樊溶榕，李旭英，李金花，羅 璐，譚 艷*

1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院,湖南410013；2.湖南省婦幼保健院

女性乳腺癌是全球癌癥發(fā)病率最高的癌癥類型，占女性高發(fā)癌癥首位[1]。隨著治療技術(shù)的進(jìn)步,乳腺癌病人生存率不斷提升，幸存者數(shù)量不斷增加[2],處于工作年齡段的幸存者面臨著是否需要重返工作以及如何重返的問(wèn)題。腫瘤病人的失業(yè)風(fēng)險(xiǎn)比健康人高37%，重返工作是乳腺癌幸存者關(guān)心的主要問(wèn)題[3]。重返工作有助于乳腺癌病人實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值和社會(huì)價(jià)值，改善身心健康，促進(jìn)病人維持家庭功能[4-5]。與重返工作的幸存者相比，未重返病人的生活質(zhì)量、身體、認(rèn)知和角色功能更差，面臨更多經(jīng)濟(jì)問(wèn)題[6]。以往研究表明，社會(huì)人口學(xué)資料、治療手段、工作狀態(tài)、疾病癥狀、心理情緒等多種因素均會(huì)影響乳腺癌幸存者重返工作。本研究目的在于調(diào)查乳腺癌幸存者重返工作現(xiàn)狀并分析其影響因素，為構(gòu)建我國(guó)乳腺癌生存者重返工作崗位的干預(yù)方案提供指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

采用便利抽樣法，選取2020年1月—2021年5月于湖南省3所三級(jí)甲等醫(yī)院門診復(fù)查的乳腺癌生存者為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲；②病理診斷確診為乳腺癌；③治療結(jié)束的出院病人；④確診前有工作。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重精神障礙、智力障礙、聽(tīng)力障礙或語(yǔ)言溝通障礙的病人；②合并其他器官惡性腫瘤或其他重大器質(zhì)性病變者；病人均知情同意，自愿參加本研究。根據(jù)多因素分析中觀測(cè)數(shù)目至少是變量數(shù)目的10倍的樣本估計(jì)方法，研究中自變量約為20個(gè),考慮20%的失訪和無(wú)效問(wèn)卷率,應(yīng)至少納入250例樣本。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

包含人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、疾病相關(guān)信息等。人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料包括年齡、居住地、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、子女?dāng)?shù)量、家庭月收入、與配偶關(guān)系、獲取健康知識(shí)的途徑等；疾病相關(guān)信息包括患病時(shí)間、患癌部位、治療方式、手術(shù)方式、術(shù)后時(shí)間等。

1.2.2 重返工作準(zhǔn)備度量表

重返工作準(zhǔn)備度是反映病人重返工作角色準(zhǔn)備水平的指標(biāo)[7]，也是乳腺癌病人全面康復(fù)的重要指標(biāo)[8]，本研究選取Franche等[9]編制的重返工作準(zhǔn)備度量表(Readiness for Return-to-Work Scale,RRTWS)，由曹慧麗[10]對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行文化調(diào)試和改良，形成中文版重返工作準(zhǔn)備度量表。該量表分為2部分，第1部分主要針對(duì)未重返工作的病人，包括4個(gè)維度，共13個(gè)條目，分為前意向階段、意向階段、行動(dòng)準(zhǔn)備-自我評(píng)估階段和行動(dòng)準(zhǔn)備-行為階段；第2部分針對(duì)已經(jīng)重返工作的病人，包括2個(gè)維度，共9個(gè)條目，分為主動(dòng)維持階段和不確定維持階段。采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，從“非常不同意”到“非常同意”賦值1～5分，每個(gè)維度各條目得分相加為該維度總分，得分高的維度說(shuō)明病人在此維度的信念水平高，表示病人處于重返工作準(zhǔn)備度的相應(yīng)階段。6個(gè)維度代表的不同階段分別為①前意向階段：尚未有重返工作的意愿；②意向階段：已有重返工作的意向，但尚未做出實(shí)質(zhì)性的準(zhǔn)備或行動(dòng)；③行動(dòng)準(zhǔn)備-自我評(píng)估階段：病人開始為重返工作做準(zhǔn)備，并評(píng)估自身重返工作所具備的條件；④行動(dòng)準(zhǔn)備-行為階段：病人已經(jīng)付諸行動(dòng)，努力實(shí)現(xiàn)重返工作；⑤不確定維持階段：已重返工作，但不確定自己是否能保持下去；⑥主動(dòng)維持階段：己重返工作并且積極地維持工作狀態(tài)，避免再次離開工作崗位。不同階段呈現(xiàn)了病人重返工作準(zhǔn)備度水平遞增的變化過(guò)程。量表的內(nèi)容效度為0.97,各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.75～0.84,重測(cè)信度0.80～0.83。

1.2.3 社會(huì)支持評(píng)定問(wèn)卷

用于評(píng)定病人社會(huì)支持度，采用由肖水源[11]修訂的社會(huì)支持評(píng)定量表，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.89～0.94，包括客觀支持、主觀支持、對(duì)社會(huì)支持利用度3個(gè)維度，共10個(gè)條目，量表總分為各維度得分之和,得分越高代表病人的社會(huì)支持度越高。

1.2.4 生活質(zhì)量評(píng)定量表

生活質(zhì)量評(píng)定量表(Medical Outcomes Study 12-Item Short-Form Health Survey，SF-12)是簡(jiǎn)明健康調(diào)查問(wèn)卷(the MOS Item Short From Health Survey,SF-36)的簡(jiǎn)版[12]，用以測(cè)量過(guò)去4周的生活質(zhì)量，相關(guān)文獻(xiàn)證實(shí)SF-12與原版健康量表之間具有較高的相關(guān)性，并且與SF-36相比，SF-12條目簡(jiǎn)單、操作用時(shí)少、更具有普適性，在國(guó)內(nèi)常被用作評(píng)價(jià)生命質(zhì)量的優(yōu)先選擇工具[13]。量表包括總體健康、生理功能、生理職能、軀體疼痛、活力、社會(huì)功能、情感職能、心理健康8個(gè)維度，共12個(gè)條目，8個(gè)維度可綜合歸納為心理健康和生理健康2個(gè)綜合指標(biāo)。每個(gè)條目按相應(yīng)選項(xiàng)評(píng)分，得分越高表示生活質(zhì)量越好。

1.3 調(diào)查方法

由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的研究者到每所醫(yī)院門診進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，講解調(diào)查的目的、內(nèi)容及填寫要求，在取得病人知情同意后，由病人自行填寫問(wèn)卷。當(dāng)場(chǎng)收回問(wèn)卷并檢查問(wèn)卷填寫的完整性。本研究共發(fā)放問(wèn)卷420份，回收有效問(wèn)卷415份，問(wèn)卷的有效回收率為98.81%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌生存者重返工作現(xiàn)狀

415例病人年齡20～65(44.43±8.58)歲；其中已重返工作者有185例(44.58%)，未重返工作230例(55.42%)；未重返工作者中，處于前意向階段病人最多，處于行動(dòng)準(zhǔn)備-行為階段病人最少；已重返工作者中，處于不確定維持階段病人最多，詳見(jiàn)表1。

表1 415例乳腺癌生存者重返工作現(xiàn)狀 單位：分

2.2 乳腺癌生存者重返工作影響因素的單因素分析

根據(jù)病人是否重返工作將病人分為重返工作組和未重返工作組，單因素分析結(jié)果顯示，不同年齡、婚姻狀況、文化程度、子女?dāng)?shù)量、當(dāng)前居住地、月收入、手術(shù)治療、放療、化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療、患癌部位、手術(shù)方式、術(shù)后時(shí)間、與配偶的關(guān)系、社會(huì)支持及生活質(zhì)量在是否重返工作上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 415例乳腺癌幸存者重返工作影響因素的單因素分析 單位：例(%)

(續(xù)表)

2.3 乳腺癌生存者重返工作影響因素的Logistic回歸分析

是否重返工作為因變量，未重返=0，重返=1；將單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的變量作為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)，自變量賦值見(jiàn)表3。Logistic回歸結(jié)果顯示，子女?dāng)?shù)量是乳腺癌病人重返工作的阻礙因素；年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入、與配偶關(guān)系、社會(huì)支持是乳腺癌病人重返工作的促進(jìn)因素，影響因素可解釋變異49.4%，見(jiàn)表4。

表3 自變量賦值表

表4 乳腺癌生存者重返工作準(zhǔn)備度Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 乳腺癌幸存者重返工作準(zhǔn)備度仍需提高

未重返工作幸存者大多處于前意向階段和意向階段，說(shuō)明大多數(shù)病人重返工作的意愿不高；己重返工作幸存者大多處于不確定維持階段，說(shuō)明重返工作后尚無(wú)法積極維持工作狀態(tài)，與國(guó)內(nèi)其他研究結(jié)果相似[10，14-15]，且重返工作水平低于其他癌癥病人[16-17]，主要原因?yàn)槿橄侔┗疾∪巳捍蠖鄶?shù)為女性，更加敏感、脆弱，治療導(dǎo)致的形體和外貌改變引發(fā)強(qiáng)烈的低自尊與病恥感，容易出現(xiàn)工作退縮行為，重返工作的積極性更低。其次，癌癥治療導(dǎo)致多種合并癥，如疲乏、認(rèn)知功能障礙、淋巴水腫、身體機(jī)能下降等降低了乳腺癌幸存者的工作能力，心理社會(huì)適應(yīng)能力也較差，使其難以積極維持工作[18-19]。有國(guó)外調(diào)查顯示，84%的乳腺癌病人工作能力下降的主要原因是治療后的疲勞感[3]。不同國(guó)家乳腺癌幸存者重返工作水平不一樣，這與各個(gè)國(guó)家不同的社會(huì)觀念、醫(yī)療保障、經(jīng)濟(jì)水平有關(guān)，平均重返工作率為72%[20]。本研究乳腺癌病人重返工作率僅為44.58%，低于平均水平，西方國(guó)家社會(huì)包容度更大、女性更加獨(dú)立自主、醫(yī)療水平更高，并且會(huì)有職業(yè)治療醫(yī)師給予就業(yè)指導(dǎo)[21]，我國(guó)女性受傳統(tǒng)觀念影響，在家庭里承擔(dān)著“相夫教子”的角色，并在治療過(guò)程中受到家庭的照護(hù)，繼而產(chǎn)生回報(bào)家庭的想法；缺乏重返工作的正確指導(dǎo)也阻礙了我國(guó)乳腺癌女性重返工作。重返工作有助于幫助乳腺癌幸存者重建社會(huì)功能、恢復(fù)社會(huì)聯(lián)系、激發(fā)價(jià)值感[6]，整體上我國(guó)乳腺癌幸存者重返工作準(zhǔn)備度水平呈現(xiàn)較低水平，提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該識(shí)別影響乳腺癌生存者重返工作的危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)識(shí)別和評(píng)估重返工作后的工作退縮行為,并采用工作培訓(xùn)、職業(yè)發(fā)展講座等形式,協(xié)助乳腺癌幸存者正確面對(duì)工作、生活和疾病的挑戰(zhàn)。

3.2 乳腺癌生存者重返工作準(zhǔn)備度影響因素分析

3.2.1 子女?dāng)?shù)量

本研究結(jié)果顯示，子女?dāng)?shù)量越多的乳腺癌幸存者越不傾向于重返工作(P<0.05)?？赡茉?yàn)樽优蕉啵橄傩掖嬲哒疹櫦彝?、養(yǎng)育子女的責(zé)任也越大，加上治療導(dǎo)致的多種癥狀困擾，使病人重新定位生活，重心回歸于家庭。Lee等[22]的前瞻性隊(duì)列研究也顯示,與無(wú)子女者相比,診斷前已婚并且有子女的乳腺癌幸存者重返工作崗位的可能性更低。

3.2.2 年齡

本研究結(jié)果顯示，年齡越大越易于重返工作(P<0.05)，與楊麗君等[15，23]的研究結(jié)果相反，與Ahn等[24-25]的研究結(jié)果相同。Chen等[26]的研究發(fā)現(xiàn),相較于其他年齡組,年輕乳腺癌生存者對(duì)癌癥表現(xiàn)出極度的絕望和恐懼心理,普遍對(duì)重返工作缺乏信心。唐杰等[27-29]的研究結(jié)果表明，年輕病人容易產(chǎn)生高水平病恥感,導(dǎo)致較低的心理社會(huì)適應(yīng)能力，重返工作后工作投入水平也比較低，可能原因?yàn)槟贻p乳腺癌幸存者多處于發(fā)展事業(yè)和建立家庭的重要階段,對(duì)工作和生活有更高的渴望和追求，工作負(fù)荷及競(jìng)爭(zhēng)壓力的增大使其擔(dān)心無(wú)法有效應(yīng)對(duì)，癌癥帶來(lái)的形象紊亂和功能限制使病人對(duì)重返工作產(chǎn)生恐懼，易出現(xiàn)工作退縮行為[30]，相比之下年長(zhǎng)幸存者生活閱歷豐富,心理應(yīng)對(duì)更成熟從容[31]。值得注意的是，年齡較大的乳腺癌病人重返工作時(shí)較容易出現(xiàn)較高的腦力負(fù)荷水平和體力負(fù)荷水平[32]。因此，要鼓勵(lì)年輕的乳腺癌幸存者重返工作，關(guān)注已重返工作病人對(duì)工作的適應(yīng)能力及工作后的體力及心理負(fù)荷狀況，尤其應(yīng)觀注年齡較大的幸存者。

3.2.3 文化程度

本研究結(jié)果顯示，文化程度越高越易于重返工作(P<0.05)。Lee等[22]的研究也表明，教育水平較低的病人有著較低的重返工作率。一方面，工作是滿足自我實(shí)現(xiàn)需求的途徑，文化程度較高的病人一般有一定的自我追求和實(shí)現(xiàn)的目標(biāo),具有較開放的就業(yè)觀念和較高的積極度水平[33]，更傾向于重返工作。另一方面，受教育程度與工作類型有關(guān)，教育程度高的病人從事的工作可能更加具有保障性，擁有更好的工作條件；文化程度低的病人可能會(huì)從事體力勞動(dòng)工作，工作前需要更多恢復(fù)時(shí)間，并且可調(diào)整崗位機(jī)會(huì)較少，更容易遭受失業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，應(yīng)關(guān)注低文化程度人群，給予其融入社會(huì)和重返工作的興趣和信心，必要時(shí)與病人討論體力勞動(dòng)需求，并采取適當(dāng)康復(fù)措施使病人能夠充分應(yīng)付體力工作；對(duì)于文化程度較高的病人,可最大化為病人提供重返工作崗位的信息及服務(wù),使其順利返回工作崗位。

3.2.4 經(jīng)濟(jì)收入

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)濟(jì)收入越高的乳腺癌幸存者越傾向于重返工作(P<0.05)。經(jīng)濟(jì)收入越高,家庭能提供的經(jīng)濟(jì)及物質(zhì)上的支持越多，能夠給予病人更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療康復(fù)治療。因此，病人感知到疾病所帶來(lái)的應(yīng)激水平相對(duì)較低，工作條件可能更好，重返工作的意向更高。法國(guó)的1項(xiàng)研究表明，與癌癥或相應(yīng)治療帶來(lái)的生理或心理副作用相比，經(jīng)濟(jì)問(wèn)題對(duì)生活質(zhì)量的影響更大[34]，并且經(jīng)濟(jì)水平與病恥感存在相關(guān)關(guān)系，家庭收入高是病恥感的保護(hù)性因素[35]，而經(jīng)濟(jì)狀況較差的病人通常社會(huì)地位不高，可能會(huì)受到一定程度的歧視[36]，同時(shí)會(huì)更多擔(dān)心疾病帶給其生活、經(jīng)濟(jì)上的壓力，病恥感也會(huì)越重[37]，病恥感越強(qiáng)，導(dǎo)致在工作中出現(xiàn)自卑、羞恥、孤僻、情緒低落等，離職意愿和工作退縮行為也會(huì)越強(qiáng)烈[30]。因此提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該重視低收入幸存者的病恥感水平，提供可以幫助病人獲得經(jīng)濟(jì)支持的渠道信息，給予其重返工作的鼓勵(lì)與信心。

3.2.5 與配偶關(guān)系

本研究結(jié)果顯示，與配偶關(guān)系越差越易于重返工作(P<0.05)。謝瑩瑩等[19，38]的研究顯示，婚姻狀況是乳腺癌幸存者重返工作崗位的負(fù)向預(yù)測(cè)因素，與已婚者相比,未婚、喪偶、離異者更可能重返工作崗位。家庭支持特別是伴侶的支持是乳腺癌病人最重要的精神來(lái)源，與伴侶關(guān)系較差的病人難以從家庭中獲得充足的關(guān)愛(ài)與支持。因此，將支持來(lái)源寄托于朋友或者同事，希望從工作中獲得更多社會(huì)接觸，并通過(guò)工作轉(zhuǎn)移疾病及家庭矛盾的注意力[26]。值得注意的是，盡管這類人群已重返工作，但支持的不足可能其面臨更高的抑郁及更低生活質(zhì)量的風(fēng)險(xiǎn)[39]，而且，我國(guó)傳統(tǒng)“家丑不可外揚(yáng)”觀念使女性不愿傾訴感情挫折，加重了心理壓力。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意與伴侶關(guān)系較差的乳腺癌幸存者，關(guān)注其心理狀態(tài)，可采用敘事護(hù)理等措施[40]鼓勵(lì)幸存者傾訴內(nèi)心感受，減輕其負(fù)性情緒，降低病恥感水平。

3.2.6 社會(huì)支持

很多研究都已證明，社會(huì)支持是病人重返工作的預(yù)測(cè)因子[16]，社會(huì)支持越高，越易于重返工作，本研究結(jié)果也顯示，已重返幸存者的社會(huì)支持得分高于未重返幸存者(P<0.05)。重返工作的乳腺癌生存者不僅要面對(duì)疾病、健康、身體形象的問(wèn)題,還要處理疾病、家庭和工作之間的繁雜關(guān)系,擔(dān)心公眾對(duì)癌癥生存者的刻板印象[19]，容易出現(xiàn)情緒障礙、社會(huì)孤立及工作退縮等情況。因此，其更加渴望得到家庭及社會(huì)的支持和肯定，完善的社會(huì)支持系統(tǒng)能夠激發(fā)病人重返工作崗位的信心，包括家庭提供的生活照護(hù)及經(jīng)濟(jì)幫助、社會(huì)的包容及關(guān)懷員工的崗位文化[38]，提示醫(yī)護(hù)人員除了提供治療和護(hù)理外，還應(yīng)及時(shí)評(píng)估病人社會(huì)支持狀況，提供給病人可用的社會(huì)支持資源信息，調(diào)動(dòng)病人社會(huì)支持系統(tǒng)，倡導(dǎo)社會(huì)關(guān)注疾病后再就業(yè)人群，提供相應(yīng)的鼓勵(lì)和支持政策，使病人盡快融入社會(huì)，重返工作崗位。

4 小結(jié)

整體的護(hù)理觀認(rèn)為護(hù)士應(yīng)從心理、生理、社會(huì)、職業(yè)、教育上對(duì)康復(fù)對(duì)象實(shí)施全面的、整體的康復(fù)護(hù)理，護(hù)士在病人重返工作準(zhǔn)備度的干預(yù)中承擔(dān)著一定的角色和任務(wù)。我國(guó)乳腺癌幸存者重返工作水平較低，存在多種影響因素。因此，護(hù)士應(yīng)發(fā)揮自身功能，加大對(duì)該人群的評(píng)估和管理，識(shí)別具有重返工作障礙及工作維持困難的病人群體，構(gòu)建動(dòng)態(tài)、多學(xué)科和針對(duì)性的指導(dǎo)方案,積極地鼓勵(lì)病人重返工作，必要時(shí)進(jìn)行職業(yè)康復(fù)干預(yù)，使其順利回歸社會(huì)常態(tài)化。