宗雙樂,蘇立新,王建生,梁衛(wèi)東

唐山市第二醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,河北 唐山 063015

肱骨遠端冠狀面的剪切骨折主要累及肱骨小頭及滑車，是一類特殊的肘關節(jié)損傷[1]，致傷機制是當上肢處于外展伸直位時摔傷，橈骨頭的垂直剪切暴力作用于肱骨小頭，導致肱骨小頭的冠狀面剪切骨折，伴或不伴有肱骨滑車的骨折[2]。隨著對此類骨折認識的深入，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷越嚴重，此類骨折越容易累及肱骨遠端外髁，并導致外髁后外側(cè)壁的粉碎。單獨的肱骨小頭骨折并不常見，80%的病例累及部分滑車，伴隨外側(cè)副韌帶損傷患者達60%[3]。對伴有后外側(cè)壁粉碎的肱骨小頭骨折固定難度大，通常的外側(cè)鋼板或無頭加壓螺釘固定方式無法達到堅強內(nèi)固定的要求。對于此類復雜骨折手術治療方法仍存在較大爭議。筆者醫(yī)院創(chuàng)傷骨科應用微型鋼板重建后外側(cè)壁的支撐，并在肱骨小頭前側(cè)附加微型鋼板對其進行抗滑鋼板固定，形成了堅強的“三明治樣”夾心內(nèi)固定方式。本研究回顧性分析2016年1月—2020年2月應用該內(nèi)固定方法治療 Dubberley 3B型后外側(cè)粉碎的肱骨小頭-滑車骨折22例，獲得了滿意的臨床療效。

臨床資料

1一般資料納入標準：年齡>18歲；經(jīng)肘關節(jié)X線片結(jié)合肘關節(jié)CT重建檢查診斷為Dubberley 3B型后外側(cè)粉碎的肱骨小頭-滑車骨折。排除標準：伴隨神經(jīng)血管損傷；開放性損傷；隨訪時間不足12個月。

本組男性14例，女性8例；年齡36～70歲，平均54．5歲；致傷原因：道路交通傷13例，滑倒或摔傷8例，高處墜落傷1例。本研究經(jīng)唐山市第二醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(TSEY-LL-2021003)。患者及家屬均簽署知情同意書。

2手術方法患者均采用肘關節(jié)外側(cè)擴大入路微型鋼板結(jié)合無頭加壓螺釘、克氏針治療。手術行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者取仰臥位，取患肢外側(cè)擴大弧形切口，并沿肘關節(jié)外側(cè)髁向近端予以顯露，位于肱橈肌和肱三頭肌之間肌間隙，不要過度向近端分離，注意保護橈神經(jīng)，然后自肱骨外側(cè)髁向遠端分離顯露，應用Kocher入路尺側(cè)腕伸肌與肘肌間隙，將前臂盡量旋前以保護橈神經(jīng)深支。由于Dubberley 3B型后外側(cè)粉碎的肱骨小頭-滑車骨折需要顯露較大的肘關節(jié)范圍，需要對橈側(cè)腕短伸肌/伸肌總腱止點及外側(cè)副韌帶復合體進行顯露并自外側(cè)髁止點處進行剝離(大部分患者伸肌總腱止點受傷時已經(jīng)剝脫損傷)，可以更好地顯露肱骨小頭-滑車骨折塊，內(nèi)固定完成后需對外側(cè)副韌帶復合體進行重建修補。術野顯露清楚后逐步對骨折進行復位固定，應采取先內(nèi)側(cè)后外側(cè)、先主要骨折塊后次要骨折塊的順序進行復位固定。將直徑2.1mm的微型鋼板(常州奧斯邁醫(yī)療器械有限公司)放置于后外側(cè)進行支撐重建外側(cè)髁，在此基礎上可以應用無頭加壓空心螺釘、克氏針對肱骨小頭-滑車骨折塊進行固定。應用直徑為1.5mm微型鋼板放置于肱骨小頭前側(cè)對其進行抗滑鋼板固定，形成堅強的“三明治樣”夾心內(nèi)固定。在放置肱骨小頭前側(cè)微型鋼板時，注意鋼板應置于肱骨小頭骨折塊最近端，只需微型鋼板遠端能夠打入2枚微型螺釘固定肱骨小頭骨折塊，此鋼板具有重要的抗滑鋼板作用，可以有效地抵消肱骨小頭冠狀面骨折塊的剪切力。術中攝X線片確認復位固定良好，沖洗傷口，最后縫合斷裂的伸肌總腱止點及外側(cè)副韌帶復合體，逐層閉合切口。

3術后處理及康復訓練術后預防性使用抗生素，給予消腫治療。術后第1天開始口服吲哚美辛75mg，1次/d，預防肘關節(jié)異位骨化。術后給予肘關節(jié)支具托固定保護，術后第3天囑患者進行早晚去除支具托功能練習。傷肢功能練習主要為肘關節(jié)主動屈伸功能鍛煉及前臂旋前旋后功能練習，并進行腕關節(jié)及手部功能練習，術后3～4周即可去除肘關節(jié)支具托，防止出現(xiàn)關節(jié)僵硬等并發(fā)癥。術后1、3、6個月、1年定期進行復查隨訪，并拍攝傷肢的正側(cè)位X線片。

4臨床評估采用Mayo肘關節(jié)功能指數(shù)(Mayo Elbow Performance Index,MEPI) 評分[4]進行功能療效評定，優(yōu)≥90分，良75～89分，可60～74分，差<60分。

5結(jié)果本組22例患者術后均獲得門診隨訪，定期隨訪時間為術后1、3、6個月、1年，隨訪時間12～24個月(平均15．5個月)，經(jīng)肘關節(jié)外側(cè)擴大入路雙微型鋼板結(jié)合無頭加壓螺釘、克氏針治療 Dubberley 3B型后外側(cè)粉碎的肱骨小頭-滑車骨折患者均獲得骨性愈合，骨折愈合時間為2.7～4.0個月(平均3.1個月)。術后12個月隨訪，有1例異位骨化并發(fā)癥。隨訪期間無骨折不愈合、內(nèi)固定斷裂失效、肱骨小頭缺血壞死、尺神經(jīng)炎、感染等并發(fā)癥。患肢肘關節(jié)屈曲活動范圍良好，平均 122.5°(109°～133°)，屈曲攣縮平均10°(5°～25°)，無明顯屈伸活動受限。前臂旋前平均 82°(68°～88°)，前臂旋后平均 80°(72°～85°)。MEPI評分70～96分，平均91分，優(yōu)12例，良8例，可2例，優(yōu)良率為90.9%。典型病例見圖1。

圖1 患者男性，50歲，因不慎摔傷約3.5h入院，初步診斷左側(cè)肱骨小頭粉碎骨折。a.傷后左肘關節(jié)正側(cè)位X線片；b.術前CT重建檢查示左側(cè)肱骨小頭粉碎骨折并累及部分滑車；c.術中所見左肘外側(cè)弧形切口及左側(cè)肱骨小頭粉碎骨折內(nèi)固定情況；d.術后3個月左側(cè)肘關節(jié)正側(cè)位X線片示骨折對位良好，骨折線模糊；e.術后12個月左側(cè)肘關節(jié)正側(cè)位X線片示骨折愈合良好

討 論

目前對于肱骨小頭骨折的分型，大多數(shù)學者比較認可Dubberley 分型[5]，1型為肱骨小頭骨折伴或不伴滑車邊緣骨折，2型為肱骨小頭與滑車作為一個整體骨折塊，3型為肱骨小頭與滑車骨折塊分開。每一型中，外側(cè)髁后方骨質(zhì)無粉碎為A 型，后方有粉碎為B 型，該分型更客觀地描述了常見的肱骨遠端冠狀面剪切骨折，與患者預后相關性明顯。肱骨小頭和滑車的血供主要來自于肱骨外側(cè)髁后側(cè)的穿支血管[6]，后外側(cè)髁粉碎骨折必然會損傷外側(cè)髁的血供，因此其骨折愈合率明顯低于簡單的Dubberley A型肱骨小頭骨折。

對于Dubberley 3B型肱骨小頭-滑車骨折，由于肱骨小頭后外側(cè)骨質(zhì)粉碎，骨折塊失去良好的骨性支撐，普通的鋼板或螺釘固定方式很難達到牢固固定，因此容易發(fā)生內(nèi)固定失效及肱骨小頭骨折不愈合。筆者應用直徑為2.1mm微型鋼板預彎后放置于后外側(cè)進行重建支撐外側(cè)髁，遠近端螺釘固定，固定強度明顯優(yōu)于單獨螺釘固定。在肱骨遠端前側(cè)應用直徑為1.5mm微型鋼板放置于肱骨小頭-滑車前側(cè)進行抗滑鋼板固定，后側(cè)微型鋼板與前側(cè)微型鋼板形成“三明治樣”夾心內(nèi)固定效果，可以明顯抵抗肱骨小頭骨折塊向上移位的剪切力，允許肘關節(jié)早期功能練習，大大降低了內(nèi)固定失效的發(fā)生率。研究發(fā)現(xiàn)當肘關節(jié)屈曲角度為0°～30°時，最大的力量傳導發(fā)生于肱橈關節(jié)[7]。這也解釋了肱骨小頭固定失效時均會出現(xiàn)肱骨小頭向上移位趨勢的原因[8]。

肘關節(jié)僵硬和創(chuàng)傷性關節(jié)炎是肘關節(jié)術后最常見的并發(fā)癥。肘關節(jié)僵硬的發(fā)生主要出現(xiàn)在Dubberley 3B型肱骨小頭-滑車骨折，由于肱骨遠端后外側(cè)髁的粉碎，如果內(nèi)固定不牢固將導致術后肘關節(jié)功能練習無法早期進行，一般在術后1個月，極容易出現(xiàn)肘關節(jié)僵硬。肱骨小頭骨折被認為是肘關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎最重要的危險因素，是其他類型骨折發(fā)生關節(jié)炎的7.3倍[9]?；謴碗殴切☆^骨折塊的解剖復位非常重要，可以有效避免創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。關節(jié)面骨折塊經(jīng)常連帶較少連續(xù)的軟骨下骨，其限制了螺釘?shù)闹萌?，很難達到穩(wěn)定固定。從前向后無頭加壓螺釘固定，對關節(jié)面軟骨有部分損傷，但從前向后的螺釘固定可以有效對骨折塊進行加壓固定，無頭加壓螺釘對關節(jié)軟骨的損傷影響不大，并可減少對后側(cè)肱骨小頭穿支血運的影響。

綜上所述，經(jīng)肘關節(jié)外側(cè)擴大入路雙微型鋼板夾心固定方式結(jié)合無頭加壓螺釘、克氏針治療 Dubberley 3B型后外側(cè)粉碎的肱骨小頭-滑車骨折，臨床療效確切，可以獲得堅強內(nèi)固定重建，允許肘關節(jié)早期功能鍛煉，降低肘關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎及關節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生率，術后肘關節(jié)功能良好。但此研究由于納入樣本量相對較少，還需長期隨訪證明其長期臨床效果。