吳 為，黃海燕，李 菠，胡恩華，程 維，尹 煒，邵小平

1.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北430022；2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院

霧化吸入療法是指應(yīng)用霧化裝置將霧化藥液分散成微小的霧滴或液體微粒，進入病人呼吸道及肺部，使藥物沉積于病灶以達到治療疾病的目的[1-2]。在機械通氣過程中使用不同的噴霧裝置進行霧化給藥技術(shù)已成為常規(guī)、安全及有效的治療方法，但在臨床實踐中仍然存在很大的差異，不同醫(yī)療機構(gòu)及不同重癥監(jiān)護室(ICU)在使用方法上幾乎沒有一致性[3-4]。由于缺乏足夠的知識和標(biāo)準化的方案，改進氣溶膠輸送的建議在目前的實踐中并沒有得到常規(guī)執(zhí)行[3]，需要制定標(biāo)準為機械通氣病人提供霧化吸入療法的最佳臨床護理實踐，保障高效、安全和可重復(fù)性的呼吸機霧化給藥技術(shù)。因此，本研究基于文獻研究，通過德爾菲法制訂成人呼吸機霧化吸入療法護理實踐標(biāo)準，旨在推進呼吸機霧化吸入療法護理實踐的科學(xué)化、標(biāo)準化，為臨床護理實踐提供參考。

1 研究方法

1.1 德爾菲專家函詢法

1.1.1 制訂成人呼吸機霧化吸入療法護理實踐標(biāo)準

課題組通過查閱呼吸機霧化護理相關(guān)文獻證據(jù)和對具有臨床經(jīng)驗的醫(yī)護人員進行訪談，確定成人呼吸機霧化吸入療法可能存在的臨床護理問題；根據(jù)臨床護理問題制訂檢索策略，計算機檢索各中文、英文數(shù)據(jù)庫，查找相關(guān)循證證據(jù)，課題組經(jīng)過多輪研討會后制訂成人呼吸機霧化吸入療法護理實踐標(biāo)準初稿，包括34個條目。

1.1.2 選擇函詢專家

基于專家代表性和權(quán)威性原則，課題組采用判斷抽樣法[5]邀請全國21位重癥護理專家、呼吸治療師作為本研究的函詢專家。

1.1.3 編制函詢問卷

第1輪函詢問卷包括4部分。第1部分為課題簡介和專家邀請信。第2部分為專家基本情況調(diào)查表，包括性別、年齡、學(xué)歷、工作性質(zhì)、技術(shù)職稱、工作年限等內(nèi)容。第3部分為填表說明以及成人呼吸機霧化吸入療法護理實踐咨詢表，各條目按照Likert 5級評分法進行重要性程度評分，即非常重要計5分，很重要計4分，一般重要計3分，不重要計2分，很不重要計1分。第4部分為專家對咨詢表內(nèi)容熟悉度和判斷依據(jù)的自我評價，熟悉程度從很熟悉到很不熟悉分為5個等級，分別賦值為1.0分、0.8分、0.6分、0.4分、0.2分；判斷依據(jù)包括工作經(jīng)驗、理論分析、參考國內(nèi)外文獻以及直觀感覺，依據(jù)程度為大、中、小，其具體賦值見表1。根據(jù)第1輪專家函詢的數(shù)據(jù)分析及專家提出的修改意見確定第2輪函詢問卷。

表1 專家判斷依據(jù)及賦值情況 單位：分

1.2 專家函詢過程

于2020年5月—2020年6月以電子郵件或微信的形式發(fā)放函詢問卷，通過電話、微信或電子郵件聯(lián)系、解答專家疑問，確保問卷的回收率和有效性。

1.3 納入標(biāo)準及修訂原則

納入標(biāo)準：重要性評分均數(shù)≥3.50分，滿分率≥0.20，變異系數(shù)(coefficient of variable，CV)≤0.25[6]；修訂原則：①當(dāng)指標(biāo)不滿足納入標(biāo)準時；②當(dāng)咨詢專家提出增加、刪減、修改建議或意見時。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel 2016表格錄入收集的數(shù)據(jù)，并應(yīng)用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 專家積極性和權(quán)威程度

問卷回收率代表專家積極性，兩輪專家函詢問卷回收率分別為100%(21/21)和76.2%(16/21)，且有15名專家提出修改意見，占71.4%。專家權(quán)威程度以權(quán)威系數(shù)(Cr)表示，Cr=[判斷系數(shù)(Cs)+熟悉系數(shù)(Ca)]/2。兩輪專家權(quán)威程度見表2。

表2 兩輪專家權(quán)威程度

2.2 專家代表性

來自全國11個省市的21名專家參與本次專家函詢，其中男7名，女14名；年齡(41.57±1.60)歲；工作年限(21.52±2.02)年；13名重癥護理專家(62%)，8名呼吸治療師(38%)；正高級職稱3名(14%)，副高級職稱10人(48%)，中級職稱5人(24%)，初級職稱3人(14%)；95.2%具有本科及以上學(xué)歷，其中6人為碩士生導(dǎo)師。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度

用CV和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)表示專家意見協(xié)調(diào)程度。經(jīng)統(tǒng)計分析，兩輪肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)見表3，兩輪專家函詢CV值為0.05～0.23。

表3 兩輪肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)

2.4 指標(biāo)納入情況

經(jīng)過兩輪專家咨詢，共有15位專家提出建設(shè)性意見。第1輪函詢各條目重要性賦值為3.05～4.86分，滿分率為 0.14～0.86，課題組根據(jù)指標(biāo)納入標(biāo)準及修訂原則，經(jīng)討論刪除4個條目，對11個條目進行修改，對2個條目進行合并。第2輪函詢各條目重要性賦值為4.19～4.94分，滿分率為0.50～0.94，均符合納入標(biāo)準，經(jīng)課題組商議，未對條目進行刪減，僅對部分條目的表述進行修改，并確定成人呼吸機霧化吸入療法護理實踐標(biāo)準。各條目權(quán)重以重要性賦值均數(shù)百分比表示，各條目重要性賦值、CV值及權(quán)重見表4。

表4 成人呼吸機霧化吸入療法護理實踐各條目重要性賦值、CV值及權(quán)重

(續(xù)表)

3 討論

3.1 成人呼吸機霧化吸入療法護理實踐標(biāo)準具有可靠性

本研究在文獻研究的基礎(chǔ)上初步制定成人呼吸機霧化吸入療法護理實踐，嚴格遵循德爾菲法進行專家函詢，對函詢結(jié)果進行統(tǒng)計分析，課題組對專家意見進行多次研究討論，對條目進行適當(dāng)刪減、修改及合并，并運用百分比法確定各條目權(quán)重使之量化，研究過程嚴謹，研究方法科學(xué)、可靠。專家積極性由問卷回收率表示，一般認為問卷回收率≥70%時研究可靠性強[5]。本研究兩輪問卷回收率分別為100.0%，76.2%，且有71.4%的專家提出修改意見，說明專家積極性高。本研究遴選的函詢專家是來自全國11個省市的重癥護理專家和呼吸治療師，其中正高級職稱3名(14%)，副高級職稱10人(48%)，95.2%具有本科及以上學(xué)歷，6人為碩士生導(dǎo)師，說明學(xué)術(shù)水平突出且工作經(jīng)驗豐富，具有較好的學(xué)術(shù)代表性；兩輪專家函詢Cr均為0.92，>0.70[5]，說明函詢專家對本研究課題較熟悉，權(quán)威性高。第2輪咨詢中，所有指標(biāo)的變異系數(shù)均<0.25，肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為0.135(P<0.01)，說明函詢結(jié)果可信度高。

3.2 成人呼吸機霧化吸入療法護理實踐標(biāo)準具有臨床實用性和指導(dǎo)性

本研究基于臨床護理人員提出的在呼吸機霧化吸入治療過程中存在的臨床護理問題進行文獻分析，經(jīng)過證據(jù)查找、提取，課題組討論以及德爾菲專家函詢最終確定成人呼吸機霧化吸入療法護理實踐標(biāo)準，內(nèi)容涵蓋機械通氣病人霧化吸入療法護理實踐中的難點與要點，對臨床護理實踐具有一定指導(dǎo)性。

3.3 本研究的意義與后續(xù)研究

臨床機械通氣病人霧化吸入治療過程復(fù)雜且煩瑣，霧化吸入治療效果與臨床護理操作規(guī)范度呈正比[19]，本研究具有較好的臨床適應(yīng)性和可操作性，可促進呼吸機霧化吸入療法護理實踐的科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準化，提高治療效果。本研究下一步的研究方向是進行臨床試驗及信效度檢驗，制定詳細操作流程或視頻內(nèi)容，進一步推進成人呼吸機霧化吸入療法護理實踐的流程化，并提高其適用性。