劉 凱,劉彥士,蔡飛宇,阿里木江·阿不來提,任 鵬,艾合買提江·玉素甫
新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科中心顯微修復(fù)外科,烏魯木齊 830054
開放性股骨骨折術(shù)后感染或固定材料不恰當(dāng)?shù)纫蛩乜稍斐筛腥拘怨遣挥系陌l(fā)生[1-4]。經(jīng)多次清創(chuàng)后所致的股骨大段骨缺損一直是臨床治療的難點(diǎn)。目前,臨床上常用的修復(fù)方法如異體骨移植、皮質(zhì)骨移植、Masquelet膜誘導(dǎo)成骨技術(shù)和Ilizarov骨搬運(yùn)技術(shù)均存在不同程度的術(shù)后并發(fā)癥[5-9]。隨著顯微技術(shù)在骨科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用,吻合血管的腓骨移植同時(shí)應(yīng)用外固定架固定,逐漸成為修復(fù)股骨感染性骨缺損的更優(yōu)選擇[10]。筆者醫(yī)院回顧性分析2013年12月—2019年1月應(yīng)用單邊外固定架聯(lián)合帶蒂游離腓骨移植治療股骨感染性骨缺損的12例患者資料,臨床療效滿意。
納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡>18歲;(2)符合骨髓炎診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)清創(chuàng)后股骨骨缺損,骨缺損附近有足夠的髖關(guān)節(jié)/膝關(guān)節(jié)骨量供Schanz螺釘置入;(4)接受外固定架聯(lián)合帶蒂游離腓骨移植修復(fù)骨缺損治療。 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)股骨缺損<10cm;(2)由腫瘤切除、先天性畸形、肢體血管供血不足等所致的非感染性骨缺損;(3)嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥;(4)合并嚴(yán)重心腦血管疾病、精神疾病、肝腎功能異常;(5)依從性差或失訪。
本組男性9例,女性3例;年齡31~53歲,平均41.5歲;左側(cè)5例,右側(cè)7例。致傷原因:道路交通傷8例,高處墜落傷3例,重物砸傷1例。術(shù)前竇道分泌物及術(shù)中病灶處細(xì)菌培養(yǎng)均證實(shí)感染,其中金黃色葡萄球菌感染9例,金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌混合感染2例,大腸桿菌感染1例?;颊呔橛懈]道形成,均無主要血管神經(jīng)損傷。骨缺損部位:股骨粗隆下6例,股骨中段4例,股骨髁上2例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(K202105-21),所有納入患者簽署知情同意書。
患者均采用全身麻醉,由相同年資的兩組醫(yī)師完成。手術(shù)由兩組醫(yī)師分階段行病灶清除和帶血管蒂的游離腓骨切取,再行股骨結(jié)構(gòu)重建。
2.1病灶清除 由病灶清除組完成?;贾y部稍墊高,與床面呈25°~30°。采用患肢外側(cè)入路,充分顯露病灶,同時(shí)仔細(xì)分離旋股外側(cè)動(dòng)脈、靜脈及其分支,并加以保護(hù),以備重建股骨結(jié)構(gòu)時(shí)與游離腓骨的血管蒂吻合。在股骨根據(jù)病變范圍全長開窗,寬2.0~3.5cm,使病變四壁均在直視下,徹底刮除病變組織,擺鋸磨除硬化骨并修整殘存骨床。然后用足量的過氧化氫溶液、黏膜碘及生理鹽水沖洗,完成病灶清除。手術(shù)人員更換手術(shù)衣、手套,再次鋪巾并更換手術(shù)器械。
2.2帶血管蒂腓骨切取 由腓骨切取組取同側(cè)帶血管蒂的腓骨。取小腿后外側(cè)入路,自腓骨肌與比目魚肌間隙進(jìn)入,顯露腓動(dòng)、靜脈,向近端分離至脛腓干交界處,保留踇長屈肌、脛后肌及腓骨長短肌在腓骨上的附著組織0.5~1.0cm為肌袖,厚0.5~0.6cm,保護(hù)腓動(dòng)脈發(fā)出的腓骨滋養(yǎng)動(dòng)脈及弓形動(dòng)脈,根據(jù)病損大小切取相應(yīng)長度的腓骨。腓骨截取后會(huì)由于外踝上移造成踝穴增寬而致踝關(guān)節(jié)術(shù)后不穩(wěn),因此遠(yuǎn)側(cè)截骨線應(yīng)距外踝尖至少保留7~8cm。取下腓骨段長度8~10cm,平均9.0cm。用0.9%溫鹽水紗布包裹保護(hù)取下腓骨,供區(qū)止血、沖洗,留置引流后逐層縫合切口。
2.3腓骨移植及腓血管吻合 病灶處理完畢,將取下的帶血管蒂腓骨采用單段移植。腓骨按設(shè)計(jì)的長度植于股骨兩斷端髓腔。在顯微鏡下,用10-0可吸收顯微縫合線對(duì)應(yīng)分別將腓動(dòng)、靜脈與旋股外動(dòng)、靜脈吻合。檢查移植腓骨段表面肌袖滲血情況,調(diào)整血管張力,保證血運(yùn)良好。殘留間隙采用自體松質(zhì)骨和(或)同種異體骨粒充填,在保護(hù)腓骨血供的條件下盡可能完成無縫植骨。
2.4股骨外固定 植骨完成后,在大腿近端外側(cè)另取微創(chuàng)小切口,透視下行股骨單邊外固定架固定,跨過植骨重建區(qū),避免吻合血管損傷的條件下,近端經(jīng)股骨粗隆間打入2~3枚4.5mm Schanz釘(Orthofix,上海),遠(yuǎn)端經(jīng)股骨干固定2~3枚4.5mm Schanz釘。固定后,逐層縫合大腿前側(cè)及外側(cè)切口。病變處留置負(fù)壓引流 1 根,根據(jù)引流量48h內(nèi)拔除。一期手術(shù)8例,清創(chuàng)待感染控制后二期行游離腓骨移植4例。均采用單邊外固定架聯(lián)合帶蒂游離腓骨移植修復(fù)。清創(chuàng)后行外固定架聯(lián)合帶蒂游離腓骨移植修復(fù),術(shù)后對(duì)骨結(jié)合部愈合及移植腓骨的成活情況進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估,應(yīng)用Enneking下肢功能評(píng)分評(píng)估術(shù)后下肢功能。
患者麻醉效果均滿意,病灶清除后股骨缺損長度(8.2±0.7)cm,移植腓骨長度(9.0±0.7)cm。3例患者術(shù)中設(shè)計(jì)局部拱頂石皮瓣覆蓋移植骨后均成活,余患者均未攜帶皮瓣移植。所有患者術(shù)后游離腓骨無血管危象發(fā)生,股骨均一期愈合,移植骨和股骨愈合時(shí)間(9.1±1.5)個(gè)月。
出院后隨訪未見腓骨吸收跡象,12例患者獲(19.5±4.7)個(gè)月門診隨訪?;颊呔葱卸沃补?,且術(shù)后無腓骨應(yīng)力及病理性骨折發(fā)生。2例術(shù)后1周出現(xiàn)釘孔紅腫及異常分泌物表現(xiàn)(經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)與初始感染無關(guān)),給予加強(qiáng)換藥、通暢引流后治愈,術(shù)后1個(gè)月復(fù)查血常規(guī)及炎性指標(biāo)均正常。2例術(shù)后6個(gè)月遠(yuǎn)端釘?shù)捞幱邢”訚B出液,細(xì)菌培養(yǎng)陰性,血沉、C反應(yīng)蛋白均正常,拆除外固定架后自愈。
末次門診隨訪Enneking下肢功能評(píng)分(23.9±2.1)分,2例術(shù)前即有膝關(guān)節(jié)功能障礙,經(jīng)功能鍛煉膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)恢復(fù)至20°~100°,2例行膝關(guān)節(jié)粘連松解術(shù),術(shù)后功能恢復(fù)滿意。5例患者術(shù)前髖關(guān)節(jié)屈曲障礙40°~75°,腓骨移植術(shù)后經(jīng)功能鍛煉髖關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)恢復(fù)至30°~90°。見表1。典型病例見圖1。
表1 患者臨床資料及術(shù)后功能評(píng)價(jià)
股骨是人體最粗大的負(fù)重長管狀骨,在人們的站立、行走、奔跑、跳躍等活動(dòng)中發(fā)揮著不可替代的作用。創(chuàng)傷、骨髓炎或腫瘤切除均可導(dǎo)致股骨形態(tài)改變,造成多重生理功能障礙。然而,股骨骨缺損的修復(fù)既要求愈合率高,還要求機(jī)械強(qiáng)度高、修復(fù)后下肢力線好。因此,對(duì)股骨骨缺損的功能重建一直是骨科醫(yī)師不斷探索和關(guān)注的重要課題之一。Gonzalez等[11]研究發(fā)現(xiàn),腓骨的強(qiáng)度適宜,質(zhì)量更輕,柔韌性良好,并認(rèn)為其具有巨大的潛能可作為移植骨。此外,Cano-Luis等[12]也發(fā)現(xiàn)腓骨血供豐富,具有骨內(nèi)和骨膜雙重血供。基于這些研究,腓骨得益于其管狀結(jié)構(gòu)、堅(jiān)硬的皮質(zhì)及血供良好等優(yōu)勢(shì),逐漸成了骨科醫(yī)師修復(fù)四肢骨缺損的理想選擇。
1975年Taylor等[13]首次報(bào)道帶血管腓骨移植用于治療節(jié)段性骨缺損。隨后有學(xué)者[14-18]研究發(fā)現(xiàn),骨缺損超過6~8cm時(shí),由于移植骨新血管的形成緩慢且不完全,傳統(tǒng)骨移植易出現(xiàn)股骨延遲愈合或不愈合。近年來,Masquelet膜誘導(dǎo)成骨技術(shù)和Ilizarov骨搬運(yùn)技術(shù)日趨成熟[19- 20],但應(yīng)用于超過6cm的節(jié)段性骨缺損時(shí),往往因治療周期長、需行多次手術(shù)及術(shù)后管理程序復(fù)雜等因素嚴(yán)重影響了上述技術(shù)的臨床療效,給患者帶來了巨大的心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。盡管Ilizarov骨搬運(yùn)技術(shù)手術(shù)操作要求較低,但術(shù)后骨搬運(yùn)操作繁雜、周期長,出現(xiàn)骨不愈合甚至治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于其他技術(shù)[19- 21]。據(jù)筆者觀察,單邊外固定架聯(lián)合帶血管游離腓骨移植適用于股骨中上段4~10cm的節(jié)段性骨缺損,供體部位的并發(fā)癥少。另外,單邊外固定架較環(huán)形外固定架操作更簡易,術(shù)后釘?shù)栏腥尽㈥P(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥少[22]。但單根腓骨移植力學(xué)強(qiáng)度欠佳,術(shù)后應(yīng)力骨折發(fā)生率高。因此,可根據(jù)股骨缺損的大小,適當(dāng)應(yīng)用雙折腓骨修復(fù),可滿足力學(xué)強(qiáng)度需要。但超過10cm的骨缺損,腓骨移植長度不夠,Korompilias等[23]認(rèn)為可切取雙側(cè)腓骨移植修復(fù)股骨大段骨缺損。但該方法手術(shù)時(shí)間長,創(chuàng)傷大,并增加一次血管吻合,風(fēng)險(xiǎn)較大,應(yīng)慎重選擇。
本組病例中骨缺損長度(8.2±0.7)cm,同側(cè)單根腓骨移植便可滿足需要。另外,單邊外固定以微切口即可提供可靠固定,大大減少了術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間。因此,本研究采用單邊外固定架聯(lián)合帶蒂游離腓骨移植修復(fù)清創(chuàng)后的股骨骨缺損。加之股動(dòng)脈在大腿近端分支較多,應(yīng)在股直肌和股前外側(cè)肌之間較易游離出旋股外側(cè)動(dòng)脈降支。此動(dòng)脈與腓動(dòng)脈周徑相近,便于吻合。股動(dòng)脈在大腿遠(yuǎn)端分支較少,且走行于內(nèi)側(cè),修復(fù)此區(qū)域骨缺損時(shí)甚至需要將腓動(dòng)脈與股動(dòng)脈吻合,手術(shù)難度較大,往往難以在同一切口將其吻合,需另作切口。因此,在受區(qū)選擇適合的血管與之吻合是成功的關(guān)鍵[24-25]。本研究3例患者清創(chuàng)后直接縫合皮膚切口張力大,故通過術(shù)中設(shè)計(jì)受區(qū)拱頂石皮瓣覆蓋創(chuàng)面,以改善骨缺損處軟組織血供,促進(jìn)骨愈合[26-28]。術(shù)后移植骨全部成活,術(shù)后未見明顯血腫、積液及釘?shù)栏腥镜炔l(fā)癥情況。骨愈合后,患者均在門診局麻下拆除外固定裝置。
通過隨訪,患者患肢站立、行走功能恢復(fù)正常,移植骨愈合良好。供區(qū)愈合良好,行走正常,未出現(xiàn)腓神經(jīng)支配區(qū)域麻木、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等情況。Zhao等[29]認(rèn)為,術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)的腓神經(jīng)麻痹癥狀是常見的并發(fā)癥。因此,筆者認(rèn)為在術(shù)中充分探查并保護(hù)腓神經(jīng),避免過度牽拉,有益于術(shù)后供區(qū)功能恢復(fù)。術(shù)后良好的釘?shù)雷o(hù)理也同樣重要[23],應(yīng)指導(dǎo)患者及家屬學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理知識(shí)。另外,腓骨屬于小腿重要負(fù)重骨之一,其遠(yuǎn)端與其他骨骼共同組成踝關(guān)節(jié),對(duì)于踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定具有重要作用[30-31]。在該移植手術(shù)中,筆者保留了腓骨遠(yuǎn)端,因而對(duì)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性并未造成影響。
經(jīng)過分析,筆者認(rèn)為單邊外固定架聯(lián)合帶蒂游離腓骨移植修復(fù)股骨缺損具有下列優(yōu)點(diǎn):(1)移植帶血管蒂,移植后的愈合過程即為骨折愈合過程,且愈合加快;(2)血運(yùn)豐富,具有較強(qiáng)的抗感染能力,移植骨感染及移植失敗發(fā)生率較低;(3)骨密度較高,移植后較少發(fā)生骨吸收等;(4)外固定架能避免破壞骨膜,對(duì)骨折端血運(yùn)及軟組織破壞和損傷小,有利于移植骨愈合;(5)該手術(shù)可兩組醫(yī)師同時(shí)進(jìn)行,進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間。
綜上所述,筆者認(rèn)為單邊外固定架聯(lián)合帶蒂游離腓骨移植修復(fù)4~10cm股骨感染性骨缺損是一種切實(shí)可行的方法,術(shù)后并發(fā)癥少,有利于骨愈合及下肢功能恢復(fù)。