吳 為，黃海燕，李 菠，胡恩華，程 維，尹 煒，邵小平

1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北430022；2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院

霧化吸入療法是指應(yīng)用霧化裝置將霧化藥液分散成微小的霧滴或液體微粒，進(jìn)入病人呼吸道及肺部，使藥物沉積于病灶以達(dá)到治療疾病的目的[1-2]。在機(jī)械通氣過(guò)程中使用不同的噴霧裝置進(jìn)行霧化給藥技術(shù)已成為常規(guī)、安全及有效的治療方法，但在臨床實(shí)踐中仍然存在很大的差異，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)及不同重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)在使用方法上幾乎沒(méi)有一致性[3-4]。由于缺乏足夠的知識(shí)和標(biāo)準(zhǔn)化的方案，改進(jìn)氣溶膠輸送的建議在目前的實(shí)踐中并沒(méi)有得到常規(guī)執(zhí)行[3]，需要制定標(biāo)準(zhǔn)為機(jī)械通氣病人提供霧化吸入療法的最佳臨床護(hù)理實(shí)踐，保障高效、安全和可重復(fù)性的呼吸機(jī)霧化給藥技術(shù)。因此，本研究基于文獻(xiàn)研究，通過(guò)德?tīng)柗品ㄖ朴喅扇撕粑鼨C(jī)霧化吸入療法護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，旨在推進(jìn)呼吸機(jī)霧化吸入療法護(hù)理實(shí)踐的科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化，為臨床護(hù)理實(shí)踐提供參考。

1 研究方法

1.1 德?tīng)柗茖?zhuān)家函詢(xún)法

1.1.1 制訂成人呼吸機(jī)霧化吸入療法護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)

課題組通過(guò)查閱呼吸機(jī)霧化護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)證據(jù)和對(duì)具有臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行訪談，確定成人呼吸機(jī)霧化吸入療法可能存在的臨床護(hù)理問(wèn)題；根據(jù)臨床護(hù)理問(wèn)題制訂檢索策略，計(jì)算機(jī)檢索各中文、英文數(shù)據(jù)庫(kù)，查找相關(guān)循證證據(jù)，課題組經(jīng)過(guò)多輪研討會(huì)后制訂成人呼吸機(jī)霧化吸入療法護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)初稿，包括34個(gè)條目。

1.1.2 選擇函詢(xún)專(zhuān)家

基于專(zhuān)家代表性和權(quán)威性原則，課題組采用判斷抽樣法[5]邀請(qǐng)全國(guó)21位重癥護(hù)理專(zhuān)家、呼吸治療師作為本研究的函詢(xún)專(zhuān)家。

1.1.3 編制函詢(xún)問(wèn)卷

第1輪函詢(xún)問(wèn)卷包括4部分。第1部分為課題簡(jiǎn)介和專(zhuān)家邀請(qǐng)信。第2部分為專(zhuān)家基本情況調(diào)查表，包括性別、年齡、學(xué)歷、工作性質(zhì)、技術(shù)職稱(chēng)、工作年限等內(nèi)容。第3部分為填表說(shuō)明以及成人呼吸機(jī)霧化吸入療法護(hù)理實(shí)踐咨詢(xún)表，各條目按照Likert 5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行重要性程度評(píng)分，即非常重要計(jì)5分，很重要計(jì)4分，一般重要計(jì)3分，不重要計(jì)2分，很不重要計(jì)1分。第4部分為專(zhuān)家對(duì)咨詢(xún)表內(nèi)容熟悉度和判斷依據(jù)的自我評(píng)價(jià)，熟悉程度從很熟悉到很不熟悉分為5個(gè)等級(jí)，分別賦值為1.0分、0.8分、0.6分、0.4分、0.2分；判斷依據(jù)包括工作經(jīng)驗(yàn)、理論分析、參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)以及直觀感覺(jué)，依據(jù)程度為大、中、小，其具體賦值見(jiàn)表1。根據(jù)第1輪專(zhuān)家函詢(xún)的數(shù)據(jù)分析及專(zhuān)家提出的修改意見(jiàn)確定第2輪函詢(xún)問(wèn)卷。

表1 專(zhuān)家判斷依據(jù)及賦值情況 單位：分

1.2 專(zhuān)家函詢(xún)過(guò)程

于2020年5月—2020年6月以電子郵件或微信的形式發(fā)放函詢(xún)問(wèn)卷，通過(guò)電話、微信或電子郵件聯(lián)系、解答專(zhuān)家疑問(wèn)，確保問(wèn)卷的回收率和有效性。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)及修訂原則

納入標(biāo)準(zhǔn)：重要性評(píng)分均數(shù)≥3.50分，滿(mǎn)分率≥0.20，變異系數(shù)(coefficient of variable，CV)≤0.25[6]；修訂原則：①當(dāng)指標(biāo)不滿(mǎn)足納入標(biāo)準(zhǔn)時(shí)；②當(dāng)咨詢(xún)專(zhuān)家提出增加、刪減、修改建議或意見(jiàn)時(shí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2016表格錄入收集的數(shù)據(jù)，并應(yīng)用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 專(zhuān)家積極性和權(quán)威程度

問(wèn)卷回收率代表專(zhuān)家積極性，兩輪專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷回收率分別為100%(21/21)和76.2%(16/21)，且有15名專(zhuān)家提出修改意見(jiàn)，占71.4%。專(zhuān)家權(quán)威程度以權(quán)威系數(shù)(Cr)表示，Cr=[判斷系數(shù)(Cs)+熟悉系數(shù)(Ca)]/2。兩輪專(zhuān)家權(quán)威程度見(jiàn)表2。

表2 兩輪專(zhuān)家權(quán)威程度

2.2 專(zhuān)家代表性

來(lái)自全國(guó)11個(gè)省市的21名專(zhuān)家參與本次專(zhuān)家函詢(xún)，其中男7名，女14名；年齡(41.57±1.60)歲；工作年限(21.52±2.02)年；13名重癥護(hù)理專(zhuān)家(62%)，8名呼吸治療師(38%)；正高級(jí)職稱(chēng)3名(14%)，副高級(jí)職稱(chēng)10人(48%)，中級(jí)職稱(chēng)5人(24%)，初級(jí)職稱(chēng)3人(14%)；95.2%具有本科及以上學(xué)歷，其中6人為碩士生導(dǎo)師。

2.3 專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度

用CV和肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)表示專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，兩輪肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)見(jiàn)表3，兩輪專(zhuān)家函詢(xún)CV值為0.05～0.23。

表3 兩輪肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)

2.4 指標(biāo)納入情況

經(jīng)過(guò)兩輪專(zhuān)家咨詢(xún)，共有15位專(zhuān)家提出建設(shè)性意見(jiàn)。第1輪函詢(xún)各條目重要性賦值為3.05～4.86分，滿(mǎn)分率為 0.14～0.86，課題組根據(jù)指標(biāo)納入標(biāo)準(zhǔn)及修訂原則，經(jīng)討論刪除4個(gè)條目，對(duì)11個(gè)條目進(jìn)行修改，對(duì)2個(gè)條目進(jìn)行合并。第2輪函詢(xún)各條目重要性賦值為4.19～4.94分，滿(mǎn)分率為0.50～0.94，均符合納入標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)課題組商議，未對(duì)條目進(jìn)行刪減，僅對(duì)部分條目的表述進(jìn)行修改，并確定成人呼吸機(jī)霧化吸入療法護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)。各條目權(quán)重以重要性賦值均數(shù)百分比表示，各條目重要性賦值、CV值及權(quán)重見(jiàn)表4。

表4 成人呼吸機(jī)霧化吸入療法護(hù)理實(shí)踐各條目重要性賦值、CV值及權(quán)重

(續(xù)表)

3 討論

3.1 成人呼吸機(jī)霧化吸入療法護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)具有可靠性

本研究在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上初步制定成人呼吸機(jī)霧化吸入療法護(hù)理實(shí)踐，嚴(yán)格遵循德?tīng)柗品ㄟM(jìn)行專(zhuān)家函詢(xún)，對(duì)函詢(xún)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，課題組對(duì)專(zhuān)家意見(jiàn)進(jìn)行多次研究討論，對(duì)條目進(jìn)行適當(dāng)刪減、修改及合并，并運(yùn)用百分比法確定各條目權(quán)重使之量化，研究過(guò)程嚴(yán)謹(jǐn)，研究方法科學(xué)、可靠。專(zhuān)家積極性由問(wèn)卷回收率表示，一般認(rèn)為問(wèn)卷回收率≥70%時(shí)研究可靠性強(qiáng)[5]。本研究?jī)奢唵?wèn)卷回收率分別為100.0%，76.2%，且有71.4%的專(zhuān)家提出修改意見(jiàn)，說(shuō)明專(zhuān)家積極性高。本研究遴選的函詢(xún)專(zhuān)家是來(lái)自全國(guó)11個(gè)省市的重癥護(hù)理專(zhuān)家和呼吸治療師，其中正高級(jí)職稱(chēng)3名(14%)，副高級(jí)職稱(chēng)10人(48%)，95.2%具有本科及以上學(xué)歷，6人為碩士生導(dǎo)師，說(shuō)明學(xué)術(shù)水平突出且工作經(jīng)驗(yàn)豐富，具有較好的學(xué)術(shù)代表性；兩輪專(zhuān)家函詢(xún)Cr均為0.92，>0.70[5]，說(shuō)明函詢(xún)專(zhuān)家對(duì)本研究課題較熟悉，權(quán)威性高。第2輪咨詢(xún)中，所有指標(biāo)的變異系數(shù)均<0.25，肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)為0.135(P<0.01)，說(shuō)明函詢(xún)結(jié)果可信度高。

3.2 成人呼吸機(jī)霧化吸入療法護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)具有臨床實(shí)用性和指導(dǎo)性

本研究基于臨床護(hù)理人員提出的在呼吸機(jī)霧化吸入治療過(guò)程中存在的臨床護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行文獻(xiàn)分析，經(jīng)過(guò)證據(jù)查找、提取，課題組討論以及德?tīng)柗茖?zhuān)家函詢(xún)最終確定成人呼吸機(jī)霧化吸入療法護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容涵蓋機(jī)械通氣病人霧化吸入療法護(hù)理實(shí)踐中的難點(diǎn)與要點(diǎn)，對(duì)臨床護(hù)理實(shí)踐具有一定指導(dǎo)性。

3.3 本研究的意義與后續(xù)研究

臨床機(jī)械通氣病人霧化吸入治療過(guò)程復(fù)雜且煩瑣，霧化吸入治療效果與臨床護(hù)理操作規(guī)范度呈正比[19]，本研究具有較好的臨床適應(yīng)性和可操作性，可促進(jìn)呼吸機(jī)霧化吸入療法護(hù)理實(shí)踐的科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，提高治療效果。本研究下一步的研究方向是進(jìn)行臨床試驗(yàn)及信效度檢驗(yàn)，制定詳細(xì)操作流程或視頻內(nèi)容，進(jìn)一步推進(jìn)成人呼吸機(jī)霧化吸入療法護(hù)理實(shí)踐的流程化，并提高其適用性。