于秀香　王海娜

摘? 要：目的? 探討精細(xì)化護(hù)理對(duì)經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）患者的導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生的影響。方法? 選取2020年1月～2021年3月山東大學(xué)附屬威海市立醫(yī)院收治的96例PICC置管惡性腫瘤患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，每組48例。在置管期間，對(duì)照組采用一般護(hù)理干預(yù)，觀察組采用精細(xì)化護(hù)理干預(yù)，比較兩組知識(shí)掌握度及血栓發(fā)生率情況。結(jié)果? 觀察組知識(shí)掌握度高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率小于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 精細(xì)化護(hù)理干預(yù)可提升PICC置管患者的知識(shí)掌握度，降低PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：PICC置管;精細(xì)化護(hù)理;知識(shí)掌握度;血栓發(fā)生率

中圖分類號(hào)：R472文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1009-8011（2021）-14-0-03

近年來，惡性腫瘤發(fā)病率逐年升高，化療、靜脈營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)用率亦隨之升高。普通一次性治療方式需使用較多穿刺針、管道等輸注儀器，醫(yī)療成本較高，穿刺創(chuàng)傷嚴(yán)重，且容易發(fā)生靜脈炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的治療信心和依從性[1]。為解決上述問題，提升穿刺有效性與安全性，臨床提出了經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central venous catheters，PICC）這一解決方案。PICC置管成功后，無需再次穿刺，可通過管道輸注藥物，可減輕醫(yī)療費(fèi)用。但有研究[2]指出，PICC置管期間若護(hù)理干預(yù)不當(dāng)，會(huì)誘發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性血栓，導(dǎo)致非計(jì)劃拔管，妨礙患者正常治療。精細(xì)化護(hù)理干預(yù)是一種新型護(hù)理技術(shù)，在PICC置管患者的護(hù)理中廣泛應(yīng)用。基于此，本研究對(duì)PICC置管患者應(yīng)用一般護(hù)理干預(yù)和精細(xì)化護(hù)理干預(yù)的效果進(jìn)行比較?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2020年1月～2021年3月山東大學(xué)附屬威海市立醫(yī)院收治的96例PICC置管惡性腫瘤患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，每組48例。對(duì)照組患者男30例，女18例;年齡29～80歲，平均年齡（54.71±13.29）歲;結(jié)直腸癌21例、胃癌13例、肺癌10例、乳腺癌4例。觀察組患者男29例，女19例;年齡28～80歲，平均年齡（54.45±13.38）歲;結(jié)直腸癌20例、胃癌14例、肺癌10例、乳腺癌4例。兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。患者自愿參與研究并簽署知情同意書，本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2? 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床綜合診斷，確診患者發(fā)生惡性腫瘤，且滿足《腫瘤惡液質(zhì)臨床診斷與治療指南（2020版）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];②患者需長(zhǎng)期行化療治療，控制病情;③存在PICC置管適應(yīng)證[4]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)計(jì)存活時(shí)間不超過3個(gè)月者;②合并嚴(yán)重免疫性疾病或先天性免疫缺陷患者;③合并心肝腎等重要臟器疾病者;④無法配合研究，或中途退出研究者。

1.3? 方法

對(duì)照組實(shí)施一般護(hù)理干預(yù)，在PICC置管24 h后，首次為患者提供導(dǎo)管維護(hù)，之后定期維護(hù)導(dǎo)管，1次/周。囑咐患者置管期間，盡量使用維生素豐富的食物，多喝水，禁止盆浴或是游泳，更不建議患者穿刺肢體長(zhǎng)期浸入液體中。向患者講述置管期間出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性血栓等常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)、危害及預(yù)防并發(fā)癥的必要性，提升患者、家屬對(duì)并發(fā)癥的重視。

觀察組實(shí)施精細(xì)化護(hù)理干預(yù)。①置管前評(píng)估：PICC置管之前，護(hù)理人員需輔助主治醫(yī)師結(jié)合患者相關(guān)檢查與臨床表現(xiàn)，進(jìn)行全方面評(píng)估，掌握患者實(shí)際情況?；谠u(píng)估結(jié)果，嚴(yán)格遵醫(yī)囑為患者提供相應(yīng)干預(yù)，比如采用相應(yīng)治療操作消除禁忌證，或是將禁忌證造成的侵害降到最低。若患者有肢體偏癱，則需將健側(cè)肢體作為穿刺部位，并向患者介紹健側(cè)穿刺的原因，讓患者自主配合維護(hù)健側(cè)血管。選擇導(dǎo)管的時(shí)候，必須結(jié)合患者的實(shí)際情況，盡量選擇柔軟、型號(hào)小的導(dǎo)管。在控制導(dǎo)管長(zhǎng)度的時(shí)候，盡量以患者體型、身高、穿刺肢體部位等作為主要考察信息，提升導(dǎo)管末端-上腔導(dǎo)管的實(shí)際質(zhì)量。②藥物預(yù)防：若患者無PICC置管禁忌證，但考慮到患者在長(zhǎng)期化療期間存在大量影響因素，無法保證血液質(zhì)量與血液狀態(tài)始終處于最佳情況。因此，應(yīng)定時(shí)評(píng)估患者的身體狀態(tài)，及時(shí)將評(píng)估結(jié)果反饋給主治醫(yī)師，遵照醫(yī)囑為患者提供相應(yīng)抗凝藥物，并做好用藥教育，告知患者置管期間遵醫(yī)囑用藥原因，詳細(xì)闡明用藥方法，充分發(fā)揮藥效，最大程度預(yù)防PICC相關(guān)性血栓形成。③健康教育：考慮到患者、家屬對(duì)PICC置管、置管并發(fā)癥缺乏準(zhǔn)確認(rèn)知，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將PICC置管知識(shí)裝訂成冊(cè)，內(nèi)容以圖文為主。為每一位患者發(fā)放至少1本手冊(cè)，要求患者和家屬閱讀手冊(cè)內(nèi)容。并于閱讀完畢后，采用問答方式了解患者認(rèn)知。指導(dǎo)患者參加醫(yī)院開辦的PICC置管知識(shí)講座，或是在病房?jī)?nèi)定時(shí)播放PICC置管知識(shí)視頻，不斷提升患者對(duì)PICC置管知識(shí)的掌握度，促使患者明確血栓等常見置管并發(fā)癥，積極配合臨床治療，主動(dòng)約束不良行為，預(yù)防血栓形成。④穿刺護(hù)理：考慮到置管時(shí)穿刺會(huì)對(duì)患者血管造成損傷，也是導(dǎo)致血栓形成的主要原因。醫(yī)院應(yīng)盡可能選擇穿刺技能嫻熟、穿刺經(jīng)驗(yàn)豐富、一次性穿刺成功率高的醫(yī)護(hù)人員作為PICC置管人員。確定患者需PICC置管后，選擇最適宜血管進(jìn)行穿刺，有效控制穿刺角度與穿刺部位，盡可能實(shí)現(xiàn)一次性穿刺成功，減少血管內(nèi)皮損傷次數(shù)，減輕對(duì)人體造成的傷害。穿刺必須在無菌環(huán)境下進(jìn)行，醫(yī)護(hù)人員穿刺時(shí)必須提前應(yīng)用專用消毒液清潔雙手，并使用無菌手套，從而保證穿刺的安全性。⑤穿刺部位護(hù)理：穿刺完畢后，告知患者應(yīng)每天定時(shí)熱敷穿刺部位，4次/d，15 min/d，持續(xù)3 d。置管完畢后，置管肢體不可進(jìn)行提拉運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者維持充足睡眠，控制睡眠體位，預(yù)防置管肢體長(zhǎng)期受壓，還需做好置管肢體的保暖工作。若患者存在明顯疼痛癥狀，需密切監(jiān)測(cè)穿刺部位實(shí)際情況，積極上報(bào)醫(yī)生并進(jìn)行對(duì)癥處理。

1.4? 觀察指標(biāo)

①評(píng)估兩組置管知識(shí)掌握度。由PICC知識(shí)調(diào)查問卷獲取，主要評(píng)估項(xiàng)目是PICC置管原因、置管常見并發(fā)癥、穿刺肢體護(hù)理三項(xiàng)，單項(xiàng)總分0～6分，0分為未掌握，1～2分掌握較差，3～4分掌握尚可，5～6分掌握較好。②比較兩組PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）表示，用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組置管知識(shí)掌握度評(píng)分比較

觀察組PICC置管原因、置管常見并發(fā)癥、穿刺肢體護(hù)理等知識(shí)掌握度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 兩組血栓發(fā)生率比較

觀察組PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率為2例（2.08%），低于對(duì)照組的9例（18.75%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=7.144，P=0.008）。

3? 討論

PICC置管雖可避免再次穿刺，但亦存在誘發(fā)導(dǎo)管堵塞、相關(guān)性血栓等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)性[4-5]。因此，為提升PICC置管的安全性和有效性，積極預(yù)防血栓形成是非常有必要的。既往臨床多在PICC后，實(shí)施一般護(hù)理干預(yù)。但護(hù)理缺乏預(yù)見性、主動(dòng)性以及針對(duì)性，未根據(jù)血栓形成原因應(yīng)對(duì)，所以護(hù)理效果不佳[6-7]。精細(xì)化護(hù)理模式是一種現(xiàn)代化護(hù)理產(chǎn)物，也是一種效果理想的新型護(hù)理方案。該護(hù)理主張將患者作為護(hù)理中心，并在護(hù)理中充分凸顯出來[8]。PICC置管前后，醫(yī)護(hù)人員始終以患者為中心，分析患者的疾病特點(diǎn)、全身情況，評(píng)估其PICC置管危險(xiǎn)性，基于評(píng)估結(jié)果實(shí)施對(duì)癥護(hù)理，從而達(dá)到個(gè)體化護(hù)理的目的。既往臨床認(rèn)為，提升患者的PICC置管知識(shí)掌握度，可達(dá)到預(yù)防相關(guān)性血栓的目的[9-10]。該觀點(diǎn)得到了臨床多位研究學(xué)者的認(rèn)可，大量研究學(xué)者[11-12]認(rèn)為，醫(yī)院為惡性腫瘤患者提供PICC置管時(shí)，并未考慮到患者是否充分了解PICC置管原因與必要性，所以在自我護(hù)理方面比較疏忽，增加了置管風(fēng)險(xiǎn)性。若能利用護(hù)理干預(yù)，讓患者知悉PICC置管的原因與意義，了解PICC置管對(duì)長(zhǎng)期化療的積極作用，可提升患者、家屬對(duì)PICC置管的重視度?；颊吲c家屬會(huì)主動(dòng)通過各種途徑了解PICC置管后的注意事項(xiàng)與自我護(hù)理方法，主動(dòng)約束不良行為，最大程度保證PICC管道的通暢性，有效消除PICC導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究結(jié)果驗(yàn)證了上述觀點(diǎn)，經(jīng)精細(xì)化護(hù)理干預(yù)后，觀察組知識(shí)掌握度較高，血栓發(fā)生率較低。其原因在于，精細(xì)化護(hù)理重視患者對(duì)PICC置管的潛在需求，積極對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)教育，主動(dòng)提升患者對(duì)PICC置管的認(rèn)知，從而使患者知識(shí)掌握度更高。充分掌握PICC置管知識(shí)后，患者明白PICC置管安全性的必要性，會(huì)主動(dòng)約束自己的不良行為，保護(hù)PICC管道，所以相關(guān)性血栓發(fā)生率顯著下降。

綜上所述，精細(xì)化護(hù)理對(duì)PICC置管惡性腫瘤患者干預(yù)效果較理想，可有效預(yù)防PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓，值得臨床應(yīng)用。

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