林 霞 謝 梅

四川省涼山州婦幼保健計劃生育服務中心(西昌，615000)

妊娠期糖尿病(GDM)[1]可導致妊娠期子癇前期、新生兒窒息、巨大兒、胎死宮內以及新生兒受損等母嬰不良結局，血糖輕度上升也會增加巨大兒出現(xiàn)幾率[2]。臨床主張在預產期引產[3]。有研究認為在預產期擇期引產可有效降低GDM母嬰不良結局發(fā)生風險[4]；2014年有學者提出針對血糖控制滿意且無并發(fā)癥的GDM患者可以在預產期前進行引產處理[5]。目前針對血糖控制良好GDM患者40周引產研究較少，本研究對此進行觀察。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性收集2018年3月-2020年4月本院收治的血糖控制良好的GDM患者186例臨床資料。依據(jù)分娩情況分為40周引產組(n=96)與自然臨產組(n=90)。納入標準：①單胎妊娠；②妊娠22～28周時采用口服糖耐量試驗確診；③血糖水平空腹時與餐后2h水平分別為3.3～5.3mmol/L和4.4～6.7mmol/L，體質量增長情況理想、胎兒生長符合孕周規(guī)律、尿酮體顯示為陰性表示血糖水平控制良好[6]。排除標準：①血糖控制不佳者；②存在內分泌代謝疾病、身體重要臟器功能異常、高血脂、腫瘤疾病、高血壓疾病者；③胎兒存在先天性畸形或者在妊娠期即已存在宮內感染者；④妊娠前即已有糖尿病史。本研究經本院倫理委員會審批。孕婦及家屬均簽署知情同意書。

1.2 引產方法

40周引產組在妊娠期40周引產。宮頸評分低于6分且胎膜未破患者COOK 宮頸擴張雙球囊導管促宮頸成熟，具體方法：常規(guī)消毒處理后，將兩個球囊入宮頸管，用40ml生理鹽水充盈子宮球囊，將球囊往后拉至子宮球囊緊貼宮頸內口，再用20ml生理鹽水充盈陰道球囊，球囊置于宮頸兩側后，分別于兩個球囊各注入生理鹽水80ml。球囊在宮縮規(guī)律且宮口開大時可自然脫落并進入產程，若12h后尚未臨產則取出球囊并再次進行宮頸成熟度評估及人工破膜、縮宮素等相應處理措施，期間注意觀察宮縮情況并進行胎心監(jiān)護。自然臨產組積極關注患者生命體征以及血糖水平，適當應用鎮(zhèn)靜劑與胰島素，放寬患者剖宮產指征，嚴密監(jiān)測胎兒胎心，結合宮高、腹圍和超聲指標評估胎兒體重，做好患者娩出巨大兒接生準備，分娩后需要積極預防患者與新生兒低血糖。

1.3 觀察指標

比較兩組分娩情況、產后情況、并發(fā)癥發(fā)生率和新生兒結局。分娩情況：包括分娩方式和產程情況，分娩方式包括剖宮產、產鉗助產以及自然分娩，產程則包含第一產程、第二產程以及總產程。產后情況：產后出血量、臥床時間、住院時間和分娩費用。并發(fā)癥發(fā)生率：包括產后出血、軟產道裂傷、絨毛膜羊膜炎、宮內感染和產褥感染等。新生兒結局：體重、新生兒窒息、病理性黃疸、新生兒低血糖、呼吸窘迫綜合征和新生兒低體質量。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般情況比較

兩組一般資料比較無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組分娩情況比較

40周引產組剖宮產率、第二產程時間高于自然臨產組(P<0.05)，自然分娩率、產鉗助產率、第一產程時間、總產程時間兩組無差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組分娩情況比較

2.3 兩組產后情況比較

40周引產組產后出血量、住院時間以及分娩費用多于自然臨產組(P<0.05)，產后臥床時間兩組比較無差異(P>0.05)。見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

40周引產組產后出血發(fā)生率高于自然臨產組(P<0.05)，軟產道裂傷、絨毛膜羊膜炎、宮內感染、產褥感染等兩組無差異(P>0.05)。見表4。

2.5 兩組新生兒結局比較

兩組新生兒體重、新生兒窒息、病理性黃疸、新生兒低血糖、呼吸窘迫綜合征、新生兒低體質量等結局比較無差異(P>0.05)。見表5。

表3 兩組產后情況比較

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

表5 兩組新生兒結局比較

3 討論

GDM是孕期常見并發(fā)癥，近年由于孕婦妊娠年齡以及肥胖等原因發(fā)病率逐年升高，嚴重影響母嬰健康[7]。GDM主要表現(xiàn)為飲食及尿量增多，患者長期處于高血糖狀態(tài)，外陰出現(xiàn)霉菌性陰道炎幾率增加[8]?；颊咻p微血糖波動會使胎兒生長過快而出現(xiàn)巨大兒，導致在分娩時出現(xiàn)難產或陰道損傷，同時還會增加新生兒低血糖、窒息以及黃疸等并發(fā)癥的發(fā)生風險[9]。因此GDM患者積極控制血糖以及選擇合適分娩方式對于改善母嬰預后意義重大。

目前對于血糖控制良好的GDM患者如何選擇臨產方式意見不一，部分學者認為引產時間過晚可能會導致糖尿病酮癥、巨大兒、胎兒窘迫甚至出現(xiàn)胎死宮內等，因此推薦在38～39周引產分娩[10]。但有學者則認為干預時間過早患者宮頸成熟度不佳不能達到引產條件，導致患者焦躁情緒強烈，所以建議妊娠期40周終止妊娠[11]。Zhang等[12]研究認為血糖控制良好的GDM患者在預產期引產處理，部分宮頸不成熟者需長時間促宮頸成熟處理，不僅增加住院時間，還會使患者出現(xiàn)煩躁焦慮情緒，甚至會出現(xiàn)醫(yī)患矛盾。本研究中40周引產組剖宮產率、第二產程時間高于自然臨產組，兩組自然分娩率、產鉗助產率、第一產程時間、總產程時間比較無差異，患者在引產期間存在長時間促進宮頸成熟過程，此過程導致患者焦慮情緒增加，陰道分娩信心下降，在一定程度上增加了剖宮產率[13]。伍紹文等[14]研究同樣發(fā)現(xiàn)40周引產會延長產婦第二產程，該研究認為引產過程中子宮破裂風險相對較高，進行引產孕婦在第二產程接受干預較少，因此其第二產程時間延長。黃兆明等[15]研究顯示胎盤絨毛隨著妊娠時間延長而逐漸出現(xiàn)進展性壞死、老化以及梗塞，最終誘發(fā)胎兒窘迫以及胎盤功能不良等相關并發(fā)癥。李玉琴等[16]研究中顯示A1級GDM足月患者在41周引產組巨大兒以及出血發(fā)生率比例顯著高于40周引產組以及自然分娩組。本研究中兩組在軟產道裂傷、絨毛膜羊膜炎、宮內感染、產褥感染等并發(fā)癥以及體重、新生兒窒息、病理性黃疸、新生兒低血糖、呼吸窘迫綜合征、新生兒低體質量等新生兒結局比較無差異，顯示妊娠期40周引產與自然臨產對母嬰結局無顯著影響，可能由于患者妊娠期間嚴格控制患者飲食，定時監(jiān)測血糖水平，血糖水平情況控制良好，不會增加母嬰不良結局[17]。本研究中40周引產組產后出血量、住院時間以及分娩費用多于自然臨產組。引產作為產科干預方式，本身會給患者帶來一定不良反應，加之引產期間長時間應用縮宮素，導致患者對縮宮素敏感性降低，產后出血風險上升，導致產后出血量及產后出血并發(fā)癥發(fā)生率上升，在一定程度上增加了患者住院時間以及分娩費用。

綜上，血糖控制良好GDM患者在妊娠期40周引產以及自然臨產兩種臨產方式母嬰結局差異不大，妊娠期40周引產會增加患者剖宮產率以及產后出血率，增加患者住院時間與住院費用。