于 莉，遲金鳳，張 瑩，杜紅霞，王曉虹

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬中心醫(yī)院,山東250013

糖尿病是一種多見(jiàn)于老年人群的慢性疾病，我國(guó)患有糖尿病的病人約4億例。據(jù)糖尿病國(guó)際聯(lián)盟組織估計(jì)，截至2035年，全國(guó)糖尿病患病人數(shù)將增加2億例[1]。我國(guó)作為老年人口大國(guó)，老齡化問(wèn)題日趨嚴(yán)重，糖尿病患病人群也日益增加[2]。有研究顯示，我國(guó)60歲以上的人群中超過(guò)18.8%的人患有糖尿病[3]，成年人患病例數(shù)高達(dá)1.14億例，居世界之首[4]。40%～80%的糖尿病病人會(huì)發(fā)生糖尿病神經(jīng)源性膀胱(diabetic neurogenic bladder，DNB)[5]。糖尿病神經(jīng)源性膀胱是糖尿病常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，屬于周?chē)窠?jīng)病變，是由于控制膀胱逼尿肌和尿道外括約肌的自主神經(jīng)損傷引起的排尿功能異常，糖尿病神經(jīng)源性膀胱主要表現(xiàn)為膀胱殘余尿量增多、尿潴留或尿不暢、充盈性尿失禁、尿頻、尿急等，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量[6]。目前，糖尿病神經(jīng)源性膀胱的發(fā)病機(jī)制尚不明確，治療手段多樣，已有研究證實(shí)電針可以改善神經(jīng)源性所致的膀胱功能障礙[7]，但缺乏相關(guān)臨床證據(jù)。本研究旨在評(píng)價(jià)電針對(duì)糖尿病神經(jīng)源性膀胱的作用，為糖尿病神經(jīng)源性膀胱病人臨床實(shí)施電針治療提供相關(guān)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、the Cochrane Library、Science Direct中關(guān)于電針治療糖尿病神經(jīng)源性膀胱的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)，檢索時(shí)間為各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2021年3月。中文檢索詞為“針灸OR針刺O(píng)R電針”“神經(jīng)源性膀胱OR糖尿病神經(jīng)源性膀胱OR糖尿病膀胱”“尿失禁OR尿潴留OR糖尿病并發(fā)癥”“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”；英文檢索詞為“acupuncture OR electroacupuncture”“neurogenic bladder OR diabetic neurogenic bladder OR diabetic bladder”“spastic hemiplegia OR paralysis OR diabetic complications”“randomized controlled trial”。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，并進(jìn)行手工檢索。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類(lèi)型：中、英文的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。②研究對(duì)象：符合世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合神經(jīng)源性膀胱診斷標(biāo)準(zhǔn)，B超顯示膀胱殘余尿量≥50 mL,并且排除尿路梗阻、尿路感染、脊髓腫瘤及外傷所致的膀胱神經(jīng)病變。③干預(yù)措施：試驗(yàn)組應(yīng)用電針治療，對(duì)照組應(yīng)用藥物或傳統(tǒng)針灸或常規(guī)方式治療。對(duì)于試驗(yàn)組與對(duì)照組干預(yù)措施相反的研究，在納入數(shù)據(jù)分析時(shí)亦進(jìn)行相應(yīng)更換。④結(jié)局指標(biāo)：治療總有效率、最大膀胱容量、最大尿流率、膀胱殘余尿量。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

非糖尿病所致神經(jīng)源性膀胱的相關(guān)研究、數(shù)據(jù)不完整、重復(fù)的文獻(xiàn)及不能獲得全文的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

由2名研究者根據(jù)研究目的和納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)后，分別對(duì)文獻(xiàn)標(biāo)題、第一作者、發(fā)表時(shí)間、研究對(duì)象的基本信息、樣本量、干預(yù)時(shí)間及措施、分配方案、結(jié)局指標(biāo)、評(píng)價(jià)工具進(jìn)行提取。若有異議，則通過(guò)第三方協(xié)商解決。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

選取2名研究者分別獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，針對(duì)最終擬采用的文獻(xiàn)篩選文獻(xiàn)后分析討論，意見(jiàn)統(tǒng)一后依據(jù)Cochrane手冊(cè)5.1.0版[8]對(duì)所選文獻(xiàn)真實(shí)性進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：①隨機(jī)序列的產(chǎn)生；②對(duì)隨機(jī)方案的分配隱藏、實(shí)施偏倚；③對(duì)研究對(duì)象及干預(yù)實(shí)施者采取盲法;④對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者采取盲法；⑤結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性；⑥選擇性報(bào)告研究結(jié)果的可能性；⑦其他偏倚來(lái)源。依據(jù)文獻(xiàn)與上述標(biāo)準(zhǔn)符合程度，將結(jié)果分為3個(gè)等級(jí)：完全符合以上標(biāo)準(zhǔn)則判定質(zhì)量等級(jí)為A級(jí)；部分符合則判定質(zhì)量等級(jí)為B級(jí)；完全不符合則判定質(zhì)量等級(jí)為C級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。應(yīng)用加權(quán)均方差(WMD)分析使用相同測(cè)量工具或連續(xù)性變量的文獻(xiàn)；應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化均方差(SMD)分析使用不同測(cè)量工具的文獻(xiàn)，對(duì)所有納入數(shù)據(jù)計(jì)算95%置信區(qū)間(CI)；對(duì)定性資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)或相對(duì)比值(OR)作為效應(yīng)指標(biāo)，并對(duì)其計(jì)算95%CI。若P>0.1，I2<50%時(shí)，說(shuō)明各研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P≤0.1，I2≥50%時(shí)，說(shuō)明研究間有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

經(jīng)數(shù)據(jù)庫(kù)篩選初步獲得988篇文獻(xiàn)，未經(jīng)其他途徑獲得文獻(xiàn)，去重后獲得文獻(xiàn)533篇，閱讀題目和摘要排除不相關(guān)文獻(xiàn)后獲得8篇，通過(guò)獲取并閱讀全文后最終納入6篇[9-14]文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究基本特征

本研究共納入6篇[9-14]文獻(xiàn)，總樣本量為404例，其中試驗(yàn)組202例，對(duì)照組202例。試驗(yàn)組采用電針對(duì)糖尿病神經(jīng)源性膀胱病人進(jìn)行干預(yù)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)針灸或常規(guī)治療干預(yù)，其中1篇[14]文章將電針治療作為對(duì)照組，故在數(shù)據(jù)分析時(shí)將試驗(yàn)組與對(duì)照組數(shù)據(jù)進(jìn)行更換；其中1篇[9]采用傳統(tǒng)針刺作為對(duì)照；4篇[10-13]采用藥物治療作為對(duì)照。本研究納入的6篇文獻(xiàn)均對(duì)病人一般基線資料進(jìn)行了對(duì)比，具有可比性。6篇文獻(xiàn)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均較明確。納入文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究納入的6篇[9-14]文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)評(píng)定為B級(jí)。6篇文獻(xiàn)均采用隨機(jī)分配的方法，但具體隨機(jī)方法未在文中具體表述，無(wú)法判斷是否做到真正隨機(jī)化；6篇文獻(xiàn)均未提及是否對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施盲法、分配隱藏及數(shù)據(jù)完整性匯報(bào)；因本研究納入的文獻(xiàn)為臨床干預(yù)研究，故無(wú)法對(duì)病人及干預(yù)者實(shí)施盲法；6篇文獻(xiàn)基線可比。納入文獻(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)偏倚圖見(jiàn)圖2。

圖2 納入文獻(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)偏倚圖

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 電針對(duì)糖尿病神經(jīng)源性膀胱總有效率的影響

共有5篇[9-13]文獻(xiàn)報(bào)告了電針對(duì)糖尿病神經(jīng)源性膀胱的有效率，各研究結(jié)果間有異質(zhì)性，P=0.009，I2=70%，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，電針可以提高治療糖尿病神經(jīng)源性膀胱的總有效率[RR=1.63，95%CI(1.23，2.15)，P=0.000 6],見(jiàn)圖3。

圖3 電針對(duì)糖尿病神經(jīng)源性膀胱總有效率影響的Meta分析

2.4.2 電針對(duì)糖尿病神經(jīng)源性膀胱最大膀胱容量的影響

共有2篇[9,14]文獻(xiàn)評(píng)價(jià)治療后對(duì)最大膀胱容量的影響，研究結(jié)果間有異質(zhì)性，P=0.000 6，I2=91%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，兩組最大膀胱容量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.75，95%CI(-2.17，0.67)，P=0.30]，見(jiàn)圖4。電針在治療糖尿病神經(jīng)源性膀胱最大膀胱容量方面有待步驗(yàn)證。

圖4 電針對(duì)糖尿病神經(jīng)源性膀胱最大膀胱容量影響的Meta分析

2.4.3 電針對(duì)糖尿病神經(jīng)源性膀胱最大尿流率的影響

共有2篇[9，14]文獻(xiàn)對(duì)糖尿病神經(jīng)源性膀胱的最大尿流率進(jìn)行報(bào)道，各研究間有異質(zhì)性，P<0.000 1，I2=95%，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示,兩組最大尿流率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.33，95%CI(-1.46，2.12)，P=0.72]，見(jiàn)圖5。

圖5 電針對(duì)糖尿病神經(jīng)源性膀胱最大尿流率影響的Meta分析

2.4.4 電針對(duì)糖尿病神經(jīng)源性膀胱殘余尿量的影響

共有5篇[9，11-14]文獻(xiàn)對(duì)糖尿病神經(jīng)源性膀胱的膀胱殘余尿量進(jìn)行報(bào)道，結(jié)果顯示，各研究間有異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=93%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示,兩組膀胱殘余尿量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.22，95%CI(-1.47，-0.97)，P<0.000 01]，見(jiàn)圖6。

圖6 電針對(duì)糖尿病神經(jīng)源性膀胱殘余尿量影響的Meta分析

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量分析

經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩查，根據(jù)研究目的最終納入6篇[9-14]文獻(xiàn)，總樣本量為404例，6篇[9-14]文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)均為B級(jí)。每篇文獻(xiàn)中病人性別、年齡、文化程度、病情狀況等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，基線可比。

3.2 電針治療糖尿病神經(jīng)源性膀胱總有效率及膀胱殘余尿量的影響分析

糖尿病神經(jīng)源性膀胱是糖尿病常見(jiàn)的慢性病發(fā)癥之一，在糖尿病病人中占80%以上[15]。糖尿病神經(jīng)源性膀胱主要由于累及神經(jīng)、逼尿肌、尿路上皮、尿道形態(tài)及功能、氧化應(yīng)激損傷及膀胱Cajal間質(zhì)細(xì)胞(ICC)等造成的排尿后膀胱殘余尿量增多[16]，表現(xiàn)為尿頻、尿潴留、排尿困難、充盈性尿失禁、尿無(wú)力等[7]。目前，對(duì)糖尿病神經(jīng)源性膀胱病人的治療多以藥物治療為主[17]。有臨床研究證實(shí)中西醫(yī)結(jié)合在治療糖尿病神經(jīng)源性膀胱方面具有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[18]，通過(guò)低頻電刺激骶椎S2、S3神經(jīng)根，能最大程度提高括約肌的協(xié)調(diào)功能，調(diào)節(jié)膀胱逼尿肌反射，提高膀胱初始感覺(jué)閾而對(duì)下尿路功能障礙的病人起到調(diào)控作用[19]，且其幾乎沒(méi)有副作用，既經(jīng)濟(jì)又安全。針刺可擴(kuò)張局部毛細(xì)血管,增加局部血流,改善血液循環(huán),促進(jìn)局部神經(jīng)的恢復(fù),局部針刺可促進(jìn)排尿反射弧的恢復(fù),增強(qiáng)反射弧的靈敏度,從而使膀胱的功能恢復(fù)正常[10]，電刺激強(qiáng)度為人體耐受量，機(jī)體易接受，通過(guò)人體組織深處內(nèi)生的脈沖電刺激，可引起肌肉收縮，產(chǎn)生明顯的震顫感達(dá)到促進(jìn)血液循環(huán)的作用[20]。本研究結(jié)果顯示，電針在治療糖尿病神經(jīng)源性膀胱是積極、有效的，且能降低病人膀胱殘余尿量，減少尿潴留量，但在改善糖尿病神經(jīng)源性膀胱病人的最大膀胱容量及最大尿流率中效果不明顯，分析原因可能是納入的文獻(xiàn)過(guò)少、樣本量不足、缺乏相關(guān)臨床證據(jù)。Meta分析的結(jié)果表明，電針對(duì)糖尿病神經(jīng)源性膀胱的治療具有積極意義。

4 局限性及啟示

本研究?jī)H納入了公開(kāi)發(fā)表的中文文獻(xiàn)，有納入不全導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)偏倚的可能性；6篇[9-14]文獻(xiàn)納入質(zhì)量等級(jí)評(píng)定均為B級(jí)，本研究納入的文獻(xiàn)為臨床干預(yù)研究，無(wú)法做到雙盲，有導(dǎo)致發(fā)表性偏倚及盲法偏倚高風(fēng)險(xiǎn)的可能。全部文獻(xiàn)均未說(shuō)明樣本量的估計(jì)，部分文獻(xiàn)樣本量不足，干預(yù)方式存在差異，只有部分文獻(xiàn)介紹了病人病情狀態(tài)，綜合原因可能會(huì)影響試驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，夸大治療效果[21]，影響Meta分析的結(jié)果。應(yīng)注意提高臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的規(guī)范性，增加樣本量，對(duì)研究?jī)?nèi)容實(shí)施分配隱藏和盲法等，增加研究結(jié)局的可靠性，提高文獻(xiàn)質(zhì)量，為臨床實(shí)施提供依據(jù)。

5 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，電針對(duì)糖尿病神經(jīng)源性膀胱的治療是積極、有效的，且能降低病人膀胱殘余尿量，減少尿潴留量，但在改善糖尿病神經(jīng)源性膀胱病人的最大膀胱容量及最大尿流率中效果不明顯。為進(jìn)一步了解電針在糖尿病神經(jīng)源性膀胱中的作用，還需要納入高質(zhì)量、更嚴(yán)謹(jǐn)、樣本量更多的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，提高文獻(xiàn)質(zhì)量，為電針治療糖尿病神經(jīng)源性膀胱病人提供更加可靠的臨床依據(jù)。