張應華，胡 婕

應城市人民醫(yī)院，湖北432400

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis,OP)是一種全身性疾病，臨床以骨量降低、骨微結構損壞、骨脆性增加、易發(fā)生骨折為主要特征。而絕經(jīng)后女性是OP的高發(fā)人群，與雌激素減少有密切關系。因此，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(postmenopausal osteoporosis,PMO)已成為女性絕經(jīng)后常見疾病。據(jù)相關統(tǒng)計顯示，女性絕經(jīng)前3年骨量流失速度加快，每年下降率達到2.4%～10.5%[1]。截至2020年，我國女性PMO患病率為50%～70%，且隨著年齡的增長呈上升趨勢，嚴重影響著病人的生活質(zhì)量。目前，臨床治療PMO以口服維生素D+鈣+雙膦酸鹽藥物等為主，但因大部分病人對該疾病未引起足夠重視，未長期堅持治療和自我保健，導致病情加重和骨折發(fā)生[2]。因此，健康教育在女性PMO病人的防治工作中越來越受到重視。通過加強健康教育為病人提供相關知識、行為和技能指導，如增加鈣攝取、加強運動鍛煉等，能夠幫助病人降低骨折風險，提高生活質(zhì)量。此外，有研究表明，對PMO病人實施漸進性抗阻訓練能夠給骨骼施加較大的機械負荷，對刺激新骨形成和提高骨密度具有積極作用[3]。本研究自2018年對PMO病人采取健康教育并結合漸進性抗阻訓練，在提高病人對疾病的認知、健康信念、行為、自我效能、骨密度等方面均取得了滿意效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年1月—2019年6月收治的92例女性PMO病人作為研究對象。按隨機數(shù)字表法分為干預組與對照組，各46例。納入標準：①符合《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017)》[4]中PMO的相關診斷標準；②女性，年齡45～65歲；③自然絕經(jīng)后婦女，絕經(jīng)時間≥2年；④雙能X射線吸收測定法測定股骨或腰椎T值(T-Score)≤-2.5，骨密度檢查顯示骨量減少；⑤入組前未經(jīng)促骨形成藥物、抗骨吸收藥物等與骨代謝相關藥物治療者；⑥智力正常，具有良好的理解和閱讀能力者；⑦病人及其家屬對本次研究知情同意的情況下簽訂知情同意書。排除標準：①患有特發(fā)性、繼發(fā)性及老年性OP者；②存在關節(jié)損傷、運動障礙者；③患有活動性骨關節(jié)病或腰部疼痛疾病者；④患有類風濕性關節(jié)炎、甲狀旁腺功能亢進、甲狀腺功能亢進癥、慢性腎炎者；⑤近期服用過糖皮質(zhì)激素類藥物者；⑥骨腫瘤者；⑦運動功能障礙者；⑧合并心、腦、肝、腎等重要臟器疾病、血液系統(tǒng)疾病或內(nèi)分泌疾病者。干預組年齡49～65歲；體重45～68 kg；絕經(jīng)年齡47～63歲；絕經(jīng)年限2～14年；文化程度：初中及以下31例，高中及以上15例；對照組年齡48～64歲；體重46～70 kg；絕經(jīng)年齡45～61歲；絕經(jīng)年限3～12年；文化程度：初中及以下34例，高中及以上12例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

表1 兩組一般資料比較

1.2 干預方法

對照組給予常規(guī)抗骨質(zhì)疏松藥物治療，即口服碳酸鈣D3(北京振東康遠制藥有限公司，國藥準字H20093675)，每次5 μg，每天2次；口服阿倫膦酸鈉片(Merck Sharp & Dohme Italia SPA，國藥準字J20130085)，每次70 mg，每周1次；口服骨化三醇膠丸(上海羅氏制藥有限公司，國藥準字J20150011)，每次0.25 μg，每天1次。藥物治療時間為6個月。干預組在對照組基礎上給予健康教育結合漸進性抗阻訓練，干預時間為6個月，具體方式如下：

1.2.1 健康教育

1.2.1.1 成立健康教育咨詢小組

由本科室主治醫(yī)師1名、護士長1名及護理人員3名建立健康教育咨詢小組。所有小組成員均經(jīng)培訓和考核合格后上崗。主要任務為設立?？谱稍儫峋€，記錄病人病情、家庭住址及聯(lián)系方式等基本資料，以便回收調(diào)查問卷表。同時，編寫女性PMO病人健康教育手冊，制訂健康教育內(nèi)容、方法、步驟及評價方法等。

1.2.1.2 宣傳健康知識

護理人員根據(jù)女性PMO病人健康教育手冊為病人面對面講解疾病基礎知識、治療方法及日常注意事項等。將針對疾病不知情或疾病知識嚴重缺乏認識病人作為重點教育對象，在知識宣教中，采取循序漸進、循環(huán)反復的方式，幫助病人鞏固知識，提高病人對疾病的認識。同時，定期舉辦“女性PMO”知識講座或發(fā)放健康知識手冊，耐心解答病人提出的疑問，并給予建議。

1.2.1.3 樹立堅定信念

因OP病人臨床癥狀主要表現(xiàn)為周身疼痛、牙齒脫落、抽筋甚至骨折，且絕經(jīng)后女性情緒較不穩(wěn)定，易出現(xiàn)偏執(zhí)、焦慮、抑郁等負性情緒。因此，護理人員應加強護患溝通，給予病人安慰和鼓勵，根據(jù)病人性格特征、文化程度等給予針對性的心理疏導，并向病人列舉疾病治療成功案例，定期舉辦絕經(jīng)后女性PMO病人交流會，讓病人之間相互交流病情和治療經(jīng)驗，相互鼓勵，有利于保持病人良好的心理狀態(tài)，以積極的態(tài)度面對病情，樹立戰(zhàn)勝疾病和提高生活質(zhì)量的信心。

1.2.1.4 指導健康行為

對病人強化健康教育，定期電話、微信聯(lián)系或上門隨訪,加強病人日常行為指導，包括以下幾個方面，①膳食指導：Morris等[5]研究表明，補充鈣劑是預防OP病情發(fā)展的一項重要措施?！吨袊用裆攀持改稀穂6]指出，絕經(jīng)后婦女飲食鈣攝入量不宜低于1 000 mg/d。因此，護理人員應鼓勵病人日常多食富含鈣的食物，如牛奶、豆類、海產(chǎn)品、堅果及綠葉蔬菜等，每日飲牛奶200 mL,以滿足病人鈣需求。同時，指導病人“三低一高”飲食方法，即低糖、低膽固醇、低熱量及高纖維素，注意飲食的多樣化，確保營養(yǎng)均衡。此外，指導病人保持健康飲食習慣，日常規(guī)律飲食，切忌暴飲暴食，糾正偏食、吸煙及酗酒等不良習慣。②運動指導：針對PMO病人，適當?shù)倪\動有利于保護骨骼。因此，護理人員應叮囑病人多運動，督促病人多參加戶外活動，多曬太陽，有利于鈣的吸收，如散步、快走、騎單車、游泳、太極拳等，每日運動30 min，運動前預熱5 min,運動結束后機體放松10 min，每周運動時間至少3～5 d[7]。③安全指導：通常女性PMO病人易發(fā)生骨折，其中腰椎、髖部及股骨是常見的骨折部位。護理人員應告知病人注意預防跌倒，日常應穿防滑鞋，浴室和洗手間應使用防滑墊。對于下肢肌力較差或步態(tài)不穩(wěn)的病人可采用拐杖協(xié)助行走，并叮囑病人加強肌力和步態(tài)訓練，強化病人安全防護意識，以免跌倒造成椎體骨折[8]。

1.2.2 漸進性抗阻訓練

訓練方法如下，訓練前采用脊柱腰背康復測試系統(tǒng)(Proxomed公司，型號：Tergumed 710)對病人軀干肌最大等張收縮力進行測定，病人最大等張收縮力所測數(shù)值為9.8,以此作用設定抗阻訓練強度的依據(jù)[9]。訓練過程中，指導病人進行軀干肌等張運動訓練，包括腰部左右側(cè)屈、左右旋轉(zhuǎn)、前傾和后伸等，初始阻力為最大等長收縮肌力的50%，各動作訓練20次，后續(xù)訓練阻力提高5%，每周1次，持續(xù)6個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 知信行評分

采用骨質(zhì)疏松癥健康信念量表(OHBS)[10]對兩組干預前后知信行情況進行評分。該量表包括骨質(zhì)疏松知識(10條目)、健康信念(14條目)及預防保健行為(7條目)3個維度，共31個條目，各條目采用Likert 5級評分法，評分標準：非常同意為5分，同意為4分，無所謂為3分，不同意為2分，非常不同意為1分?？偡?1～155分，分值越高則病人信念越好。該量表一致性信度Cronbach′s α系數(shù)為0.68～0.85，重測信度為0.36～0.82，信度與效度良好[11]。

1.3.2 自我效能

采用骨質(zhì)疏松自我效能問卷(OSES)中文版[12]評估兩組干預前后自我效能，該問卷包括攝鈣效能、運動效能2個分量表，各量表10條目，每個條目0～10分，分別表示攝入行為和鍛煉行為從無信心至很有信心，每個量表總分100分。該量表一致性信度Cronbach′s α系數(shù)為0.966，重測信度為0.829，信度與效度良好[13]。

1.3.3 骨密度

采用雙能X線骨密度儀(生產(chǎn)單位：徐州品源電子科技有限公司，型號：Dexa Pro-1)測量兩組干預前后的髖關節(jié)、股骨及腰椎骨密度值。

1.3.4 并發(fā)癥發(fā)生率

干預期間記錄兩組PMO并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腰背痛、身高縮短及骨折。

1.3.5 生活質(zhì)量

采用健康狀況調(diào)查問卷(SF-36)[14]評估兩組干預前后的生活質(zhì)量，該量表包括8個維度，本研究選取生理功能、情感職能、軀體疼痛、社會功能4個維度評估病人生活質(zhì)量，各維度總分100分，分值越高則說明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組干預前后知信行評分比較(見表2)

表2 兩組干預前后知信行評分比較 單位：分

2.2 兩組干預前后自我效能評分比較(見表3)

表3 兩組干預前后自我效能評分比較 單位：分

2.3 兩組干預前后骨密度值比較(見表4)

表4 兩組干預前后骨密度值比較 單位：g/cm3

2.4 兩組干預前后生活質(zhì)量評分比較(見表4)

表4 兩組干預前后生活質(zhì)量評分比較 單位：分

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(見表5)

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 健康教育結合漸進性抗阻訓練對病人知信行的影響

知信行即知識、信念(態(tài)度)和行為。該理論認為，形成積極的健康信念和正確的治療態(tài)度是以疾病保健知識為基礎，而改變行為的動力來源于積極的健康行念和正確的治療態(tài)度[15]。本研究結果顯示，對干預組采取健康教育結合漸進性抗阻力訓練后知信行各維度評分及總分高于給予常規(guī)抗骨質(zhì)疏松藥物治療的對照組。說明健康教育結合漸進性抗阻力訓練能提高病人對PMO的認知、健康信念及行為。分析原因可能是有效管理病人健康的關鍵在于如何讓病人保持良好的健康行為，而本研究通過成立健康教育咨詢小組，對小組成員加強培訓，提高護理人員專業(yè)技能，并自制女性PMO病人健康教育手冊，根據(jù)病人個人情況制定具有針對性的健康教育內(nèi)容，以更滿足病人需求。同時，與病人面對面交談進行健康教育，能提高病人對疾病相關知識的認識和重視對疾病的管理，促進其樹立良好的健康信念，養(yǎng)成良好的行為習慣；通過定期電話、微信聯(lián)系和上門隨訪的方式為病人提供飲食、運動及安全指導，提高了病人對疾病認知，樹立了健康信念及行為[16]。

3.2 健康教育結合漸進性抗阻訓練能提高病人自我效能

自我效能是指對自己是否能夠成功地進行某一成就行為的主觀判斷[17]。健康教育通過宣教健康知識，提高病人健康意識，養(yǎng)成良好的生活方式和行為習慣，使影響PMO病人健康的危險因素降低。本研究結果顯示，干預組攝鈣效能、運動效能得分高于對照組，說明健康教育結合漸進性抗阻訓練能提高PMO病人自我效能。分析原因在于通過對病人實施健康教育，使病人對疾病相關知識更加了解，能幫助病人逐步形成信念，培養(yǎng)病人科學、自主意識，提高其自我管理能力。同時，在健康教育中通過宣傳健康知識、樹立堅定信念、指導健康行為對病人認知、飲食及運動方面進行干預，使其在執(zhí)行預防PMO病情發(fā)展中更有信心，促進其健康行為的形成，并提高了病人自我效能。

3.3 健康教育結合漸進性抗阻訓練有助于提高病人骨密度

有研究指出，女性在絕經(jīng)后的骨密度、肌力和肌肉量均會出現(xiàn)不同程度減退，這是引起OP的主要原因[18]。研究發(fā)現(xiàn)，增加肌力對PMO病人成骨生長具有促進作用，并能優(yōu)化骨骼結構，使骨強度和骨密度得到進一步提高，達到預防PMO病情發(fā)展的目的。本研究結果顯示，干預組采取健康教育和漸進性抗阻訓練后髖關節(jié)、股骨及腰椎骨密度高于對照組。結果提示，漸進性抗阻訓練有利于提高病人骨密度值。漸進性抗阻訓練屬“運動療法”范疇，該方法在訓練過程中遵循“大負荷、少重復”的原則，對骨骼能產(chǎn)生較大的機械負荷從而起到治療作用。但目前對于漸進性抗阻訓練提高骨密度的作用機理尚不明確。Penoni等[19]研究表明，當抗阻訓練對骨骼造成機械刺激時，胰島素樣生長因子-1(IGF-1)可在骨細胞迅速表達，在6 h后可達到峰值，持續(xù)時間為1～2 d。IGF-1可誘導成骨細胞增殖和分化，是骨細胞分泌量最大的生長因子，對骨表面的膠原、骨基質(zhì)蛋白和降鈣素表達具有促進作用，從而增加骨密度。

3.4 健康教育結合漸進性抗阻訓練能減少病人并發(fā)癥的發(fā)生

OP以腰背疼痛、骨折、身長縮短及抽搐等為主要表現(xiàn)。因骨吸收致骨微觀結構退化，如骨小梁稀疏、變細及斷裂，使周身骨量減少，脆性增加，強度降低，而導致骨折的發(fā)生[20]。PMO病人腰背疼痛與其自身鈣攝入量不足、雌激素水平降低及骨吸收增加等因素有關。在吸收過程中，骨膜下皮質(zhì)骨和骨小梁的破壞會引起全身骨痛，同時腰背肌常處于緊張狀態(tài)，導致肌肉疲勞和肌痙攣，從而產(chǎn)生筋膜性腰背疼痛和肌肉疼痛。對此，在健康教育中指導病人合理飲食，增加鈣的攝入量，指導運動鍛煉和漸進性抗阻訓練，可減少PMO病人骨丟失和骨轉(zhuǎn)換過快引起的腰背疼痛，減緩身長縮短和骨折的發(fā)生。劉建國等[21]研究表明，大部分絕經(jīng)女性缺乏運動，協(xié)調(diào)性和平衡性欠佳，易跌傷、滑倒，而加強運動鍛煉，能提高其群體肌靈活性和強度，減少應力性骨折的發(fā)生。本研究結果顯示，干預組出現(xiàn)腰背痛、身高縮短、骨折發(fā)生率均低于對照組，提示對病人加強健康教育并結合漸進性抗阻力訓練能降低PMO并發(fā)癥的發(fā)生。究其原因，通過加強健康教育提高了病人對PMO的認知、健康信念及健康行為，指導病人增加鈣攝入量，養(yǎng)成良好飲食及行為習慣，并指導病人進行漸進性抗阻訓練，有利于調(diào)節(jié)病人骨生長發(fā)育，增加骨量，提高骨鈣量和骨細胞活性，對骨內(nèi)鈣元素溶解具有抑制作用，有利于促進新骨形成，并可通過調(diào)節(jié)全身血液循環(huán)及體液，加強成骨元素(鈣、錳、磷)吸收，以此促進骨生長，從而減少了并發(fā)癥的發(fā)生率[22-23]。

3.5 健康教育結合漸進性抗阻訓練能提高病人生活質(zhì)量

PMO屬于慢性疾病，會影響病人主觀情緒、自理能力等方面，且該病存在腰背痛、身高縮短、易骨折等癥狀，給病人生理及心理均造成了較大的負擔，嚴重影響著病人生活質(zhì)量。健康教育能轉(zhuǎn)變病人健康觀念，改變不良行為方式，使病人掌握更多自我保健技能，同時配合運動指導對預防OP并發(fā)癥具有積極作用。Nahidi等[24]研究表明，對PMO病人采取健康教育和運動鍛煉指導對病人社區(qū)功能、心理健康、軀體疼痛等方面均有改善。本研究結果顯示，干預組生活質(zhì)量生理功能、情感職能、軀體疼痛及社會功能評分高于對照組，本研究結果與該研究報道的結論相符。分析原因在于，通過健康教育后干預組在PMO的知識掌握、健康信念及自我效能方面均得到了改善，使病人自覺采取有利于健康的行為，使病人健康狀況得到了改善。同時，通過漸進性抗阻訓練減少了病人腰背痛、身高縮短和骨折等PMO并發(fā)癥的發(fā)生，從而有效提高了病人生活質(zhì)量。

4 小結

綜上所述，對女性PMO病人采取健康教育結合漸進性抗阻訓練提高了病人對疾病認知，樹立了健康信念及行為，并能提高病人自我效能，增加骨密度，改善生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，在PMO病人臨床治療中具有重要意義。