越高[18-20]。胎盤前置合并胎盤植入會使產(chǎn)婦發(fā)生大出血概率極大提高。研究表明，胎盤前置伴胎盤植入所導致的產(chǎn)婦產(chǎn)后出血多出血急而量大、難以控制，易引起產(chǎn)婦休克甚至導致死亡[21]。

改良B-lyuch縫合術(shù)采用背帶式縫合法將子宮束縛，通過擠壓子宮壁間血管發(fā)揮止血功效，可有效地保留患者生育能力。在原有B-lyuch縫合術(shù)基礎(chǔ)上降低進針點，同時增大子宮前壁相鄰進針點間距離，加大了子宮的前屈程度，使擠壓止血效果更加明顯[22]。

米非司酮可與內(nèi)源性孕酮在子宮內(nèi)膜受體上競爭結(jié)合，抑制滋養(yǎng)細胞增殖能力進而凋亡[23]。同時可通過降低子宮內(nèi)胎盤血流量，促進子宮收縮使胎盤及時被排出。

在本研究結(jié)果表明，米非司酮聯(lián)合改良B-Lynch縫合術(shù)可明顯提高臨床療效，患者在術(shù)中、術(shù)后2h和24h的出血量均低于常規(guī)治療組，而產(chǎn)后24h血紅蛋白含量高于常規(guī)治療組。凝血因子水平方面，聯(lián)合治療組患者優(yōu)于常規(guī)治療組。提示米非司酮聯(lián)合改良B-Lynch縫合術(shù)可有效減少中央型前置胎盤合并胎盤植入行剖宮產(chǎn)患者的出血量，促進凝血功能恢復。