冉 倩，左 丹，代旭麗，趙錫麗

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，四川401336

糖尿病(diabetes mellitus)是一種由遺傳和環(huán)境因素長(zhǎng)期共同作用導(dǎo)致的以血漿葡萄糖持續(xù)增高為主要特征的代謝性疾病。據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟(International Diabetes Federation)統(tǒng)計(jì)，2019年約4.63億20～79歲成年人患有糖尿病，預(yù)計(jì)到2045年將增至7億人[1]。糖尿病的管理包括血糖監(jiān)測(cè)、藥物、飲食和運(yùn)動(dòng)等。面對(duì)糖尿病患病人群的急劇增長(zhǎng)，探索出一種高效、簡(jiǎn)潔的管理模式刻不容緩。隨著科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展和互聯(lián)網(wǎng)在人們?nèi)粘Ｉ钪械膹V泛應(yīng)用，將現(xiàn)有技術(shù)整合到糖尿病管理中具有重要意義[2]。同時(shí)，遠(yuǎn)程醫(yī)療在全球范圍內(nèi)的快速普及，能夠彌補(bǔ)醫(yī)療資源供應(yīng)的缺乏與日益增長(zhǎng)的糖尿病教育需求之間的差距[3]?；诨ヂ?lián)網(wǎng)的健康管理模式是指通過QQ群、微信訂閱號(hào)、智能手機(jī)APP和互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程視頻等途徑，將互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)應(yīng)用到糖尿病病人個(gè)性化管理中[4]。目前，該新興健康管理模式在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用且取得顯著效果[5-6]。然而，關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用于2型糖尿病病人的Meta分析中，存在納入的文獻(xiàn)數(shù)量少[7]、未對(duì)隨訪時(shí)間進(jìn)行亞組分析[8]和鮮有研究將血脂納入結(jié)局指標(biāo)的問題。因此，本研究旨在評(píng)估基于互聯(lián)網(wǎng)的健康管理模式對(duì)2型糖尿病病人血糖、血脂控制的效果，為糖尿病病人健康管理模式提供最佳循證證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed、the Cochrane Library、CINAHL、EMbase，檢索時(shí)間從各數(shù)據(jù)庫建庫至2020年12月。檢索詞采用主題詞和自由詞相結(jié)合。中文檢索詞為：2型糖尿病/健康管理/互聯(lián)網(wǎng)/網(wǎng)絡(luò)/信息/電子信息/遠(yuǎn)程醫(yī)療/平臺(tái)/糖代謝/血糖/血糖水平/血糖管理/血脂/甘油三酯/膽固醇。英文檢索詞包括：diabetes/type 2 diabetes mellitus/T2DM/health management/internet/internet-basedintervention/network/information/electronic information/telemedicine/mobile/message/SMS/system/technology/phone/smartphone/platforms/blood glucose/blood sugar/blood glucose management/blood lipid/triglyceride/TG/cholesterol/TC。

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，僅限中英文文獻(xiàn)；②研究對(duì)象：年齡≥18歲，明確診斷為2型糖尿病病人；③干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用基于互聯(lián)網(wǎng)的健康管理模式，對(duì)照組采用常規(guī)糖尿病管理；④結(jié)局指標(biāo)：糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPBG)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥，如酮癥酸中毒等或心腦血管疾病、惡性腫瘤等；②會(huì)議文獻(xiàn)、重復(fù)發(fā)表、無法獲取全文的文獻(xiàn)；③無法提取數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名研究員獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，剔除明顯不合格的文獻(xiàn)。對(duì)于可能納入的文獻(xiàn)，進(jìn)一步閱讀全文后決定是否納入。對(duì)最終符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取，內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、研究類型、研究樣本量、干預(yù)措施、對(duì)照措施、干預(yù)時(shí)間、隨訪時(shí)間及結(jié)局指標(biāo)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名評(píng)價(jià)者對(duì)所有文獻(xiàn)按照Cochrane Version 5.3系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)[9]對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。2人獨(dú)立評(píng)價(jià)后交叉核對(duì)，出現(xiàn)意見分歧時(shí)進(jìn)行協(xié)商，如不能達(dá)成一致則由第3人進(jìn)行評(píng)價(jià)。該工具評(píng)價(jià)內(nèi)容有：①是否做到隨機(jī)序列；②是否做到分配隱藏；③是否采用盲法(包括對(duì)研究對(duì)象、研究者及結(jié)果評(píng)價(jià)者施盲)；④數(shù)據(jù)是否完整(對(duì)退出或失訪有無報(bào)道失訪例數(shù)和原因)；⑤是否選擇性報(bào)告研究結(jié)果；⑥是否有其他偏倚。評(píng)價(jià)者對(duì)每項(xiàng)做出偏倚程度高、偏倚程度低、不清楚的判斷。文獻(xiàn)質(zhì)量分為A、B、C 3級(jí)。A級(jí)：完全滿足以上標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性最低；B級(jí)：部分滿足以上標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性中度；C級(jí)：完全不滿足以上標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性高，此類文獻(xiàn)將被排除。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對(duì)于連續(xù)性變量資料，若文獻(xiàn)使用相同測(cè)量工具，采用加權(quán)均方差(WMD)表示；若使用不同測(cè)量工具，則采用標(biāo)準(zhǔn)化均方差值(SMD)表示，并計(jì)算出95%置信區(qū)間(CI)。異質(zhì)性檢驗(yàn)，若P>0.1，I2<50%，提示研究間具有同質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P≤0.1，I2≥50%，提示研究間存在異質(zhì)性，對(duì)可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析，排除明顯臨床異質(zhì)性后，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P≤0.1且無法判斷異質(zhì)來源，僅進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初次檢索得到相關(guān)文獻(xiàn)1 142篇[10-20]，其中英文689篇，中文453篇，NoteExpress去重后得到894篇。通過閱讀題目和摘要，去除780篇與納入標(biāo)準(zhǔn)明顯不符的文獻(xiàn)，經(jīng)閱讀全文和質(zhì)量評(píng)價(jià)后，排除數(shù)據(jù)不完整、文獻(xiàn)質(zhì)量低、結(jié)局指標(biāo)不符合的研究103篇，最終納入文獻(xiàn)11篇[10-20]，其中英文9篇，中文2篇。涉及1 425例病人。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征(見表1)

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

(續(xù)表)

2.3 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)更新的Cochrane手冊(cè)5.3版對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)和質(zhì)量等級(jí)評(píng)定。納入的11篇文獻(xiàn)中，4篇文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為A級(jí)[10，13，17，20]，7篇文獻(xiàn)[11-12，14-16，18-19]的質(zhì)量等級(jí)為B級(jí)，詳見表2。

表2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 HbA1c

11項(xiàng)研究均將HbA1c納入評(píng)價(jià)指標(biāo)[10-20]，異質(zhì)性檢驗(yàn)，P<0.000 01，I2=89%，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，兩組HbA1c比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.71，95%CI(-0.97，-0.46)，P<0.000 01]。對(duì)HbA1c不同隨訪時(shí)間進(jìn)行亞組分析，1項(xiàng)研究[10]隨訪時(shí)間為2個(gè)月，試驗(yàn)組HbA1c沒有得到改善，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.47，95%CI(-1.08，0.13)，P=0.13]。7項(xiàng)研究[12-17，19]隨訪時(shí)間為3個(gè)月，6項(xiàng)研究[12-14，16，19-20]隨訪時(shí)間為6個(gè)月，2項(xiàng)研究[14，19]隨訪時(shí)間為9個(gè)月，6項(xiàng)研究[11，13-14，18-20]隨訪時(shí)間≥12個(gè)月，試驗(yàn)組HbA1c明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，3個(gè)月：SMD=-0.43，95%CI(-0.67，-0.18)，P=0.000 6；6個(gè)月：SMD=-0.37，95%CI(-0.66，-0.07)，P=0.02；9個(gè)月：SMD=-1.30，95%CI(-1.77，-0.83)，P<0.000 01；≥12個(gè)月：SMD=-1.26，95%CI(-2.04，-0.48)，P=0.002。見圖2。

圖2 兩組不同隨訪時(shí)間HbA1c比較的Meta分析森林圖

2.4.2 FPG

10項(xiàng)研究[10-15，17-20]將FPG納入評(píng)價(jià)指標(biāo)，異質(zhì)性檢驗(yàn)，P<0.000 01，I2=80%，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，兩組FPG比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.32，95%CI(-0.54，-0.09)，P=0.005]。將不同隨訪時(shí)間分為5個(gè)亞組，1項(xiàng)研究[10]隨訪時(shí)間為2個(gè)月，2項(xiàng)研究[14，19]隨訪時(shí)間為9個(gè)月，試驗(yàn)組隨訪時(shí)間2個(gè)月、9個(gè)月的FPG低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.72，95%CI(-1.34，-0.10)，P=0.02；SMD=-0.50，95%CI(-0.94，-0.07)，P=0.02]；因Cho等[12]研究隨訪3個(gè)月時(shí)未統(tǒng)計(jì)FPG數(shù)據(jù)，故隨訪時(shí)間為3個(gè)月共納入5項(xiàng)研究[13-15，17，19]，5項(xiàng)研究[12-14，19-20]隨訪時(shí)間為6個(gè)月，6項(xiàng)研究[11，13-14，18-20]隨訪時(shí)間≥12個(gè)月，試驗(yàn)組隨訪時(shí)間3個(gè)月、6個(gè)月、≥12個(gè)月的FPG沒有得到改善，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.21，95%CI(-0.48，0.06)，P=0.13；SMD=-0.12，95%CI(-0.38，0.15)，P=0.39；SMD=-0.48，95%CI(-1.07，0.12)，P=0.12]。見圖3。

圖3 兩組不同隨訪時(shí)間FPG比較的Meta分析森林圖

2.4.3 2 hPBG

5項(xiàng)研究[12-14，18-19]將2 hPBG納入評(píng)價(jià)指標(biāo)，異質(zhì)性檢驗(yàn)，P<0.000 01，I2=88%，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組2 hPBG明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.56，95%CI(-1.03，-0.09)，P=0.02]，見圖4。

圖4 兩組2 hPBG比較的Meta分析森林圖

2.4.4 TC

7項(xiàng)研究[10-12，15-16，18-19 ]將TC納入評(píng)價(jià)指標(biāo)，異質(zhì)性檢驗(yàn)，P=0.001，I2=73%，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組TC低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.30，95%CI(-0.56，-0.05)，P=0.02]，見圖5。

圖5 兩組TC比較的Meta分析森林圖

2.4.5 TG

7項(xiàng)研究[10-12，16-19 ]將TG納入評(píng)價(jià)指標(biāo)，異質(zhì)性檢驗(yàn)，P=0.19，I2=31%，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組TG低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.14，95%CI(-0.27，-0.02)，P=0.02]，見圖6。

圖6 兩組TG比較的Meta分析森林圖

2.4.6 發(fā)表偏倚及敏感性分析

以HbA1c為評(píng)價(jià)指標(biāo)繪制漏斗圖，觀察納入11篇文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚。本研究中漏斗圖不對(duì)稱，顯示各散點(diǎn)分布稀疏，提示可能存在發(fā)表偏倚；從圖中可以看出，有5項(xiàng)研究落于漏斗圖95%CI外面，其中1項(xiàng)嚴(yán)重偏離在漏斗圖的左側(cè)，說明該研究存在異質(zhì)性，詳見圖7。對(duì)異質(zhì)性較大的合并指標(biāo)予以剔除并查找異質(zhì)性來源，行敏感性分析后顯示合并效應(yīng)量未見明顯改變，說明Meta分析結(jié)果基本穩(wěn)定。

圖7 HbA1c發(fā)表偏倚分析的漏斗圖

3 討論

3.1 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究納入的11篇文獻(xiàn)總體質(zhì)量中等，4篇文獻(xiàn)[10，13，17，20]為A級(jí)，7篇文獻(xiàn)[11-12，14-16，18-19]為B級(jí)。所有研究的基線資料均可比，5項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)選擇也較為集中。對(duì)于存在異質(zhì)性的指標(biāo)，通過對(duì)不同隨訪時(shí)間進(jìn)行亞組分析，仍未消除異質(zhì)性。所納入的11篇文獻(xiàn)中，只有6篇描述了隨機(jī)分配的具體方法[10，13，15，17-18，20]，其余5篇[11-12，14，16，19]僅提及隨機(jī)，4篇對(duì)隨機(jī)分配隱藏[10，13，17，20]方案進(jìn)行了描述。

3.2 基于互聯(lián)網(wǎng)的健康管理模式對(duì)2型糖尿病病人血糖、血脂干預(yù)效果分析

3.2.1 基于互聯(lián)網(wǎng)的健康管理模式能有效改善2型糖尿病病人血糖水平

HbA1c是糖尿病相關(guān)并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵決定因素[21]。國際糖尿病協(xié)會(huì)指出，對(duì)于糖尿病病人和糖尿病前期病人來說，有效控制血糖是糖尿病病人疾病管理和維持整體健康的關(guān)鍵[22]。因此，有效管理糖尿病病人HbA1c對(duì)減緩糖尿病病情進(jìn)展和預(yù)防并發(fā)癥具有重要意義。本研究Meta分析結(jié)果顯示，基于互聯(lián)網(wǎng)的健康管理模式能明顯改善2型糖尿病病人的HbA1c、FPG及2hPBG水平，在對(duì)HbA1c不同隨訪時(shí)間進(jìn)行亞組分析發(fā)現(xiàn)，2個(gè)月時(shí)試驗(yàn)組HbA1c水平?jīng)]有降低，可能是由于HbA1c反映的是過去3個(gè)月的血糖平均水平，或該亞組納入研究數(shù)量較少。因此，基于互聯(lián)網(wǎng)的健康管理模式對(duì)HbA1c短期效果還有待大樣本、高質(zhì)量研究進(jìn)一步驗(yàn)證。在對(duì)FPG不同隨訪時(shí)間進(jìn)行亞組分析發(fā)現(xiàn)，3個(gè)月、6個(gè)月和≥12個(gè)月試驗(yàn)組FPG水平并沒有明顯降低，分析可能的原因，隨著干預(yù)時(shí)間延長(zhǎng)，病人的積極性和依從性下降，從而無法得到陽性結(jié)論。因此，基于互聯(lián)網(wǎng)的健康管理模式對(duì)2型糖尿病病人FPG的長(zhǎng)期影響有待證實(shí)。

3.2.2 基于互聯(lián)網(wǎng)的健康管理模式能有效改善2型糖尿病病人血脂水平

血脂異常是糖尿病病人的典型特征，且兩者表現(xiàn)出越來越高的相關(guān)性[23]。本研究Meta分析結(jié)果顯示，互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用能明顯降低2型糖尿病病人TC和TG水平，這與國外報(bào)道[24-25]一致。研究顯示，HbA1c與血脂存在線性關(guān)系，HbA1c與TC、TG和低密度脂蛋白呈正相關(guān)，與高密度脂蛋白呈負(fù)相關(guān)，而且HbA1c是血脂狀況的良好預(yù)測(cè)因子[26-27]。因此，糖尿病病人有效管理血糖對(duì)預(yù)防高脂血癥有重要意義?；诨ヂ?lián)網(wǎng)的健康管理模式相較于糖尿病綜合防治經(jīng)典策略的“五架馬車”，有成本低、操作時(shí)間靈活、渠道獲得容易、信息接收及時(shí)等優(yōu)點(diǎn)[28]，能加強(qiáng)病人與醫(yī)護(hù)人員的溝通交流，病人能及時(shí)獲得專家團(tuán)隊(duì)的反饋，進(jìn)而提升糖尿病病人自我管理水平。

3.3 局限性及啟示

本次研究?jī)H檢索了中文、英文兩種語種，且納入文獻(xiàn)總體質(zhì)量中等。由于干預(yù)措施的特殊性，無法做到真正的盲法，加上納入研究的具體干預(yù)措施有所差異，這都有可能導(dǎo)致異質(zhì)性的產(chǎn)生，在今后的研究中可以針對(duì)上述內(nèi)容做進(jìn)一步分析。此外，本項(xiàng)研究還給有興趣的醫(yī)院提供思路，如何利用現(xiàn)有的人力資源開展規(guī)范、高效、可行的互聯(lián)網(wǎng)健康管理模式，這仍然是未來研究的重要領(lǐng)域。

4 小結(jié)

綜上所述，相對(duì)于傳統(tǒng)的血糖管理模式，基于互聯(lián)網(wǎng)的健康管理模式能降低2型糖尿病病人的FPG、HbA1c、2 hPBG、TC和TG。早期干預(yù)對(duì)糖尿病病人血糖規(guī)范化管理具有重大的意義。但較短期(≤2個(gè)月)基于互聯(lián)網(wǎng)的健康管理模式對(duì)HbA1c降低效果還有待考證，在未來有待臨床開展更多大樣本、高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來證實(shí)，為進(jìn)一步應(yīng)用提供循證依據(jù)。