葉夏蘭,賴海燕,梁自貞,曹少英

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣西530021

腦出血指腦內(nèi)血管實(shí)質(zhì)性破裂引起的出血，也稱自發(fā)性腦出血，占急性腦血管病的20%～30%，年發(fā)病率為60/10萬(wàn)～80/10萬(wàn)，急性期病死率為30%～40%，是病死率最高的腦卒中類型[1]。目前，手術(shù)是治療腦出血的有效手段，然而病人術(shù)后仍會(huì)存在不同程度的并發(fā)癥，其中肺部感染是腦出血術(shù)后最常見并發(fā)癥之一。肺部感染不僅會(huì)加劇病人病情，加上肺功能受影響，機(jī)體內(nèi)氧攝入受限，進(jìn)一步加重腦組織缺氧，易引發(fā)各種器官衰竭，對(duì)預(yù)后恢復(fù)尤為不利[2-3]。如何降低腦出血術(shù)后病人肺部感染率是護(hù)理人員面臨的挑戰(zhàn)。國(guó)內(nèi)指南認(rèn)為，卒中后盡早施行肺康復(fù)，可預(yù)防吸入性及墜積性肺炎，減少氣管切開的風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)間[4]。肺康復(fù)是指在呼吸過程中增加呼吸肌阻力,改善呼吸功能的一種康復(fù)治療方法[5]。當(dāng)前臨床肺康復(fù)訓(xùn)練實(shí)施多采取呼吸功能和肢體功能訓(xùn)練等方法，但傳統(tǒng)宣教方式主要是護(hù)患間面對(duì)面地交流指導(dǎo)，這種宣教模式較單一，容易忽視病人依從性和接受能力，因此早期肺康復(fù)訓(xùn)練無(wú)法順利開展。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代的發(fā)展，微視頻教學(xué)在護(hù)理專業(yè)中被廣泛使用，鑒于此，本研究參考護(hù)理視頻教學(xué)方式，探討微視頻聯(lián)合早期肺康復(fù)訓(xùn)練在腦出血術(shù)后病人預(yù)防肺部感染中的應(yīng)用，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月—2020年3月本院神經(jīng)外科收治的104例腦出血術(shù)后病人，采用奇偶法將病人分為觀察組和對(duì)照組，各52例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入選所有病人均經(jīng)過頭顱CT或核磁共振成像(MRI)檢查被確診為腦出血；②病人及家屬均自愿接受治療與護(hù)理，并簽署知情同意書；③病人意識(shí)清楚，視聽功能良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前已發(fā)生呼吸道感染或有心肺疾病史的病人；②嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良病人；③存在自主能力障礙及昏迷意識(shí)障礙等無(wú)法配合本研究的病人。對(duì)照組34～81歲，觀察組36～82歲，兩組病人性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性，詳見表1。本研究經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)通過。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 研究方法

對(duì)照組給予常規(guī)?？谱o(hù)理措施，如密切監(jiān)測(cè)病人病情和生命體征、用藥指導(dǎo)、飲食護(hù)理、心理疏導(dǎo)、常規(guī)口頭健康宣教等。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用微視頻聯(lián)合早期肺康復(fù)訓(xùn)練,包括制作播放早期肺康復(fù)訓(xùn)練的視頻、呼吸功能鍛煉、肢體功能鍛煉、有效咳嗽訓(xùn)練、體位引流排痰等，具體措施如下。

1.2.1 成立微視頻早期肺康復(fù)訓(xùn)練團(tuán)隊(duì)

團(tuán)隊(duì)由1名主任醫(yī)師、1名主任護(hù)師、3名主管護(hù)師及4名護(hù)師組成。小組成員學(xué)歷在本科及以上，從事工作>3年。對(duì)早期肺康復(fù)小組成員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，保證每位成員都能正確掌握早期肺康復(fù)訓(xùn)練的流程。

1.2.2 制作微視頻

①在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)查閱相關(guān)文獻(xiàn)并篩選,由醫(yī)護(hù)人員共同探討?？品慰祻?fù)護(hù)理常規(guī),最終確定早期肺康復(fù)訓(xùn)練的具體內(nèi)容,并完成微視頻拍攝及制作。選定1名護(hù)士作為視頻演示的對(duì)象，要求普通話標(biāo)準(zhǔn)，有親和力。②視頻拍攝的內(nèi)容包括介紹肺康復(fù)訓(xùn)練的目的及意義、呼吸功能鍛煉、肢體功能鍛煉、有效咳嗽訓(xùn)練、體位引流排痰等操作的具體方法步驟和注意事項(xiàng)。講解過程中，盡量避免使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)，采用通俗易懂的語(yǔ)言，并歸納出易于記憶的口訣，幫助病人更好地掌握，特別要照顧到年紀(jì)偏大或文化程度偏低的病人[6]。視頻拍攝完畢后，由1名電腦美術(shù)工程師對(duì)視頻進(jìn)行剪輯和修飾。

1.2.3 早期肺康復(fù)干預(yù)內(nèi)容

1.2.3.1 呼吸功能訓(xùn)練

①縮唇呼吸：病人選擇坐位或站位，放松身體，緊閉口唇，經(jīng)鼻吸氣，當(dāng)吸氣到最大程度時(shí)，通過縮唇(吹口哨樣)緩慢呼氣，同時(shí)收縮腹部，使距離口唇15～20 cm處，與口唇等高水平的蠟燭火焰傾斜又不至于熄滅為宜。吸氣與呼氣時(shí)間比例為1∶2或1∶3；每次訓(xùn)練5 min，每日2次或3次。②腹式呼吸：病人取平臥位，雙手放于前胸或上腹部，膝、髖關(guān)節(jié)可輕微屈曲。腹部放置沙袋，沙袋的重量根據(jù)病人耐受程度逐步增加。用鼻緩慢吸氣，腹部隆起，手感到腹部向上抬起，縮唇做緩慢呼氣動(dòng)作，使腹部下陷并收縮腹?。幻看斡?xùn)練10 min，每日3次或4次。③使用呼吸訓(xùn)練器作為呼吸輔助訓(xùn)練，病人取半坐位，先進(jìn)行2次或3次深呼吸后，用口含住訓(xùn)練器的吸嘴，以呼吸器內(nèi)的浮力球的起伏作為阻力和訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)，慢慢吸氣至極限,并保持屏氣狀態(tài)10 s，小球升起停頓后,再松開吸嘴,進(jìn)行平穩(wěn)呼氣，訓(xùn)練過程中逐漸要求病人使單個(gè)或多個(gè)浮力球達(dá)到管腔的頂端[7-8]。

1.2.3.2 肢體功能鍛煉

正確測(cè)量病人的耐受程度并制定“個(gè)體化”的活動(dòng)方案,綜合考慮訓(xùn)練的時(shí)間、頻率、強(qiáng)度、類型等,發(fā)揮病人最大主觀能動(dòng)性。術(shù)后清醒的病人進(jìn)行上肢功能訓(xùn)練，包括雙手握拳、十指抵抗、手臂負(fù)重上舉和肌肉鍛煉，下肢進(jìn)行床上“腳踏車”訓(xùn)練，每日3次或4次，每次5 min。可下床的病人在病房走廊平地行走，建立每日活動(dòng)目標(biāo)，以50 m為起始目標(biāo)，逐漸增加活動(dòng)量，直至能夠進(jìn)行上下樓梯訓(xùn)練。Choi等[9]研究認(rèn)為,病人運(yùn)動(dòng)過程中動(dòng)脈血氧飽和度下降至90%以下,心率>130/min,或者修正Borg呼吸困難量表評(píng)分>4分及出現(xiàn)其他不適癥狀時(shí)，要及時(shí)停止，待癥狀得到緩解后再進(jìn)行。

1.2.3.3 有效咳嗽訓(xùn)練

病人取放松舒適姿勢(shì)，坐位或身體前傾，頸部稍微屈曲，雙手置于腹部；5次或6次緩慢深吸氣，吸氣末屏氣3s，呼氣時(shí)做3次哈氣以感覺腹肌的收縮；指導(dǎo)病人發(fā)“K”音，當(dāng)感覺聲帶繃緊、聲門關(guān)閉及腹肌收縮；迅速打開聲門，用力收縮腹肌做爆破性咳嗽2聲或3聲，或用自己的手按壓上腹部，幫助痰液咳出，接著做急劇的雙重咳嗽；最后停止咳嗽，縮唇將余氣呼出。

1.2.3.4 體位引流

痰液較多的病人，病情允許時(shí)采取體位引流法，體位引流通過重力作用，使分泌物從肺葉到達(dá)細(xì)支氣管，再到達(dá)主支氣管[10]，最后將痰液引出。由醫(yī)生評(píng)估病人肺部情況后判斷出病變的部位，根據(jù)病變部位采取正確的體位引流姿勢(shì)。如病變?cè)谙氯~、舌葉、或中葉者、取頭低足高30°～45°略向健側(cè)臥位；如部位在上葉，則采取坐位以利引流。引流時(shí)，鼓勵(lì)病人作腹式深呼吸，護(hù)理人員用手(手心呈杯狀)輔以叩擊，沿著支氣管走向由下向上、由外向內(nèi)進(jìn)行，或使用機(jī)械震動(dòng)排痰機(jī)，將聚積的分泌物松動(dòng)，每日2次或3次，每次15～20 min。引流一般在飯前進(jìn)行，早晨清醒后立即進(jìn)行效果最好。引流過程中注意觀察病人生命體征和評(píng)估病人對(duì)體位引流的耐受程度，有無(wú)發(fā)紺、頭暈、出汗、疲勞、心律失常等情況，如有上述癥狀應(yīng)隨時(shí)終止體位引流。

1.2.4 微視頻的運(yùn)用

病人術(shù)后生命體征較平穩(wěn)后，對(duì)病人進(jìn)行肺功能的評(píng)估和危險(xiǎn)分層的評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練之前，科室定期每周舉行2次集體性的健康教育活動(dòng)，通過給病人播放原先拍攝好的肺康復(fù)訓(xùn)練的微視頻，現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)病人根據(jù)視頻內(nèi)容訓(xùn)練，每次控制在1 h左右，確保每例病人及其家屬都能看懂并學(xué)會(huì)肺康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容。此外，建立醫(yī)患微信群，并將微視頻上傳至群內(nèi)，病人可在線學(xué)習(xí)，或者下載到手機(jī)過后自行學(xué)習(xí)。由肺康復(fù)小組成員評(píng)估并了解病人能夠大概掌握微視頻的知識(shí)以及肺康復(fù)訓(xùn)練技能時(shí)，對(duì)病人展開有針對(duì)性的早期肺康復(fù)訓(xùn)練教學(xué)，幫助病人全面掌握訓(xùn)練的方法和順序，及時(shí)糾正訓(xùn)練不到位之處。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

兩組病人出院當(dāng)天由早期肺康復(fù)小組成員對(duì)肺部感染發(fā)生率、平均住院日、肺功能變化情況和住院滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3.1 肺部感染率

肺部感染參照衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，病人出現(xiàn)咳嗽、痰黏稠，肺部出現(xiàn)濕啰音，并有下列情況之一：①發(fā)熱；②白細(xì)胞總數(shù)和(或)嗜中性粒細(xì)胞比例增高；③X線片顯示肺部有炎性浸潤(rùn)性病變；④病原學(xué)檢查，即支氣管分泌物或痰培養(yǎng)出致病菌

1.3.2 住院日

即記錄每例病人的住院時(shí)間。

1.3.3 肺部功能

包括動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓 (PaCO2)、第1秒用力呼氣量 (FEV1)、用力肺活量 (FVC)。

1.3.4 住院滿意度

病人滿意程度采用我院住院病人滿意度調(diào)查表，以病人的評(píng)分為主，滿分為100分，>80分為滿意，60～80分為基本滿意，<60分為不滿意,該問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.832,具有良好的信效度。滿意度(%)=(滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 肺部感染率和住院日(見表2)

表2 兩組肺部感染率和住院日比較

2.2 肺功能(見表3)

表3 兩組干預(yù)前后肺功能比較

2.3 住院滿意度(見表4)

表4 兩組住院滿意度比較

3 討論

3.1 微視頻聯(lián)合早期肺康復(fù)訓(xùn)練可改善腦出血病人肺功能，降低肺部感染率

腦出血病人會(huì)由于意識(shí)障礙、嘔吐、咽反射遲鈍等引起誤吸，進(jìn)而造成肺部感染，加重病人病情[12]。另外，病人術(shù)后咳嗽功能減弱，通氣量減少，嚴(yán)重時(shí)會(huì)使氣道分泌物增多阻塞氣管，引起肺部感染等并發(fā)癥，進(jìn)而影響預(yù)后[13]。早期肺康復(fù)訓(xùn)練運(yùn)用呼吸功能訓(xùn)練、肢體功能鍛煉、有效咳嗽、體位引流排痰等方法，增強(qiáng)病人肺通氣能力，促進(jìn)痰液排出。呼吸功能訓(xùn)練可改善病人的呼吸癥狀，緩解呼吸肌的損害和疲勞，有效提高病人肺功能[14]；肢體功能鍛煉可有效改善病人心血管功能，增加呼吸肌耐力，促使四肢肌力提高，為病人的持續(xù)鍛煉奠定基礎(chǔ)[15]。一項(xiàng)薈萃分析研究表明，呼吸肌訓(xùn)練能顯著改善腦卒中病人的FVC和FEV1流速，與沒有經(jīng)過呼吸肌訓(xùn)練的腦卒中病人相比，經(jīng)呼吸肌訓(xùn)練的病人FVC能提高1.99 L，F(xiàn)EV1流速能提高1.22 L[16]。Lai等[17]研究顯示，肺康復(fù)訓(xùn)練可以提高病人最大呼氣流速，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。Hashmi等[18]對(duì)42例FEV1<1.6 L的肺癌病人術(shù)前進(jìn)行肺康復(fù)研究,結(jié)果表明，研究組在行肺康復(fù)訓(xùn)練后，對(duì)FEV1提升有實(shí)際意義。曾華志等[19]研究顯示，干預(yù)后病人的PaO2明顯升高、PaCO2顯著降低，表明肺康復(fù)訓(xùn)練能夠增強(qiáng)病人運(yùn)動(dòng)耐力，改善病人的缺氧和二氧化碳潴留狀態(tài)。而Chushkin[20]對(duì)結(jié)構(gòu)性肺病病人給予肺康復(fù)后，結(jié)果顯示，46.9%的外呼吸紊亂的結(jié)核治療后病人恢復(fù)正常呼吸功能。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組FEV1[(2.42±0.07)L]、FVC[(2.90±0.12)L]肺功能指標(biāo)和PaO2[(92.78±1.41)mmHg]、PaCO2[(35.44±1.34)mmHg]氧合指標(biāo)]均優(yōu)于對(duì)照組[(2.14±0.09)L、(2.54±0.07)L、(89.46±1.57)mmHg、(38.41±1.30) mmHg]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),與既往研究結(jié)果一致。同時(shí)，觀察組肺部感染率(17.31%)低于對(duì)照組(63.46%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。表明微視頻聯(lián)合早期肺康復(fù)訓(xùn)練可以改善腦出血術(shù)后病人通氣功能障礙和氧合情況，建立有效呼吸方式，加強(qiáng)氣體交換效率，降低肺部感染率，進(jìn)而增加整體功能。

3.2 微視頻聯(lián)合早期肺康復(fù)訓(xùn)練可縮短病人住院時(shí)間

腦出血術(shù)后病人因臥床不起、留置胃管等原因,容易引發(fā)肺部感染[21]。早期肺康復(fù)訓(xùn)練作為目前醫(yī)療上一種新型非藥物干預(yù)療法，可以提高病人的機(jī)體耐受力和免疫力，緩解呼吸困難癥狀，減少肺部并發(fā)癥。而病人肺康復(fù)訓(xùn)練依從性與病人對(duì)疾病認(rèn)知水平密切相關(guān)，護(hù)理健康教育是改善病人和家屬對(duì)疾病和康復(fù)認(rèn)知最好的途徑。本研究觀察組應(yīng)用微視頻聯(lián)合早期肺康復(fù)訓(xùn)練方式，促使病人始終保持良好的身心狀態(tài)并積極主動(dòng)配合肺康復(fù)訓(xùn)練，有助于快速恢復(fù)體力和耐力。觀察組住院時(shí)間[(13.4±2.1)d]短于對(duì)照組[(23.5±2.3)d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說(shuō)明微視頻聯(lián)合早期肺康復(fù)訓(xùn)練可調(diào)動(dòng)病人積極進(jìn)行早期肺康復(fù)訓(xùn)練，加速康復(fù)，從而縮短住院時(shí)間。

3.3 微視頻聯(lián)合早期肺康復(fù)訓(xùn)練提高病人滿意度

微視頻將圖片、動(dòng)畫、文字等形式結(jié)合起來(lái)呈現(xiàn)宣教內(nèi)容,讓病人的視覺、聽覺同時(shí)接受刺激,使其更容易理解[6]。微視頻文件小，容易進(jìn)行傳輸和共享，病人可下載至自己的手機(jī)上，根據(jù)自己對(duì)早期肺康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容的掌握程度選擇多次反復(fù)播放，加深記憶，從而達(dá)到健康教育的效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組住院滿意度(98.08%)高于對(duì)照組(84.62%)，說(shuō)明微視頻演示健康教育方式有效提高了病人的滿意度，并提升了科室護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。相較于傳統(tǒng)肺康復(fù)訓(xùn)練，醫(yī)護(hù)人員只進(jìn)行口頭相關(guān)健康教育，病人及家屬參與度低，以至于對(duì)早期肺康復(fù)訓(xùn)練重視程度不夠。而微視頻教育通俗易懂，內(nèi)容系統(tǒng)規(guī)范，打破了時(shí)間和空間的限制，增加了病人的依從性和接受能力，為病人樹立健康的意識(shí)，同時(shí)也減少醫(yī)務(wù)人員的工作量[22]。護(hù)理人員與病人建立有效溝通，及時(shí)掌握病人對(duì)健康知識(shí)的掌握程度及其心理狀況，囑其重視健康知識(shí)宣教，幫助病人早日康復(fù)出院。

4 小結(jié)

綜上所述，將微視頻聯(lián)合早期肺康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于腦出血術(shù)后病人肺部感染治療中，能夠改善病人肺功能，有效預(yù)防肺部感染,縮短住院日時(shí)間，提高病人住院滿意度。