張應(yīng)華，胡 婕

應(yīng)城市人民醫(yī)院，湖北432400

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis,OP)是一種全身性疾病，臨床以骨量降低、骨微結(jié)構(gòu)損壞、骨脆性增加、易發(fā)生骨折為主要特征。而絕經(jīng)后女性是OP的高發(fā)人群，與雌激素減少有密切關(guān)系。因此，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(postmenopausal osteoporosis,PMO)已成為女性絕經(jīng)后常見疾病。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計顯示，女性絕經(jīng)前3年骨量流失速度加快，每年下降率達到2.4%～10.5%[1]。截至2020年，我國女性PMO患病率為50%～70%，且隨著年齡的增長呈上升趨勢，嚴(yán)重影響著病人的生活質(zhì)量。目前，臨床治療PMO以口服維生素D+鈣+雙膦酸鹽藥物等為主，但因大部分病人對該疾病未引起足夠重視，未長期堅持治療和自我保健，導(dǎo)致病情加重和骨折發(fā)生[2]。因此，健康教育在女性PMO病人的防治工作中越來越受到重視。通過加強健康教育為病人提供相關(guān)知識、行為和技能指導(dǎo)，如增加鈣攝取、加強運動鍛煉等，能夠幫助病人降低骨折風(fēng)險，提高生活質(zhì)量。此外，有研究表明，對PMO病人實施漸進性抗阻訓(xùn)練能夠給骨骼施加較大的機械負(fù)荷，對刺激新骨形成和提高骨密度具有積極作用[3]。本研究自2018年對PMO病人采取健康教育并結(jié)合漸進性抗阻訓(xùn)練，在提高病人對疾病的認(rèn)知、健康信念、行為、自我效能、骨密度等方面均取得了滿意效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年1月—2019年6月收治的92例女性PMO病人作為研究對象。按隨機數(shù)字表法分為干預(yù)組與對照組，各46例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017)》[4]中PMO的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②女性，年齡45～65歲；③自然絕經(jīng)后婦女，絕經(jīng)時間≥2年；④雙能X射線吸收測定法測定股骨或腰椎T值(T-Score)≤-2.5，骨密度檢查顯示骨量減少；⑤入組前未經(jīng)促骨形成藥物、抗骨吸收藥物等與骨代謝相關(guān)藥物治療者；⑥智力正常，具有良好的理解和閱讀能力者；⑦病人及其家屬對本次研究知情同意的情況下簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有特發(fā)性、繼發(fā)性及老年性O(shè)P者；②存在關(guān)節(jié)損傷、運動障礙者；③患有活動性骨關(guān)節(jié)病或腰部疼痛疾病者；④患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、甲狀旁腺功能亢進、甲狀腺功能亢進癥、慢性腎炎者；⑤近期服用過糖皮質(zhì)激素類藥物者；⑥骨腫瘤者；⑦運動功能障礙者；⑧合并心、腦、肝、腎等重要臟器疾病、血液系統(tǒng)疾病或內(nèi)分泌疾病者。干預(yù)組年齡49～65歲；體重45～68 kg；絕經(jīng)年齡47～63歲；絕經(jīng)年限2～14年；文化程度：初中及以下31例，高中及以上15例；對照組年齡48～64歲；體重46～70 kg；絕經(jīng)年齡45～61歲；絕經(jīng)年限3～12年；文化程度：初中及以下34例，高中及以上12例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

表1 兩組一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

對照組給予常規(guī)抗骨質(zhì)疏松藥物治療，即口服碳酸鈣D3(北京振東康遠制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093675)，每次5 μg，每天2次；口服阿倫膦酸鈉片(Merck Sharp & Dohme Italia SPA，國藥準(zhǔn)字J20130085)，每次70 mg，每周1次；口服骨化三醇膠丸(上海羅氏制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20150011)，每次0.25 μg，每天1次。藥物治療時間為6個月。干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上給予健康教育結(jié)合漸進性抗阻訓(xùn)練，干預(yù)時間為6個月，具體方式如下：

1.2.1 健康教育

1.2.1.1 成立健康教育咨詢小組

由本科室主治醫(yī)師1名、護士長1名及護理人員3名建立健康教育咨詢小組。所有小組成員均經(jīng)培訓(xùn)和考核合格后上崗。主要任務(wù)為設(shè)立?？谱稍儫峋€，記錄病人病情、家庭住址及聯(lián)系方式等基本資料，以便回收調(diào)查問卷表。同時，編寫女性PMO病人健康教育手冊，制訂健康教育內(nèi)容、方法、步驟及評價方法等。

1.2.1.2 宣傳健康知識

護理人員根據(jù)女性PMO病人健康教育手冊為病人面對面講解疾病基礎(chǔ)知識、治療方法及日常注意事項等。將針對疾病不知情或疾病知識嚴(yán)重缺乏認(rèn)識病人作為重點教育對象，在知識宣教中，采取循序漸進、循環(huán)反復(fù)的方式，幫助病人鞏固知識，提高病人對疾病的認(rèn)識。同時，定期舉辦“女性PMO”知識講座或發(fā)放健康知識手冊，耐心解答病人提出的疑問，并給予建議。

1.2.1.3 樹立堅定信念

因OP病人臨床癥狀主要表現(xiàn)為周身疼痛、牙齒脫落、抽筋甚至骨折，且絕經(jīng)后女性情緒較不穩(wěn)定，易出現(xiàn)偏執(zhí)、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。因此，護理人員應(yīng)加強護患溝通，給予病人安慰和鼓勵，根據(jù)病人性格特征、文化程度等給予針對性的心理疏導(dǎo)，并向病人列舉疾病治療成功案例，定期舉辦絕經(jīng)后女性PMO病人交流會，讓病人之間相互交流病情和治療經(jīng)驗，相互鼓勵，有利于保持病人良好的心理狀態(tài)，以積極的態(tài)度面對病情，樹立戰(zhàn)勝疾病和提高生活質(zhì)量的信心。

1.2.1.4 指導(dǎo)健康行為

對病人強化健康教育，定期電話、微信聯(lián)系或上門隨訪,加強病人日常行為指導(dǎo)，包括以下幾個方面，①膳食指導(dǎo)：Morris等[5]研究表明，補充鈣劑是預(yù)防OP病情發(fā)展的一項重要措施。《中國居民膳食指南》[6]指出，絕經(jīng)后婦女飲食鈣攝入量不宜低于1 000 mg/d。因此，護理人員應(yīng)鼓勵病人日常多食富含鈣的食物，如牛奶、豆類、海產(chǎn)品、堅果及綠葉蔬菜等，每日飲牛奶200 mL,以滿足病人鈣需求。同時，指導(dǎo)病人“三低一高”飲食方法，即低糖、低膽固醇、低熱量及高纖維素，注意飲食的多樣化，確保營養(yǎng)均衡。此外，指導(dǎo)病人保持健康飲食習(xí)慣，日常規(guī)律飲食，切忌暴飲暴食，糾正偏食、吸煙及酗酒等不良習(xí)慣。②運動指導(dǎo)：針對PMO病人，適當(dāng)?shù)倪\動有利于保護骨骼。因此，護理人員應(yīng)叮囑病人多運動，督促病人多參加戶外活動，多曬太陽，有利于鈣的吸收，如散步、快走、騎單車、游泳、太極拳等，每日運動30 min，運動前預(yù)熱5 min,運動結(jié)束后機體放松10 min，每周運動時間至少3～5 d[7]。③安全指導(dǎo)：通常女性PMO病人易發(fā)生骨折，其中腰椎、髖部及股骨是常見的骨折部位。護理人員應(yīng)告知病人注意預(yù)防跌倒，日常應(yīng)穿防滑鞋，浴室和洗手間應(yīng)使用防滑墊。對于下肢肌力較差或步態(tài)不穩(wěn)的病人可采用拐杖協(xié)助行走，并叮囑病人加強肌力和步態(tài)訓(xùn)練，強化病人安全防護意識，以免跌倒造成椎體骨折[8]。

1.2.2 漸進性抗阻訓(xùn)練

訓(xùn)練方法如下，訓(xùn)練前采用脊柱腰背康復(fù)測試系統(tǒng)(Proxomed公司，型號：Tergumed 710)對病人軀干肌最大等張收縮力進行測定，病人最大等張收縮力所測數(shù)值為9.8,以此作用設(shè)定抗阻訓(xùn)練強度的依據(jù)[9]。訓(xùn)練過程中，指導(dǎo)病人進行軀干肌等張運動訓(xùn)練，包括腰部左右側(cè)屈、左右旋轉(zhuǎn)、前傾和后伸等，初始阻力為最大等長收縮肌力的50%，各動作訓(xùn)練20次，后續(xù)訓(xùn)練阻力提高5%，每周1次，持續(xù)6個月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 知信行評分

采用骨質(zhì)疏松癥健康信念量表(OHBS)[10]對兩組干預(yù)前后知信行情況進行評分。該量表包括骨質(zhì)疏松知識(10條目)、健康信念(14條目)及預(yù)防保健行為(7條目)3個維度，共31個條目，各條目采用Likert 5級評分法，評分標(biāo)準(zhǔn)：非常同意為5分，同意為4分，無所謂為3分，不同意為2分，非常不同意為1分?？偡?1～155分，分值越高則病人信念越好。該量表一致性信度Cronbach′s α系數(shù)為0.68～0.85，重測信度為0.36～0.82，信度與效度良好[11]。

1.3.2 自我效能

采用骨質(zhì)疏松自我效能問卷(OSES)中文版[12]評估兩組干預(yù)前后自我效能，該問卷包括攝鈣效能、運動效能2個分量表，各量表10條目，每個條目0～10分，分別表示攝入行為和鍛煉行為從無信心至很有信心，每個量表總分100分。該量表一致性信度Cronbach′s α系數(shù)為0.966，重測信度為0.829，信度與效度良好[13]。

1.3.3 骨密度

采用雙能X線骨密度儀(生產(chǎn)單位：徐州品源電子科技有限公司，型號：Dexa Pro-1)測量兩組干預(yù)前后的髖關(guān)節(jié)、股骨及腰椎骨密度值。

1.3.4 并發(fā)癥發(fā)生率

干預(yù)期間記錄兩組PMO并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腰背痛、身高縮短及骨折。

1.3.5 生活質(zhì)量

采用健康狀況調(diào)查問卷(SF-36)[14]評估兩組干預(yù)前后的生活質(zhì)量，該量表包括8個維度，本研究選取生理功能、情感職能、軀體疼痛、社會功能4個維度評估病人生活質(zhì)量，各維度總分100分，分值越高則說明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后知信行評分比較(見表2)

表2 兩組干預(yù)前后知信行評分比較 單位：分

2.2 兩組干預(yù)前后自我效能評分比較(見表3)

表3 兩組干預(yù)前后自我效能評分比較 單位：分

2.3 兩組干預(yù)前后骨密度值比較(見表4)

表4 兩組干預(yù)前后骨密度值比較 單位：g/cm3

2.4 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較(見表4)

表4 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較 單位：分

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(見表5)

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 健康教育結(jié)合漸進性抗阻訓(xùn)練對病人知信行的影響

知信行即知識、信念(態(tài)度)和行為。該理論認(rèn)為，形成積極的健康信念和正確的治療態(tài)度是以疾病保健知識為基礎(chǔ)，而改變行為的動力來源于積極的健康行念和正確的治療態(tài)度[15]。本研究結(jié)果顯示，對干預(yù)組采取健康教育結(jié)合漸進性抗阻力訓(xùn)練后知信行各維度評分及總分高于給予常規(guī)抗骨質(zhì)疏松藥物治療的對照組。說明健康教育結(jié)合漸進性抗阻力訓(xùn)練能提高病人對PMO的認(rèn)知、健康信念及行為。分析原因可能是有效管理病人健康的關(guān)鍵在于如何讓病人保持良好的健康行為，而本研究通過成立健康教育咨詢小組，對小組成員加強培訓(xùn)，提高護理人員專業(yè)技能，并自制女性PMO病人健康教育手冊，根據(jù)病人個人情況制定具有針對性的健康教育內(nèi)容，以更滿足病人需求。同時，與病人面對面交談進行健康教育，能提高病人對疾病相關(guān)知識的認(rèn)識和重視對疾病的管理，促進其樹立良好的健康信念，養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣；通過定期電話、微信聯(lián)系和上門隨訪的方式為病人提供飲食、運動及安全指導(dǎo)，提高了病人對疾病認(rèn)知，樹立了健康信念及行為[16]。

3.2 健康教育結(jié)合漸進性抗阻訓(xùn)練能提高病人自我效能

自我效能是指對自己是否能夠成功地進行某一成就行為的主觀判斷[17]。健康教育通過宣教健康知識，提高病人健康意識，養(yǎng)成良好的生活方式和行為習(xí)慣，使影響PMO病人健康的危險因素降低。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組攝鈣效能、運動效能得分高于對照組，說明健康教育結(jié)合漸進性抗阻訓(xùn)練能提高PMO病人自我效能。分析原因在于通過對病人實施健康教育，使病人對疾病相關(guān)知識更加了解，能幫助病人逐步形成信念，培養(yǎng)病人科學(xué)、自主意識，提高其自我管理能力。同時，在健康教育中通過宣傳健康知識、樹立堅定信念、指導(dǎo)健康行為對病人認(rèn)知、飲食及運動方面進行干預(yù)，使其在執(zhí)行預(yù)防PMO病情發(fā)展中更有信心，促進其健康行為的形成，并提高了病人自我效能。

3.3 健康教育結(jié)合漸進性抗阻訓(xùn)練有助于提高病人骨密度

有研究指出，女性在絕經(jīng)后的骨密度、肌力和肌肉量均會出現(xiàn)不同程度減退，這是引起OP的主要原因[18]。研究發(fā)現(xiàn)，增加肌力對PMO病人成骨生長具有促進作用，并能優(yōu)化骨骼結(jié)構(gòu)，使骨強度和骨密度得到進一步提高，達到預(yù)防PMO病情發(fā)展的目的。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組采取健康教育和漸進性抗阻訓(xùn)練后髖關(guān)節(jié)、股骨及腰椎骨密度高于對照組。結(jié)果提示，漸進性抗阻訓(xùn)練有利于提高病人骨密度值。漸進性抗阻訓(xùn)練屬“運動療法”范疇，該方法在訓(xùn)練過程中遵循“大負(fù)荷、少重復(fù)”的原則，對骨骼能產(chǎn)生較大的機械負(fù)荷從而起到治療作用。但目前對于漸進性抗阻訓(xùn)練提高骨密度的作用機理尚不明確。Penoni等[19]研究表明，當(dāng)抗阻訓(xùn)練對骨骼造成機械刺激時，胰島素樣生長因子-1(IGF-1)可在骨細(xì)胞迅速表達，在6 h后可達到峰值，持續(xù)時間為1～2 d。IGF-1可誘導(dǎo)成骨細(xì)胞增殖和分化，是骨細(xì)胞分泌量最大的生長因子，對骨表面的膠原、骨基質(zhì)蛋白和降鈣素表達具有促進作用，從而增加骨密度。

3.4 健康教育結(jié)合漸進性抗阻訓(xùn)練能減少病人并發(fā)癥的發(fā)生

OP以腰背疼痛、骨折、身長縮短及抽搐等為主要表現(xiàn)。因骨吸收致骨微觀結(jié)構(gòu)退化，如骨小梁稀疏、變細(xì)及斷裂，使周身骨量減少，脆性增加，強度降低，而導(dǎo)致骨折的發(fā)生[20]。PMO病人腰背疼痛與其自身鈣攝入量不足、雌激素水平降低及骨吸收增加等因素有關(guān)。在吸收過程中，骨膜下皮質(zhì)骨和骨小梁的破壞會引起全身骨痛，同時腰背肌常處于緊張狀態(tài)，導(dǎo)致肌肉疲勞和肌痙攣，從而產(chǎn)生筋膜性腰背疼痛和肌肉疼痛。對此，在健康教育中指導(dǎo)病人合理飲食，增加鈣的攝入量，指導(dǎo)運動鍛煉和漸進性抗阻訓(xùn)練，可減少PMO病人骨丟失和骨轉(zhuǎn)換過快引起的腰背疼痛，減緩身長縮短和骨折的發(fā)生。劉建國等[21]研究表明，大部分絕經(jīng)女性缺乏運動，協(xié)調(diào)性和平衡性欠佳，易跌傷、滑倒，而加強運動鍛煉，能提高其群體肌靈活性和強度，減少應(yīng)力性骨折的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組出現(xiàn)腰背痛、身高縮短、骨折發(fā)生率均低于對照組，提示對病人加強健康教育并結(jié)合漸進性抗阻力訓(xùn)練能降低PMO并發(fā)癥的發(fā)生。究其原因，通過加強健康教育提高了病人對PMO的認(rèn)知、健康信念及健康行為，指導(dǎo)病人增加鈣攝入量，養(yǎng)成良好飲食及行為習(xí)慣，并指導(dǎo)病人進行漸進性抗阻訓(xùn)練，有利于調(diào)節(jié)病人骨生長發(fā)育，增加骨量，提高骨鈣量和骨細(xì)胞活性，對骨內(nèi)鈣元素溶解具有抑制作用，有利于促進新骨形成，并可通過調(diào)節(jié)全身血液循環(huán)及體液，加強成骨元素(鈣、錳、磷)吸收，以此促進骨生長，從而減少了并發(fā)癥的發(fā)生率[22-23]。

3.5 健康教育結(jié)合漸進性抗阻訓(xùn)練能提高病人生活質(zhì)量

PMO屬于慢性疾病，會影響病人主觀情緒、自理能力等方面，且該病存在腰背痛、身高縮短、易骨折等癥狀，給病人生理及心理均造成了較大的負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響著病人生活質(zhì)量。健康教育能轉(zhuǎn)變病人健康觀念，改變不良行為方式，使病人掌握更多自我保健技能，同時配合運動指導(dǎo)對預(yù)防OP并發(fā)癥具有積極作用。Nahidi等[24]研究表明，對PMO病人采取健康教育和運動鍛煉指導(dǎo)對病人社區(qū)功能、心理健康、軀體疼痛等方面均有改善。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組生活質(zhì)量生理功能、情感職能、軀體疼痛及社會功能評分高于對照組，本研究結(jié)果與該研究報道的結(jié)論相符。分析原因在于，通過健康教育后干預(yù)組在PMO的知識掌握、健康信念及自我效能方面均得到了改善，使病人自覺采取有利于健康的行為，使病人健康狀況得到了改善。同時，通過漸進性抗阻訓(xùn)練減少了病人腰背痛、身高縮短和骨折等PMO并發(fā)癥的發(fā)生，從而有效提高了病人生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

綜上所述，對女性PMO病人采取健康教育結(jié)合漸進性抗阻訓(xùn)練提高了病人對疾病認(rèn)知，樹立了健康信念及行為，并能提高病人自我效能，增加骨密度，改善生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，在PMO病人臨床治療中具有重要意義。