黃 蕊，李云峰，馬慧玲，郭 麗，季 吉

1.山東第一醫(yī)科大學護理學院(山東省醫(yī)學科學院)，山東271016；2.山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院(山東省千佛山醫(yī)院)；3.山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院

慢性病全稱為慢性非傳染性疾病，是一類起病隱匿、病程長，缺乏確切病因證據(jù)，且遷延不愈的疾病的概括性總稱，是影響我國社會經(jīng)濟發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題[1]。慢性病病人的風險感知是指人們對威脅自身健康及危險因素的主觀體驗和感受[2]，其風險感知水平受多因素影響。有研究指出，人們的風險感知水平會影響其健康行為的改變，高估風險會導致個體長期處于恐懼、緊張的狀態(tài)，可能會忽視風險信息的影響，并帶來相應(yīng)的身心損害[3]；而低估風險則會導致個體不太可能采取并遵守預防行為，影響個體應(yīng)對危險因素的積極性[4]。同時，有研究發(fā)現(xiàn)，長期處于慢性緊張應(yīng)激狀態(tài)會使個體認為社會充滿風險，反而會有效應(yīng)對各種危害事件[5]，高風險認知會激勵人們采取增加保護性行為或改變原有的危害行為來減少危險[6]。由此可得，客觀存在的風險、主觀感知的風險與其健康結(jié)局之間的關(guān)系并不完全一致。有研究表明，幫助病人建立合理的風險感知，可提高護患信任度，促進病人良好的自我管理行為，有效預防和延緩疾病的發(fā)生與發(fā)展[7]。本研究擬從風險感知的概念、影響因素、對慢性病病人的影響等方面深入了解慢性病病人風險感知現(xiàn)狀，為制定改善慢性病病人風險感知的干預措施提供策略，以提高慢性病病人帶病生存質(zhì)量。

1 風險感知的概念

風險感知最早是在1960年由美國哈佛大學Bauer教授[8]從消費行為的研究中提出，并將其定義為購買決策中對結(jié)果的不確定性的感知。不同領(lǐng)域風險感知的概念不同。王丹丹[9]在生態(tài)環(huán)境領(lǐng)域提出了環(huán)境風險感知的概念，即人們對面臨的各種環(huán)境風險所做出的評價和自我應(yīng)對。唐超等[10]從管理的角度出發(fā)，認為風險感知是風險管理者預先發(fā)現(xiàn)風險并對風險的發(fā)生趨勢進行的預判，對信息知識了解不充分會影響人們的風險感知，并給政策制定者帶來挑戰(zhàn)。在消費領(lǐng)域，風險感知是指消費者對購買商品時遇到的各種風險的主觀感受和體驗，是影響消費者是否購買商品的重要預測因素[11]。

在疾病健康領(lǐng)域，風險感知的概念最早來源于Blalock等[12]對結(jié)直腸癌發(fā)生的風險感知對篩查行為影響的研究，其認為風險感知是個體對疾病易感性的主觀判斷，是影響健康行為和自我管理能力的重要預測因素。隨后，學者對風險感知的研究不斷深入。Scollan-Koliopoulos等[13]認為疾病感知包括對疾病病因、病程進展、癥狀、疾病可控性及疾病后果嚴重性的評估，是影響慢性病病人自我管理中應(yīng)對行為的重要因素。陳世平等[14]認為風險感知是人們對威脅自身健康損害的各種因素或未知事件的可能性的主觀感受和判斷，包括對疾病發(fā)生可能性和疾病后果嚴重性的評估。Janz等[15]在健康信念模型中提出了疾病易感性的概念，即一個人對感染某種疾病風險的主觀感知?？梢?，風險感知逐漸推廣并應(yīng)用于健康領(lǐng)域，成為影響健康行為的重要因素。

2 疾病風險感知的影響因素

2.1 社會人口學因素

有研究發(fā)現(xiàn)，年齡、性別、家庭收入、教育水平等與慢性病病人風險感知水平存在著一定的相關(guān)性[16-18]。高慧等[16]研究顯示，年齡與風險感知水平呈負相關(guān)，即年齡越大，風險感知水平越低。王小芳等[17]研究指出，學歷與風險感知水平有關(guān)，人們對疾病風險的認知程度隨教育程度增高而增高，Cainzos-Achirica等[18]研究得出了相似的結(jié)論，原因可能是與教育提高了人的認知能力有關(guān)。有研究表明，女性的風險認知水平較高，女性相對于男性來說，心思比較細膩、敏感，自我保健意識較強，更容易擔心疾病對自身的影響[19]。同時，有研究顯示，家庭收入影響病人的風險感知水平，家庭收入越低，病人的風險感知水平越高，可能與低收入者經(jīng)濟來源相對單一，擔心治療增加家庭經(jīng)濟負擔及治療效果不佳有關(guān)[16]。有研究發(fā)現(xiàn)，地域也是病人風險感知水平的影響因素之一，生活在不同地區(qū)的人，對疾病的了解不同，導致同一國家不同區(qū)域的人風險感知水平存在差異[20]；然而，夏麗娟[21]認為病人的醫(yī)療風險感知在戶口所在地上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，關(guān)于地域?qū)Σ∪孙L險感知水平的影響有待進一步探討。

2.2 疾病相關(guān)因素

疾病相關(guān)因素包括病程、疾病嚴重程度、疾病相關(guān)知識以及獲取疾病知識的來源等[22-24]。有研究發(fā)現(xiàn)，病程與個人疾病風險呈正相關(guān)[22]，即病程越長，病人風險感知水平越高，原因可能與疾病后期隨著并發(fā)癥的出現(xiàn)，人們對疾病的關(guān)注度不斷增加有關(guān)。陳紅麗等[23]研究表明，病人風險感知水平與疾病嚴重程度呈正相關(guān)。Zhong等[24]研究表明，對疾病的感知風險與對疾病的了解程度呈負相關(guān)，可能隨著對疾病知識了解程度的增加，個體更有可能對危險因素采取針對性的措施，更有信心戰(zhàn)勝疾病，從而對疾病的感知水平較低。同時，有研究表明，人們的風險感知水平受其獲取疾病信息來源的影響，從官方來源獲得的信息可以使人們正確認知疾病風險，從而采取適當?shù)念A防性行為，虛假性信息會使人們的風險感知水平過高，從而引起人們的過度恐慌[25]。關(guān)于病人風險感知水平與其一般人口學特征和疾病特征間的關(guān)系有待深入的研究。

2.3 心理行為因素

2.3.1 心理彈性

心理彈性是指個體對逆境、創(chuàng)傷或其他負性事件的有效調(diào)節(jié)和應(yīng)對[26]。Thompson等[27]對患膝骨性關(guān)節(jié)炎風險的成年人風險感知水平的研究顯示，心理彈性與風險感知呈負相關(guān)，表明高水平的心理彈性可能會對病人的病情起到一定的保護作用。Zhong等[24]研究發(fā)現(xiàn)，情緒對風險感知有不同的影響，憤怒和害怕等強烈情緒會使人們擴大對風險的評估，積極、樂觀的情緒會降低人們的風險感知水平。提示醫(yī)護人員應(yīng)關(guān)注病人的心理狀態(tài)，及時識別病人的不良情緒，給予針對性的心理指導，改善病人的風險感知水平。

2.3.2 樂觀性偏差

樂觀性偏差是指人們傾向于將自己對疾病或其他不良事件的易感性判斷低于他人的易感性[22]。Br?nstr?m等[28]研究表明，青少年對一些健康威脅行為有強烈的積極樂觀的偏見，這種偏見會隨著時間的推移而增加，這可能與年輕人追求個性有關(guān)。Albery等[29]對8歲和9歲的兒童進行的1項問卷調(diào)查顯示，孩子們認為他們更有可能經(jīng)歷積極的事件，而不太可能經(jīng)歷消極的事件。同時Waters等[30]對乳腺癌高危女性進行的研究表明，多數(shù)人認為她們患乳腺癌的風險比同齡女性低，這種不切實際的樂觀情緒，在一般人群中相當普遍[31]。提示人們普遍存在低估自身風險的問題，如何針對不同年齡階段采取針對性的健康指導，使其能正確認知風險，采取有利于健康的行為是至關(guān)重要的。

3 風險感知在國內(nèi)外慢性病領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀

在醫(yī)學領(lǐng)域，國內(nèi)外關(guān)于風險感知研究主要集中在不良健康行為和風險感知關(guān)系的研究，主要包括吸煙、高脂高糖飲食、飲酒等；其次是慢性病及癌癥發(fā)生風險感知的評估，如心腦血管疾病、糖尿病、結(jié)直腸癌、乳腺癌、皮膚癌等[12,32-34]。國內(nèi)關(guān)于肺癌風險感知的研究較少，國外關(guān)于此方面的研究相對較多[35-36]。同時，隨著傳染性疾病的流行，公眾對突發(fā)公共衛(wèi)生事件等領(lǐng)域的風險感知也逐漸得到探索，如新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)[37]、重癥急性呼吸綜合征(SARS)[38]、禽流感[39]、人類免疫缺陷病毒(HIV)[40]等。

3.1 高血壓病人的風險感知現(xiàn)狀

高血壓是一種常見的慢性病，而且是心腦血管疾病最常見的誘發(fā)因素之一[41]。代鑫等[42]研究顯示，男性、文化程度及家庭收入相對較高者，其治療依從性相對較差，對高血壓的風險感知水平較低，而通過定期開展血壓測量，早期篩查因高血壓導致的重要臟器損傷，并與病人溝通高血壓的不良結(jié)局能提高病人對高血壓健康威脅的感知，從而提高病人的依從性。因此，在評估病人的疾病風險認知時，與病人進行有效的風險溝通是至關(guān)重要的，可以采用病人的想法、感受與病人關(guān)心的問題相結(jié)合的方法來促進其采取健康行為[43]。項高悅[44]對高血壓病人醫(yī)療風險感知的研究表明，病人的醫(yī)療風險感知水平越高，越容易與醫(yī)生共同做出正確的臨床決策。

在國外，Mohd Azahar等[32]的研究表明，高血壓病人傾向于低估他們患心血管疾病的風險。Powers等[45]的研究表明，大多數(shù)高血壓病人低估了腦卒中發(fā)生的風險，盡管90%的病人意識到高血壓的健康風險，但他們并沒有采取合適的預防性健康行為來降低風險。通過以上研究可知，風險感知影響病人的服藥依從性、醫(yī)學應(yīng)對方式及護患信任關(guān)系，從而間接影響病人的病情預后。在臨床實踐中，如何與病人進行有效的風險溝通以改善其臨床結(jié)局需要新的研究支持。

3.2 糖尿病病人的風險感知現(xiàn)狀

糖尿病的發(fā)病率逐年上升，糖尿病病人對糖尿病足等風險的感知對于改善其健康行為的結(jié)果尚不一致。Scollan-Koliopoulos等[43]研究表明，病人對疾病的風險感知水平與他們進行足部自我護理的程度相關(guān)，對截肢的風險感知水平越高，個體越不可能從事足部自我護理行為；而Harwell等[46]研究表明，對糖尿病足部并發(fā)癥風險感知水平高者，更可能進行足部檢查并使用防護鞋，造成差異的原因可能與兩者的研究對象不同有關(guān)。Sulaiman等[47]對糖尿病子代風險感知水平進行的一項研究表明，大多數(shù)年輕人低估自己患糖尿病的風險，迫切需要提高年輕人對風險因素的認識，特別是可改變的風險因素，可以幫助他們更容易接受生活方式的改變，從而預防糖尿病的發(fā)生。聶蓉等[22]對2型糖尿病病人風險感知水平的調(diào)查結(jié)果顯示，2型糖尿病病人的風險感知水平偏低，這可能與疾病早期病人對糖尿病相關(guān)知識了解不全面有關(guān)。Koipuram等[33]對糖尿病照顧者進行的研究表明，18.2%的女性和35.6%的男性認為糖尿病可以治愈，這部分年輕照護者低估或誤解了他們患糖尿病的風險，更容易從事“有風險的健康行為”(即飲酒、吸煙和久坐不動的生活方式)，這與Kim等[48]的研究結(jié)果一致，其研究結(jié)果表明，有妊娠糖尿病病史的婦女通常不認為自己處于高風險中，不會改變當前的生活方式來避免風險。裴霄等[7]研究表明，糖尿病病人風險感知與護患關(guān)系信任度呈負相關(guān)，即病人風險感知水平越高，對醫(yī)護人員的信任程度越低。針對目前糖尿病病人風險感知水平低的現(xiàn)狀，迫切需要一種個性化的方法來針對高風險人群進行健康促進，以幫助他們了解自身患糖尿病的風險，促進其不良生活方式的改變(即改善飲食習慣、增加體育活動、戒煙等)，促進病人對疾病的關(guān)注，提高病人的生活質(zhì)量。

3.3 心臟病病人的風險感知現(xiàn)狀

吳小欽等[49]調(diào)查顯示，冠心病病人風險感知與個體的醫(yī)學應(yīng)對行為有關(guān)，病人對經(jīng)濟風險和社會心理風險的感知是預測病人采取消極應(yīng)對的影響因素。Noureddine等[50]研究表明，人們認為他們可以通過健康行為控制疾病的風險，并認為他們發(fā)生心臟病的概率低于同齡人，他們盲目的樂觀導致對疾病風險的誤解。Ghosh-Swaby等[51]研究也得出，患有類風濕性關(guān)節(jié)炎的病人對心臟病發(fā)生的風險存在樂觀性偏差。有研究表明，感知風險和實際風險之間的不匹配最常發(fā)生在心血管疾病發(fā)展風險最高的病人群體中，大多數(shù)病人對心血管疾病的風險感知相對較低，這將明顯影響病人的健康行為和臨床決策[52]。改善病人的風險感知水平，首先要準確評估病人對疾病風險的認知，制定針對性的測評工具，設(shè)計合理、有效的風險感知干預方案。目前，我國對改善病人風險感知水平的干預性措施的研究相對較少，如果能夠根據(jù)病人對疾病不同的認知，開展科學、有效的改善病人風險感知水平的干預性研究將有利于病人建立合理的風險感知水平。

3.4 癌癥病人的風險感知現(xiàn)狀

2018年，Greillier等[35]對吸煙者肺癌風險感知的研究表明，96%的調(diào)查對象認為吸煙是肺癌的主要危險因素，但僅有一半的吸煙者認為自己患肺癌的風險高于平均風險人群。Turbitt等[53]研究表明，較高的乳腺癌、直腸癌風險感知與遺傳咨詢和檢測相關(guān)，提示醫(yī)護人員要客觀評估并關(guān)注病人的風險感知水平，提高病人應(yīng)對疾病的主動性。Park等[34]對韓國農(nóng)村肥胖婦女乳腺癌風險評估顯示，肥胖婦女對患乳腺癌的風險感知水平低，更不愿意做乳腺癌的篩查，這與Rutherford等[54]的研究結(jié)果不一致，他們認為大多數(shù)女性高估了一生中患乳腺癌的風險，可能與病人的健康素養(yǎng)水平不同有關(guān)。無論是國內(nèi)還是國外，除乳腺癌疾病，女性普遍存在高估風險現(xiàn)象，其他處于高癌癥疾病風險的民眾都低估該風險對健康的威脅。不同腫瘤的風險感知水平與腫瘤高危人群的腫瘤發(fā)病率的影響仍需通過大量的隨訪研究，借助大數(shù)據(jù)進行分析，方可知曉，相關(guān)研究將會為降低腫瘤高危人群的疾病風險提供新思路。

3.5 腦卒中病人的風險感知現(xiàn)狀

Wu等[55]對缺血性腦卒中H型高血壓病人風險認知與生活方式關(guān)系的研究表明，感知到高血壓、糖尿病、飲酒、高脂血癥、吸煙等危險因素病人的生活方式比未感知病人好，由此可見，加強病人的疾病健康教育，幫助病人了解疾病的相關(guān)因素，有助于改善病人的風險感知，形成良好的生活方式。Hijazi等[56]研究表明，在大多數(shù)心房顫動病人中，腦卒中和腦出血的風險明顯被高估，這與Zweiker等[57]對奧地利91例心房顫動病人進行的調(diào)查結(jié)果不一致，Zweiker等[57]的調(diào)查結(jié)果顯示，大約只有三分之一的病人能正確估計其腦卒中風險，大多數(shù)人低估了其風險，造成差異的原因可能與風險感知測評工具不同有關(guān)。在臨床實踐中，如何根據(jù)病人的病情及個人特征進行有關(guān)腦卒中和腦出血風險評估的健康宣教，使其正確認識和應(yīng)對疾病，是醫(yī)護人員面臨的關(guān)鍵問題。

4 慢性病病人風險感知測評工具

4.1 風險感知問卷

4.1.1 慢性病風險感知結(jié)構(gòu)問卷

2014年方蕾等[58]采用質(zhì)性訪談及專家函詢法，編制了慢性病風險感知結(jié)構(gòu)問卷，包括經(jīng)濟風險、身體診療風險和社會心理風險 3個維度，共12個條目，采用Likert 5級評分法計分，從“非常不擔心”到“非常擔心”計1～5分，得分越高，說明研究對象的風險感知水平越高，該問卷內(nèi)部一致性系數(shù)為0.833，問卷信效度較好，已被廣泛應(yīng)用于慢性病領(lǐng)域。

4.1.2 癌癥病人風險感知問卷

該問卷是夏麗娟[21]根據(jù)風險感知理論編制，問卷包括經(jīng)濟風險、社會心理風險、身體功能風險3個維度，共9個條目，Cronbach′s α系數(shù)為0.76～0.82，該量表具有較好的信度。

4.2 數(shù)字和描述法

2017年，Hawley等[59]在乳腺癌治療后復發(fā)風險認知和生活質(zhì)量的研究中，根據(jù)研究目的研發(fā)了新的評估方法，即數(shù)字和描述法，內(nèi)容包括“你認為癌癥在10年內(nèi)擴散到身體其他部位的可能性有多大？”數(shù)字估計值為0～100%，除此之外選擇一個描述性風險類別，即非常低、低、中、高、非常高，該方法使用標準的方法評估，相對簡單、直觀，可較為準確地評估個體的風險感知水平，具有良好的信效度。但該方法僅適用于高估風險者，有待研究者開發(fā)普適性量表。

4.3 視覺模擬量表

Woloshin等[60]開發(fā)的疾病發(fā)生風險放大鏡視覺模擬量表，該量表采用1～6編號來估計病人對疾病發(fā)生概率進行評級，“1”代表最可能發(fā)生，“6”代表最不可能發(fā)生。該量表在癌癥病人[61-62]，如食管癌、乳腺癌及高血壓病人對冠心病和腦卒中的風險感知、大學生健康風險感知等方面得到了廣泛應(yīng)用。

5 風險感知對慢性病病人的影響

5.1 改善就醫(yī)行為和醫(yī)療決策

準確的風險感知能夠改善病人的就醫(yī)行為，指導病人做出正確的臨床決策，降低疾病的發(fā)生率，減少疾病的危害。Noureddine等[50]研究顯示，只有21%的參與者遇到心臟病發(fā)作時會第一時間尋求醫(yī)療幫助，人們普遍缺乏心臟病癥狀的相關(guān)知識，認為患心臟病的風險低于同齡人，進而做出不適當?shù)姆磻?yīng)，延誤疾病的早期治療與預后。Prasad等[63]研究表明，減脂手術(shù)可改善肥胖者的生活質(zhì)量，降低心血管疾病的發(fā)生風險，然而肥胖者對患心血管疾病的感知水平較低，對減脂手術(shù)的了解較少，進而影響病人的醫(yī)療決策。Nuzzarello等[64]研究表明，學生高估了抑郁癥的風險，表現(xiàn)出對尋求治療的猶豫，從而導致焦慮的增加和對尋求健康行為的回避。由此得出，了解風險感知在行為改變中的作用以及了解病人是如何感知風險的，可以幫助醫(yī)護人員更有效地制定、實施和評估預防疾病的策略，為做出最佳的臨床決策奠定基礎(chǔ)。

5.2 改變健康行為

感知風險可能驅(qū)動許多健康相關(guān)行為，降低疾病的風險。Gopie等[65]在遺傳性癌癥高危人群中的研究發(fā)現(xiàn)，高估自己患癌癥風險的人比低估風險者更可能采取保護健康行為。Sutherland等[66]對妊娠期糖尿病和先兆子癇婦女對未來慢性病的風險認知的研究得出，對未來慢性病的風險認知水平與健康行為的改變呈正相關(guān)。Pelullo等[67]對意大利人對糖尿病的風險感知的研究中得出了相似的結(jié)論。Majid等[68]研究表明，高水平的知識和風險感知可促進人們對疾病預防行為的理解，是促進行為改變的重要因素。Everett等[69]對心臟病病人風險感知的研究表明，風險感知水平高者參加心臟康復計劃和堅持藥物治療方案的積極性增加。

目前，仍缺少高質(zhì)量的縱向研究，以評估隨著病情的進展病人風險感知水平的變化，缺乏充分的證據(jù)支持改善病人的風險感知水平對病人長期影響的效果，未來可對其做深一步的研究。

6 小結(jié)

風險感知對病人的健康行為及臨床決策有著重要影響。慢性病病人面臨的主要問題是如何進行有效的自我管理，對于慢性病病人來說，正確評估疾病的風險，不僅可以促進病人健康行為和生活方式的良好轉(zhuǎn)變，而且可以改善慢性病病人的身體狀況。在臨床實踐中，醫(yī)務(wù)人員要客觀評估病人的風險感知，根據(jù)個體不同的特點實施健康教育，使其能正確感知疾病及不良健康行為的風險，做出正確的臨床決策。我國對于改善病人風險感知的干預性研究相對較少，今后，可以從風險感知的維度、測評方法等方面去認識并研究病人的健康行為，根據(jù)個體風險感知的差異制定個體化、結(jié)構(gòu)化及全面性的干預措施，加強慢性病病人自我管理，更好地促進健康。