王兆北，楊文晴，黃曉燕，李亞玲，陳 玲，姜懿桁

1.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州550000；2.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是引起急性腹痛的常見疾病，在需要入院診治的消化系統(tǒng)疾病中位列第一，在所有疾病中排名21位[1]。根據(jù)2012年國際胰腺病協(xié)會(huì)(International Association of Pancreatology，IAP)發(fā)布AP的《亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)(修訂版)》，將AP按照病情嚴(yán)重程度和病情進(jìn)展分為3級，即輕度急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)、中度急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis, MSAP)和重度急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)[2]。其中MAP約占AP總病例數(shù)的80%[3]，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，通常在1周或2周內(nèi)恢復(fù)。30年前，腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition,PN)被認(rèn)為是既能避免胰腺刺激，又能提供機(jī)體所必須熱量的營養(yǎng)方式，但隨著研究進(jìn)一步深入，研究者意識(shí)到PN忽視了對腸道功能的保護(hù)，極易導(dǎo)致胃腸動(dòng)力抑制、腸道通透性增加、細(xì)菌移位、腸道屏障功能受損等[4]。20世紀(jì)90年代起，腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)逐漸被認(rèn)為是更符合生理的喂養(yǎng)方式，腸道黏膜70%的營養(yǎng)物質(zhì)直接來源于攝入的腸腔內(nèi)營養(yǎng)物，僅約30%來自供給動(dòng)脈的營養(yǎng)供應(yīng)。因此，相比PN，腸內(nèi)營養(yǎng)可明顯減少AP病人的感染相關(guān)并發(fā)癥和死亡率[5]。目前，我國AP病人在入院2 d內(nèi)接受了早期腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)際例數(shù)占總例數(shù)的1/3。因此，臨床上AP病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的意識(shí)及行動(dòng)任重道遠(yuǎn)[6]。本研究為了全面評估MAP病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床現(xiàn)狀，以喬安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)循證保健模式為理論框架[7]，嚴(yán)格按照循證轉(zhuǎn)化原則進(jìn)行最佳證據(jù)檢索，制定臨床質(zhì)量審查指標(biāo)并分析障礙因素和促進(jìn)因素，促進(jìn)最佳證據(jù)在MAP病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持中的應(yīng)用。

1 方法

1.1 確定循證護(hù)理問題

基于循證的MAP病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的最佳證據(jù)是否與現(xiàn)行的臨床實(shí)踐相符合？本研究采用JBI循證衛(wèi)生保健中心的PIPOST模式構(gòu)建循證問題[8]。目標(biāo)人群(population，P)：MAP病人；干預(yù)措施(intervention，I):基于證據(jù)對輕癥急性胰腺炎病人行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的方案；應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員(professional，P):肝膽外科醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、研究員、相關(guān)專業(yè)指導(dǎo)專家；證據(jù)應(yīng)用的結(jié)局(outcome，O)：結(jié)局分為系統(tǒng)層面、病人層面和實(shí)踐者層面。系統(tǒng)層面包括MAP病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的流程和護(hù)理方法的改變；病人層面包括MAP病人關(guān)于早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的知識(shí)、進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)的意愿、正確進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的行為；實(shí)踐者層面包括醫(yī)生護(hù)士對MAP病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持方法的知曉率，對審查指標(biāo)的執(zhí)行率。證據(jù)應(yīng)用的場所(setting，S):貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽外科一病區(qū)、二病區(qū)，共計(jì)156張床位。證據(jù)的類型(type of evidence，T)：臨床實(shí)踐指南、系統(tǒng)評價(jià)、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、最佳實(shí)踐。

1.2 組建循證護(hù)理團(tuán)隊(duì)

循證項(xiàng)目小組有8名成員，包括復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理中心導(dǎo)師1名，負(fù)責(zé)整體方案的統(tǒng)籌和理論指導(dǎo)；護(hù)理部主任、科主任和科護(hù)士長各1名，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的領(lǐng)導(dǎo)力和相關(guān)部門及人員的溝通；2名肝膽外科主治醫(yī)生負(fù)責(zé)項(xiàng)目樣本的支持和技術(shù)輔助；2名已完成復(fù)旦大學(xué)證據(jù)應(yīng)用工作坊培訓(xùn)的護(hù)理研究員，負(fù)責(zé)對組員進(jìn)行方法學(xué)培訓(xùn)、證據(jù)應(yīng)用方案的制定、數(shù)據(jù)的匯總和分析。小組成員包括博士3名，碩士3名，本科2名，工作年限為3～32(13.21±5.09)年。

1.3 證據(jù)檢索

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Up to Date、JBI EBP database、英國衛(wèi)生醫(yī)療治療標(biāo)準(zhǔn)署(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)、美國國立指南庫(National Guideline Clearing-house，NGC)、the Cochrane Library、CINAHL、醫(yī)脈通、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI)，中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫。英文檢索詞為："pancreas"[MeSH Terms]OR "pancreas"[All Fields]OR "pancreatic"[All Fields]OR "pancreatitides"[All Fields]OR "pancreatitis"[MeSH Terms]OR "pancreatitis"[All Fields]AND "Early"[All Fields]AND{"enteral nutrition"[MeSH Terms]OR("enteral"[All Fields]AND "nutrition"[All Fields]) OR "enteral nutrition"[All Fields]}AND "guideline" OR "systematic review"OR"evidence summary"OR"evidence-based practice"OR"recommended practice"OR"best practice";中文檢索詞為：“急性胰腺炎”AND“早期腸內(nèi)營養(yǎng)”O(jiān)R腸內(nèi)營養(yǎng)OR營養(yǎng)支持OR早期干預(yù)OR腸內(nèi)營養(yǎng)支持”O(jiān)R“腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)”AND“指南”O(jiān)R“系統(tǒng)評價(jià)”O(jiān)R“證據(jù)總結(jié)”O(jiān)R“循證實(shí)踐”O(jiān)R“最佳實(shí)踐”O(jiān)R“專家共識(shí)”，根據(jù)“6S”證據(jù)模型[9]自上而下進(jìn)行檢索。檢索時(shí) 為各數(shù)據(jù)庫起至2021年3月1日。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象。輕癥急性胰腺炎病人。②干預(yù)方式。腸內(nèi)營養(yǎng)支持。③文獻(xiàn)類型為公開發(fā)表的指南、專家共識(shí)、系統(tǒng)評價(jià)、證據(jù)總結(jié)、最佳實(shí)踐，發(fā)表語言僅限于中英文。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除重復(fù)收錄、無法獲取全文、證據(jù)來源不清楚或已經(jīng)被更新的指南及專家共識(shí)。②已被指南采納的系統(tǒng)評價(jià)或Meta分析。③系統(tǒng)評價(jià)或Meta分析研究計(jì)劃書。

1.4 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索相關(guān)文獻(xiàn)34篇，閱讀摘要剔除研究人群為重癥急性胰腺炎病人；剔除沒有涉及早期營養(yǎng)支持的文獻(xiàn)；剔除無法查詢?nèi)牡奈墨I(xiàn)；剔除已經(jīng)被指南采用的系統(tǒng)評價(jià)，最終納入7篇文獻(xiàn)，其中指南6篇[10-15]，證據(jù)總結(jié)1篇[16]。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

由4名循證小組成員對指南進(jìn)行評價(jià)，指南采用英國2012年更新的《臨床指南研究與評價(jià)系統(tǒng)》(AGREE Ⅱ)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)[17]；采用2014版JBI循證衛(wèi)生保健系統(tǒng)證據(jù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)[18]進(jìn)行證據(jù)評價(jià)，并對證據(jù)分級和推薦級別進(jìn)行評定，再根據(jù)GRACE系統(tǒng)證據(jù)升降級因素進(jìn)行最終評定；根據(jù)FAME原則，即證據(jù)的可行性(feasibility)、適宜性(appropriateness)、臨床意義(meaningfulness)和有效性(effectiveness)，結(jié)合醫(yī)護(hù)人員專業(yè)判斷和臨床實(shí)際情況對證據(jù)進(jìn)行考察。

1.6 障礙因素及促進(jìn)因素分析

采用渥太華研究應(yīng)用模式(ottawa model of research use,OMRU)[19]評估證據(jù)應(yīng)用過程中的障礙因素和促進(jìn)因素，分別從最佳證據(jù)的變革、潛在采納者和實(shí)踐環(huán)境3個(gè)方面制定相應(yīng)的變革策略，并進(jìn)行評價(jià)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定性資料采用頻數(shù)、百分比(%)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

2 結(jié)果

2.1 確立循證護(hù)理審查指標(biāo)及基線審查

審查指標(biāo)應(yīng)具有可信度、有效性、可測量性的特點(diǎn)[20]。研究小組在確定的最佳證據(jù)的基礎(chǔ)上，最終將納入的證據(jù)轉(zhuǎn)化為可測量的審查指標(biāo)，循證項(xiàng)目小組在最終總結(jié)的9條最佳證據(jù)基礎(chǔ)上制定了12條審查指標(biāo)，并逐條確定每條指標(biāo)的審查方法、審查工具，詳見表1、表2。

表1 證據(jù)總結(jié)及證據(jù)等級

表2 審查指標(biāo)及審查方法

2.2 基線審查結(jié)果

于2020年9月10日—2020年12月10日選取我院護(hù)士17名、醫(yī)生5名，并通過方便抽樣連續(xù)入組的方式選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的28例MAP病人作為基線審查對象。MAP病人納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為MAP；②腹部無明顯脹痛者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重嘔吐者；②伴有胃及腸道梗阻者；③不配合本研究者。共審查12條指標(biāo)，其中有5條審查指標(biāo)(指標(biāo)1，2，4，6，11)執(zhí)行率為0，其余審查指標(biāo)(指標(biāo)3，5，7，8，9，10，12)的依從率分別為32.1%、81.1%、22.7%、68.2%、90.1%、10.7%、71.4%，基線調(diào)查結(jié)果顯示目前臨床實(shí)踐與最佳證據(jù)之間有較大差距。

2.3 障礙因素及促進(jìn)因素分析和對策

根據(jù)OMRU對證據(jù)應(yīng)用過程中的障礙因素和促進(jìn)因素進(jìn)行分析，并擬定相應(yīng)對策，詳見表3。

表3 障礙因素及促進(jìn)因素分析和對策

3 討論

3.1 分析提出障礙因素和促進(jìn)因素是制定解決策略的基礎(chǔ)

根據(jù)基線審查結(jié)果分析提出的障礙因素和促進(jìn)因素是推進(jìn)最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床的第一步。因此，需要針對性分析，精準(zhǔn)施策，從而有效推動(dòng)證據(jù)在臨床的實(shí)施。在本研究的基線審查中，第4條、第6條和第11條審查指標(biāo)的執(zhí)行率為0，可能原因是護(hù)士不清楚MAP病人需要早期腸內(nèi)營養(yǎng)，經(jīng)過基線審查護(hù)士對此知曉率僅為12%。此外，科室缺乏MAP病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)的宣教和培訓(xùn)材料，沒有指定專門的腸內(nèi)營養(yǎng)支持流程，使第1條和第2條審查指標(biāo)執(zhí)行率為0。因此，急需研究制訂相應(yīng)的流程和方法。第3條、第7條和第10條的執(zhí)行率均低于50%，主要與醫(yī)生護(hù)士對MAP病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持知識(shí)和意識(shí)的缺乏，臨床工作過于繁忙無法針對性深入學(xué)習(xí)有關(guān)，可以組織科室現(xiàn)有的高年資或?qū)I(yè)營養(yǎng)師對醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)并考核。同時(shí)MAP病人及家屬對早期腸內(nèi)營養(yǎng)認(rèn)識(shí)度和依從性不高，基線審查發(fā)現(xiàn)了解早期腸內(nèi)營養(yǎng)知識(shí)的病人不足10%，與缺乏宣教工具及材料、醫(yī)生及護(hù)士對其健康宣教不到位、病人和家屬對疾病的恐懼導(dǎo)致不敢進(jìn)食有關(guān)。因此，從基線審查結(jié)果和文獻(xiàn)均可以看出目前MAP病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床實(shí)踐與最佳證據(jù)之間存在較大差距，亟待開展規(guī)范化循證護(hù)理實(shí)踐。

3.2 使用研究型框架幫助研究者進(jìn)行循證實(shí)踐

渥太華研究應(yīng)用模式旨在為任何級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、健康保健系統(tǒng)、組織機(jī)構(gòu)提供一個(gè)跨學(xué)科的全面實(shí)用型研究框架來幫助研究者進(jìn)行循證實(shí)踐[21]。本研究以JBI循證衛(wèi)生保健模式為理論基礎(chǔ)，以O(shè)MRU模式為研究框架進(jìn)行障礙因素及促進(jìn)因素的分析[22]，相較以往單純的基線審查結(jié)果的人、物及材料分析更加全面，根據(jù)不同情境下的臨床問題選擇不同的循證模式及方法工具。臨床審查是一個(gè)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的過程，并且基于證據(jù)的臨床質(zhì)量審查本質(zhì)上就是一場臨床實(shí)踐變革。因此，在實(shí)施變革過程中必定會(huì)觸發(fā)抵抗[23]，最重要的就是在觸發(fā)抵抗時(shí)積極分析遇到的障礙因素，并整合制定相應(yīng)的解決策略。同時(shí)，除了變革內(nèi)容本身之外，還有來自潛在采納者和實(shí)踐環(huán)境的因素，不能單方面從審查指標(biāo)依從性去分析，還應(yīng)該評估臨床情境對引入證據(jù)的準(zhǔn)備度，明確組織環(huán)境是否能實(shí)現(xiàn)證據(jù)轉(zhuǎn)化。綜上所述，OMRU可指導(dǎo)變革前障礙因素的評估和識(shí)別，有助于研究中制定有針對性的解決策略。

3.3 持續(xù)、動(dòng)態(tài)進(jìn)行質(zhì)量審查，以不斷促進(jìn)MAP病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的證據(jù)轉(zhuǎn)化

證據(jù)轉(zhuǎn)化是一個(gè)動(dòng)態(tài)變革的過程，需要對變革內(nèi)容、潛在采納者及實(shí)踐環(huán)境進(jìn)行持續(xù)評估，對干預(yù)措施及證據(jù)應(yīng)用進(jìn)行持續(xù)監(jiān)控，對變革結(jié)果進(jìn)行持續(xù)評價(jià)。臨床審查也是一個(gè)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的過程，通過確定審查指標(biāo)、明確與證據(jù)的差距、改進(jìn)質(zhì)量且持續(xù)維持臨床變革效果，從而不斷提升循證衛(wèi)生保健。因此，雖然對于障礙因素分析制定了針對性的策略，但是在實(shí)施與解決過程中必然會(huì)出現(xiàn)新的障礙因素，所以并不能單純依賴基線調(diào)查結(jié)果做出的分析，證據(jù)轉(zhuǎn)化是一個(gè)持續(xù)、動(dòng)態(tài)的過程[24]，相對應(yīng)的障礙因素分析也是持續(xù)動(dòng)態(tài)的過程，應(yīng)在證據(jù)實(shí)施過程中動(dòng)態(tài)分析，及時(shí)做出改變和調(diào)整，加強(qiáng)促進(jìn)因素的放大和維持，為證據(jù)的轉(zhuǎn)化增加動(dòng)力。

4 小結(jié)

本研究以JBI循證理論模式為理論框架制定MAP病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的審查指標(biāo)，基線審查結(jié)果發(fā)現(xiàn)現(xiàn)狀與最佳證據(jù)之間存在巨大差距。通過以O(shè)MRU為研究框架進(jìn)行障礙因素分析，并針對性提出了解決策略。本研究循證實(shí)踐僅在1所醫(yī)院進(jìn)行證據(jù)轉(zhuǎn)化應(yīng)用，因此參與者有限且范圍不夠廣泛。在今后的證據(jù)轉(zhuǎn)化過程中，應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)踐過程中出現(xiàn)的障礙因素和促進(jìn)因素進(jìn)行動(dòng)態(tài)的持續(xù)性改進(jìn)，并進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量審查，以不斷促進(jìn)MAP病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的循證實(shí)踐，從而有效提升臨床護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)病人康復(fù)。