張億林 李香蘭

蘇州明基醫(yī)院(215000)

妊娠期糖尿病(GDM)可增加不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。早期確診并積極控制血糖是改善母嬰結(jié)局關(guān)鍵。但大部分GDM孕婦患病早期無(wú)特異性癥狀，甚至部分空腹血糖(FPG)處于正常范圍，僅參照PFG診斷GDM漏診率較高[2]。而口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)過(guò)程繁瑣[3]。且輕型糖尿病及隱性糖尿病者孕24～28周行OGTT篩查可能導(dǎo)致診斷滯后，此時(shí)高血糖已對(duì)胎兒產(chǎn)生負(fù)面影響，治療時(shí)機(jī)延誤[4]。糖化血紅蛋白(HbA1c)可反映糖尿病患者近1～2個(gè)月血糖控制情況[5]。血紅蛋白(Hb)被用于評(píng)估產(chǎn)婦生理及貧血狀況[6]。Hb異常改變與早產(chǎn)、感染及產(chǎn)后出血等不良結(jié)局有關(guān)[7]；妊娠早期高水平Hb可預(yù)測(cè)GDM發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[8]。鐵蛋白(SF)反映鐵儲(chǔ)存水平。機(jī)體鐵過(guò)載可損傷組織器官[9]。妊娠期間孕婦體內(nèi)微量元素代謝異常，尤其鐵元素蓄積與血糖異常、胰島素分泌功能改變有關(guān)[10]。有學(xué)者[11]認(rèn)為鐵作為強(qiáng)促氧化劑可能影響機(jī)體糖代謝，危害母嬰健康。但對(duì)HbA1c、Hb、SF預(yù)測(cè)GDM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值尚未完全明確。本研究通過(guò)對(duì)孕早、中期孕婦血HbA1c、Hb、SF進(jìn)行檢測(cè)并比較GDM發(fā)生差異，探究與血糖關(guān)系，為GDM防治提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性收集2017年6月-2019年6月本院孕早中期(孕12～16周)產(chǎn)前檢查單胎妊娠孕婦300例臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：在本院規(guī)律產(chǎn)前檢查且正常分娩，從早孕期隨訪至分娩結(jié)束；單胎妊娠；妊娠24～28周完成75 g OGTT試驗(yàn)，GDM孕婦滿足FPG≥5.0 mmol/L、服糖后1 h血糖≥10.0 mmol/L、服糖后2h血糖≥8.5 mmol/L中任一要求[12]；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期高血壓疾病、妊娠劇吐；雙胎或多胎妊娠；急性感染；藥物性糖尿病；肝源性糖尿??；孕前有糖尿病病史；心肝腎肺功能不全；全身惡性腫瘤；合并血液系統(tǒng)疾?。淮x或營(yíng)養(yǎng)障礙；吸煙；合并血液系統(tǒng)疾??；臨床資料不全。按是否發(fā)生GDM分為GDM組(n=58)與非GDM組(n=242)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批，患者均簽署知情同意書。

1.2 臨床資料采集

采集所有孕婦一般資料，包括人口學(xué)資料、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、孕產(chǎn)史、OGTT，孕早中期Hb、HbA1c、SF檢測(cè)結(jié)果，妊娠結(jié)局等。

1.3 Hb、HbA1c、SF檢測(cè)

妊娠12～16周時(shí)采集空腹外周靜脈血，采用電阻抗法測(cè)定Hb水平，離子交換高液相色譜法測(cè)定HbA1c水平，雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法測(cè)定SF水平，試劑盒購(gòu)自美國(guó)Bio-Rad公司。

1.4 OGTT試驗(yàn)

禁食8 h以上。葡萄糖氧化酶法測(cè)定FPG、1 h血糖、2 h血糖水平，應(yīng)用日本Hitachi公司7600型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

GDM組與非GDM組孕婦年齡、BMI、篩查孕周、孕次、產(chǎn)次等比較無(wú)差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組孕婦一般資料比較

2.2 OGTT試驗(yàn)結(jié)果

GDM組FPG、1h血糖、2h血糖及HbA1c均高于非GDM組(P<0.05)。見表2。

2.3 妊娠結(jié)局

早產(chǎn)、胎膜早破、羊水過(guò)多、巨大兒等不良妊娠結(jié)局發(fā)生率GDM組高于非GDM組(P<0.05)。見表3。

2.4 孕早中期Hb、HbA1c、SF水平

GDM組孕早中期Hb、HbA1c、SF水平均高于非GDM組(P<0.05)。見表4。

表2 兩組孕婦OGTT試驗(yàn)結(jié)果比較

表3 兩組妊娠結(jié)局比較)例(%)]

表4 兩組孕早中期Hb、HbA1c、SF水平比較

2.5 孕早中期Hb、HbA1c、SF預(yù)測(cè)GDM發(fā)生的ROC曲線分析

孕早中期SF預(yù)測(cè)GDM發(fā)生效能最高，其次為HbA1c，Hb預(yù)測(cè)效能最低。見表5。

表5 孕早中期Hb、HbA1c、SF預(yù)測(cè)GDM發(fā)生的ROC曲線分析

2.6 GDM孕婦孕早中期Hb、HbA1c、SF與FPG相關(guān)性

GDM孕婦孕早中期Hb、HbA1c、SF水平均與FPG水平呈正相關(guān)(r=0.223、0.431、0.521，P均<0.05)。

3 討論

目前多認(rèn)為GDM發(fā)病與胰島素抵抗有關(guān)，胰島素不足或缺乏對(duì)體內(nèi)微量元素平衡造成影響，加之孕期各類營(yíng)養(yǎng)元素需求增多，尤其鐵元素增高，孕婦普遍存在鐵缺乏現(xiàn)象[13]。SF可反映機(jī)體鐵負(fù)荷情況[14]。以往對(duì)孕期缺鐵的報(bào)道多圍繞對(duì)母嬰不良結(jié)局影響展開，證實(shí)孕婦鐵缺乏可導(dǎo)致不良結(jié)局[15-16]，但高濃度SF對(duì)孕婦的影響尚缺乏關(guān)注。最新報(bào)道認(rèn)為，妊娠期高濃度SF者發(fā)生糖耐量異常風(fēng)險(xiǎn)增大[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，孕早中期GDM孕婦血清SF水平高于非GDM孕婦， SF預(yù)測(cè)GDM發(fā)生綜合效能較高，提示SF異常增高可能與GDM發(fā)生有關(guān)。機(jī)制可能為：妊娠期間機(jī)體鐵存儲(chǔ)過(guò)多，導(dǎo)致SF濃度上升，過(guò)量鐵元素沉積于胰島細(xì)胞內(nèi)催化生物氧化反應(yīng)，大量氧自由基釋放，引起過(guò)氧化應(yīng)激反應(yīng)，誘導(dǎo)胰島β細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致胰島素分泌減少，造成胰島素抵抗，引起血糖調(diào)節(jié)異常增加GDM風(fēng)險(xiǎn)。此外，妊娠期間機(jī)體自身處于低炎癥水平狀態(tài)，血清SF水平上升可能增加炎癥反應(yīng)水平，炎癥環(huán)境下SF應(yīng)激性上升，進(jìn)一步影響胰島素合成及分泌，造成胰島素抵抗，誘導(dǎo)GDM發(fā)病[18]。本研究還發(fā)現(xiàn)，SF>132.96 μg/L時(shí)預(yù)測(cè)GDM敏感度、特異性較好，提示孕早中期SF對(duì)預(yù)測(cè)GDM診斷價(jià)值較高。建議對(duì)懷疑高危GDM產(chǎn)婦行唐氏綜合征篩查時(shí)在孕早中期階段開展SF篩查，以盡早篩出GDM高危人群；對(duì)SF異常增高孕婦適當(dāng)提前行OGTT試驗(yàn)時(shí)間，盡早確診GDM，并給予積極防控處理。

Hb為承擔(dān)紅細(xì)胞內(nèi)運(yùn)輸氧功能的特殊蛋白質(zhì)，孕期篩查時(shí)多用于評(píng)估孕婦生理及貧血情況[19]。以往認(rèn)為低水平Hb與妊娠期貧血有關(guān)，是引起早產(chǎn)、產(chǎn)后出血等不良結(jié)局的重要原因[20]。近年來(lái)Hb與GDM的關(guān)系日益引起關(guān)注。越來(lái)越多證據(jù)顯示，高水平Hb與機(jī)體鐵過(guò)載有關(guān)，可能增加氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致GDM發(fā)病[21-22]。本研究發(fā)現(xiàn)，GDM孕婦孕早中期血Hb水平較非GDM孕婦高，且Hb>118.63 g/L時(shí)預(yù)測(cè)GDM的敏感度、特異性較高，預(yù)測(cè)GDM價(jià)值尚可，與王揚(yáng)等[23]結(jié)論相似。機(jī)制可能為：高Hb水平通常提示機(jī)體鐵過(guò)載，鐵離子具有強(qiáng)氧化特點(diǎn)，其過(guò)載可能引起氧自由基釋放增多，影響骨骼肌及肝臟內(nèi)胰島素信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，引起胰島β細(xì)胞氧化應(yīng)激反應(yīng)，損害胰島β細(xì)胞功能，降低胰島素敏感性，導(dǎo)致GDM發(fā)病。推測(cè)高Hb可能通過(guò)影響血液鐵存儲(chǔ)造成GDM發(fā)生。

HbA1c濃度與紅細(xì)胞壽命及該時(shí)期內(nèi)血糖波動(dòng)情況緊密相關(guān)，可反映較早6～8周內(nèi)平均血糖水平，已被納入糖尿病診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”[24]。妊娠早期機(jī)體紅細(xì)胞周轉(zhuǎn)速度加快，紅細(xì)胞壽命縮短，F(xiàn)PG下降，葡萄糖糖化時(shí)間縮短，胎兒從母體獲取葡萄糖增多，母體腎血流量、腎小球?yàn)V過(guò)率增加，但腎小管重吸收率無(wú)明顯改變，受母體雌孕激素影響，可能造成孕早期HbA1c、FPG出現(xiàn)生理性降低[25]。但孕早中期，GDM孕婦母體抗胰島素物質(zhì)蓄積，血糖水平上調(diào)，引起HbA1c增高[26]。本研究發(fā)現(xiàn)，GDM孕婦孕早中期HbA1c水平高于非GDM孕婦，與胡智穎等[27]研究結(jié)果一致，提示HbA1c與GDM發(fā)病有關(guān)； HbA1c臨界值為5.16%，此時(shí)預(yù)測(cè)GDM敏感度、特異性尚可， HbA1c對(duì)早期GDM診斷有一定價(jià)值，整體效能與Hb接近，但綜合效能低于SF。考慮可能與HbA1c合成速度緩慢，短時(shí)間內(nèi)血糖上升對(duì)HbA1c無(wú)較大影響有關(guān)，導(dǎo)致孕早中期HbA1c變化不及SF明顯。本研究還發(fā)現(xiàn)，GDM孕婦孕早中期Hb、HbA1c、SF均與FPG呈正相關(guān)，但SF相關(guān)度最高，提示SF對(duì)GDM孕期血糖變化更為敏感，支撐高云鶴等[28]結(jié)論。本研究GDM孕婦早產(chǎn)、胎膜早破、羊水過(guò)多、巨大兒等不良妊娠結(jié)局發(fā)生率高于非GDM孕婦。與Li等[29]研究結(jié)果相似，提示GDM孕婦有更高的不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，GDM孕婦孕早中期Hb、HbA1c、SF水平高于非GDM孕婦，易出現(xiàn)妊娠不良結(jié)局；SF預(yù)測(cè)GDM綜合效能較高。提示臨床，對(duì)高GDM風(fēng)險(xiǎn)孕婦須盡早監(jiān)測(cè)血Hb、HbA1c及SF水平，提早行OGTT篩查，盡早針對(duì)性干預(yù)以預(yù)防GDM，改善妊娠不良結(jié)局。