沈靜華（高級會計師）

（浙江省人民醫(yī)院/杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院 浙江杭州 310014）

醫(yī)療服務(wù)價格改革緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)積極穩(wěn)妥地推進。2015年起我國各省市陸續(xù)推出了公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格改革方案，逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系，使醫(yī)療服務(wù)價格充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)和勞務(wù)價值。2016年國家發(fā)改委等四部門聯(lián)合發(fā)布《推進醫(yī)療服務(wù)價格改革的意見》（發(fā)改價格[2016]1431號），意見中明確全面推進醫(yī)療服務(wù)價格改革，到2020年，逐步建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價格動態(tài)調(diào)整機制，理順醫(yī)療服務(wù)的比價關(guān)系。隨著公立醫(yī)院醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入推進，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建立、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整等需要加快推進，從而為人們提供全方位、全周期的醫(yī)療健康服務(wù)。

一、公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格的改革現(xiàn)狀

（一）全面實行“藥品零差價”改革

為推進公立醫(yī)院改革的步伐，按“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，確?！叭罕娯摀?dān)不增加、醫(yī)?；鹂沙惺?、醫(yī)院發(fā)展可持續(xù)”的改革目標(biāo)。在2017年底前全國公立醫(yī)院基本取消了藥品加成，全面實行“藥品零差價”的改革，改革的實施改變了醫(yī)院的逐利動機，破除了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面，切斷了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的渠道，醫(yī)院由原來的利潤中心轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀局行?，藥品從傳統(tǒng)的收入管理轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀竟芾怼８母锏耐瑫r上調(diào)了體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的診療費、護理費、手術(shù)費等醫(yī)療服務(wù)價格，進一步優(yōu)化了公立醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)了醫(yī)護人員的技術(shù)和勞務(wù)價值。

（二）進一步推行醫(yī)用耗材零加成

2017年11月國家發(fā)改委發(fā)布《關(guān)于全面深化價格機制改革的意見》（發(fā)改價格[2017]1941號），意見中提出“鞏固取消藥品加成成果，進一步取消醫(yī)用耗材加成”。至2019年6月，北京等部分城市已經(jīng)實行醫(yī)用耗材零加成政策，取消醫(yī)用耗材加價，通過聯(lián)合采購降低醫(yī)用耗材成本，使醫(yī)院向提升醫(yī)療服務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量，加強成本管理控制、改善患者滿意度的方向發(fā)展。

（三）公立醫(yī)院實行藥品零差價的補償情況

通過動態(tài)監(jiān)測，醫(yī)療服務(wù)價格改革在不同的醫(yī)院產(chǎn)生的影響不同。藥品零差價對婦科、口腔等藥品占比低，手術(shù)、治療占比相對較高的醫(yī)院，補償率達到100%以上，對中醫(yī)院、腫瘤等醫(yī)院，由于中醫(yī)特色及腫瘤用藥等因素，補償率未到90%，醫(yī)院通過精細化管理，優(yōu)化收支結(jié)構(gòu)承擔(dān)差價的比例超過10%以上。實行藥品零差價后，公立醫(yī)院的補償由服務(wù)收入、藥品收入、財政補助三個渠道變?yōu)榉?wù)收入和財政補助兩個渠道。雖然財政對補償率不足的醫(yī)院實施財政補助，但往往沒有全額補助差價部分。這就要求公立醫(yī)院提高醫(yī)療技術(shù)水平，創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)項目，優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，加強成本管理，降低藥品、耗材占醫(yī)療收入的比重，將傳統(tǒng)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以耗養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)變?yōu)橄蚧颊咛峁└哔|(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

（四）醫(yī)院成本精細化管理的意識不斷增強

在醫(yī)療服務(wù)價格改革的環(huán)境下，藥品、耗材通過集中采購、陽光采購、帶量采購等采購流程的規(guī)范，進一步降低了藥品、耗材的成本。近幾年，醫(yī)院的藥品比例、耗材比例、百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料等指標(biāo)被納入考核范圍，醫(yī)院管理者的理念也在不斷地適應(yīng)改革方向，并取得了一定的管理成效。醫(yī)療服務(wù)價格改革，使公立醫(yī)院在收入、成本結(jié)構(gòu)方面發(fā)生了重大變化，醫(yī)院管理者意識到，一方面要控制醫(yī)療費用的不合理增長，另一方面醫(yī)院要發(fā)展、要提高在醫(yī)療行業(yè)的競爭地位，提高醫(yī)院的醫(yī)療水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，加強醫(yī)療成本精細化管理刻不容緩。醫(yī)療服務(wù)價格改革促使醫(yī)院通過合理用藥、規(guī)范采購、臨床路徑等方式降低醫(yī)療成本，提高能體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)、風(fēng)險、勞務(wù)等醫(yī)療服務(wù)的價值，提高醫(yī)療水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)務(wù)人員積極性，合理體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價值。

二、醫(yī)療服務(wù)價格改革需要醫(yī)院成本管理思維的轉(zhuǎn)變

醫(yī)療服務(wù)價格改革是公立醫(yī)院建立以成本和收入調(diào)整變化為基礎(chǔ)的動態(tài)調(diào)整機制，根據(jù)“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的三條路徑綜合實施，2018年取消藥品加成改革已經(jīng)順利推進，調(diào)整了公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，通過合理用藥、合理檢查進一步讓患者就醫(yī)有獲得感。公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)價格改革下如何通過成本控制、規(guī)范采購、合理用藥等途徑提高醫(yī)院的運營效益，讓員工、患者雙滿意是公立醫(yī)院需要發(fā)展的方向。

（一）增強成本管控意識，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)成本控制思維

成本核算與控制是公立醫(yī)院財務(wù)管理中的重要程序，也是最基本的財務(wù)工作。隨著行業(yè)競爭越來越激烈，公立醫(yī)院必須具有更強以及更完備的成本核算與控制能力，即要對公立醫(yī)院成本核算與控制方面的工作制定出更精細的規(guī)劃和要求，以此來增強醫(yī)院的成本意識（鄭麗敏，2019）。公立醫(yī)院具有人力密集和技術(shù)密集兩個特點，在成本管理上需要雙管齊下，宣傳到人，需要全體醫(yī)務(wù)人員具有全新的成本控制意識，重視成本管控。要清楚公立醫(yī)院成本不僅包括水費、電費、差旅費等日常成本管控，還要包括合理用藥、用耗，如藥品、耗材、日常公用支出等。因此，要轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的以創(chuàng)收為主的思維，在醫(yī)保支付改革、單病種支付、臨床路徑實施等醫(yī)改措施下，通過規(guī)范醫(yī)療行為、合理檢查合理用藥、因病施治、改善就醫(yī)流程、陽光采購、帶量采購等方式，減少資源浪費、過度醫(yī)療、重復(fù)醫(yī)療、藥品耗材價高等現(xiàn)象，真正讓患者享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，低價的醫(yī)藥產(chǎn)品，在減輕患者醫(yī)藥費用負擔(dān)的同時促進醫(yī)院健康、良性的發(fā)展。

（二）提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，樹立收入結(jié)構(gòu)優(yōu)化思維

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是公立醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展的核心內(nèi)容，是公立醫(yī)院發(fā)展的生命線，也是在新醫(yī)改形勢下保持核心競爭力的重要保障，主要包括醫(yī)療設(shè)施、服務(wù)環(huán)境、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及醫(yī)療費用等，分為技術(shù)質(zhì)量和功能質(zhì)量。公立醫(yī)院90%以上的收入來源于提供的醫(yī)療服務(wù)項目收費，為保證公立醫(yī)院健康、良性運營，藥品、耗材取消加成后，公立醫(yī)院要通過提高醫(yī)療質(zhì)量和水平，開展疑難危重疾病救治，降低藥品、耗材、檢查檢驗在收入中的比重，進一步優(yōu)化醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)；提高勞務(wù)性價值在醫(yī)療收入中的比重，在體現(xiàn)醫(yī)護人員價值的同時提高醫(yī)院的運營效益，特別是高級別、高難度和新技術(shù)新項目的項目價格。未來公立醫(yī)院必須重視醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值和技術(shù)強度，從而保證醫(yī)院健康、持續(xù)發(fā)展。

（三）提高信息化水平，強化信息管理思維

“互聯(lián)網(wǎng)+”代表著一種新的經(jīng)濟形態(tài)，在工業(yè)、農(nóng)業(yè)、教育、醫(yī)療、金融等領(lǐng)域均開啟了“互聯(lián)網(wǎng)+”的進程，借助互聯(lián)網(wǎng)平臺重塑醫(yī)院管理是新思維。傳統(tǒng)的成本管理借助于手工核算，管理比較滯后，無法及時反映各科室藥品、耗材成本的情況，科室主任也無法第一時間獲得科室成本的數(shù)據(jù)，因此也無法及時地對科室的用藥、用耗等成本進行合理的管控。醫(yī)保內(nèi)藥品、診療等使用的規(guī)范性、合理性也需要通過醫(yī)保部門事后審核病歷扣款后才能發(fā)現(xiàn)、整改，醫(yī)保由于不合理檢查、用藥等產(chǎn)生的扣款也增加了醫(yī)院成本的支出。

以“大智移云區(qū)”為代表的新興信息技術(shù)，不僅改變了醫(yī)院的業(yè)務(wù)流程和管理方式，也深刻影響著醫(yī)院的工作環(huán)境和質(zhì)量成效（陳怡璇、黃鈺菁，2021）?；ヂ?lián)網(wǎng)環(huán)境下，醫(yī)院通過實時上傳醫(yī)保病人數(shù)據(jù)，加強醫(yī)保病人用藥、檢查等實時監(jiān)管，及時發(fā)現(xiàn)、管理超量、不符合病歷指癥的用藥、檢查等項目；醫(yī)院HIS系統(tǒng)開發(fā)BI數(shù)據(jù)平臺等業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)查詢平臺，實時讓科室主任能查詢到本科室醫(yī)療業(yè)務(wù)和工作量情況，同時實時反映科室收入結(jié)構(gòu)占比，更好地讓科室主任對醫(yī)療成本進行了解和管理，從被動管理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃庸芾恚煌ㄟ^建設(shè)二級庫，降低耗材的儲存成本，同時及時反映出醫(yī)院耗材的實際成本支出，改變了傳統(tǒng)的收入與支出不同步、收支不匹配的局面，對醫(yī)院加強耗材成本管控起到了很大的作用。借助于移動互聯(lián)網(wǎng)，醫(yī)院進一步改善醫(yī)療服務(wù)流程，“最多跑一次”工作的落實，使“信息多跑路、患者少跑腿”落到實處，通過預(yù)約診療、診間結(jié)算、移動結(jié)算、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、共享檢查檢驗等信息化流程改造，節(jié)約了患者就診時間，節(jié)省了不必要的資源浪費，提高了就診效率，從而也降低了醫(yī)院的醫(yī)療資源成本，通過共享醫(yī)療資源和優(yōu)化流程，提高了公立醫(yī)院醫(yī)療資源的效率，取得了社會效益和經(jīng)濟效益的雙贏。

三、醫(yī)療服務(wù)價格改革背景下醫(yī)院加強成本管理的具體措施

醫(yī)療服務(wù)價格改革是價格機制改革和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)，改革堅持調(diào)放結(jié)合，按照總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整的原則，科學(xué)核算醫(yī)療服務(wù)成本，重點提高診療、手術(shù)、護理、康復(fù)、中醫(yī)等由人力消耗占主要成本，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值、技術(shù)難度和風(fēng)險程度的醫(yī)療服務(wù)價格，同時降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查和檢驗等價格，通過規(guī)范診療行為，動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。

雖然醫(yī)療服務(wù)價格改革調(diào)整了體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的服務(wù)價格，但由于醫(yī)院的公益性及醫(yī)?；鹬Ц兜确矫娴脑颍胁糠轴t(yī)療服務(wù)價格偏低，與醫(yī)生付出的勞務(wù)和價值成本存在著差距，同時，財政對公立醫(yī)院的補償尚未全部到位，因此，公立醫(yī)院在成本管控方面需要精細化管理，提高醫(yī)院的運行效率。

（一）實行“定崗定編”，加強員工效率的考核

目前大部分公立醫(yī)院對人力成本的控制都是對人員數(shù)量的控制和人員薪酬的控制，較少對人均工作量和人均工作效率進行全面的考核和控制。醫(yī)療服務(wù)價格改革降低了大型設(shè)備檢查的價格，需要醫(yī)生通過規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院經(jīng)濟效益。在此環(huán)境下，醫(yī)生、護士、醫(yī)技的人員配置與人均勞務(wù)效率對成本的管理非常重要。醫(yī)院不能僅僅依靠增加醫(yī)護人員來滿足發(fā)展的需要，而忽略了對人員效率的考核，必須全方位地對人員的勞動效率和工作量設(shè)定科學(xué)、合理的考核指標(biāo)，充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值，同時提高患者就醫(yī)獲得感。

（二）加快公立醫(yī)院薪酬改革，提高收入水平和醫(yī)務(wù)人員積極性

醫(yī)療服務(wù)價格的改革，對醫(yī)院的業(yè)務(wù)開展和管理內(nèi)容產(chǎn)生了重要影響，需要醫(yī)院成本管理在醫(yī)護人員薪酬方面進行改革，切實體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值。但目前醫(yī)院的現(xiàn)狀是，并沒有及時調(diào)整醫(yī)務(wù)人員績效核算方案，績效考核難以充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員個體價值，因此，需要在新一輪醫(yī)療服務(wù)價格中，切實充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員工作積極性，改變“做多做少相差不大，做難做易差距不多”的狀況，改變醫(yī)生單純開處方、用耗材的工作方式，在目前醫(yī)保單病種付費和DRGs支付的醫(yī)保支付改革的支持下，降低醫(yī)療成本、增加醫(yī)院效益、提高醫(yī)院競爭力。需注意的是，績效方案要鼓勵疑難危重、高技術(shù)含量、新技術(shù)新項目的開展，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，通過開展診療項目、合理用藥和耗材、合理檢查，選擇最適合的醫(yī)療給患者，在降低藥品、耗材成本的基礎(chǔ)上，提高自身的診療技術(shù)，降低患者的醫(yī)藥費負擔(dān)，提升醫(yī)療效能和醫(yī)務(wù)人員效率，保證醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。只有做到以上幾點，才能根據(jù)貢獻大小合理化收入水平，充分發(fā)揮醫(yī)護人員的積極性，降低醫(yī)院成本，提高醫(yī)院效益。

（三）加快基層醫(yī)院隊伍培養(yǎng)與建設(shè)，積極推進分級診療

醫(yī)療服務(wù)價格的改革，意味著普通的疾病如果在省級醫(yī)院和基層醫(yī)院診療，患者的負擔(dān)不同，低難度的疾病在省級醫(yī)院就診的醫(yī)藥費用負擔(dān)會比在基層醫(yī)院診療負擔(dān)重。新醫(yī)改的趨勢要求將醫(yī)療資源合理布局，節(jié)省醫(yī)療資源成本。但目前部分基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員配置不足，質(zhì)量不高，流動性強，服務(wù)質(zhì)量難以保證，目前部分一、二類手術(shù)、配藥等基本醫(yī)療服務(wù)還停留在三級醫(yī)院，導(dǎo)致三級醫(yī)院醫(yī)療資源浪費，醫(yī)院成本增加，患者醫(yī)藥費負擔(dān)增加，因此，加快基層醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的配置和專業(yè)技術(shù)能力的培養(yǎng)提升，推動分級診療的開展，改善就醫(yī)環(huán)境，節(jié)約醫(yī)療資源配置，能進一步提高醫(yī)院的運營績效，提高設(shè)備應(yīng)用效率，提高人員個體貢獻度，從而降低管理成本和醫(yī)療成本，獲得良好的社會效益和經(jīng)濟效益。

（四）運用第三方評估工具，促進醫(yī)療服務(wù)價格趨于合理

醫(yī)療服務(wù)價格改革實行藥品零差價、耗材零差價，提高體現(xiàn)勞務(wù)性價值的醫(yī)療服務(wù)價格，但由于醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ挠邢?，新技術(shù)新項目的迭代更新、民眾對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的需求日漸增加，部分醫(yī)療服務(wù)價格存在偏低或偏高的不合理性。新組建的國家醫(yī)療保障局有醫(yī)療服務(wù)價格定價的職責(zé)，也具有醫(yī)療服務(wù)購買與支付的職能，在合理定價醫(yī)療服務(wù)價格時可借鑒國內(nèi)外通用的衛(wèi)生健康決策工具——衛(wèi)生技術(shù)評估（HTA），為創(chuàng)新科技、藥品、設(shè)備進入臨床做好科學(xué)的把關(guān)者，對醫(yī)保支付、藥品、耗材、設(shè)備、新技術(shù)新項目準(zhǔn)入的經(jīng)濟性、安全性、有效性、適宜性等進行評估，科學(xué)、合理準(zhǔn)入藥品、耗材，進一步降低藥品、耗材成本，改變部分藥品、耗材價格偏高的現(xiàn)象，提高設(shè)備使用效率，進一步合理提升體現(xiàn)技術(shù)、勞務(wù)和風(fēng)險的醫(yī)療服務(wù)價格，促使醫(yī)療服務(wù)價格趨于合理。

四、小結(jié)

醫(yī)院的成本管理是醫(yī)院經(jīng)濟管理的核心，在取消藥品、耗材的加成、降低部分檢查檢驗項目，調(diào)整體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的診療服務(wù)項目的醫(yī)療服務(wù)價格改革的背景下，醫(yī)院要積極探索分析成本管控中的各項問題，通過規(guī)范診療行為、實施并考核臨床路徑、公開招標(biāo)、陽光采購、二級庫建設(shè)、合理用藥處方點評、信息化管控等精細化成本管理措施，根據(jù)三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)要求，提高成本控制的能力，進一步優(yōu)化醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)；通過科學(xué)、合理的績效分配體系，進一步提高醫(yī)務(wù)人員的積極性，增加醫(yī)院的核心競爭力，實現(xiàn)醫(yī)院健康、可持續(xù)發(fā)展。