張 路 呂緒魯 董文霞

幻肢痛(phantom limb pain，PLP)指截肢患者某段時間中主觀感受到截肢部位仍舊存在，且伴有不同程度的疼痛，同期易出現(xiàn)幻肢感及殘肢痛[1]。究其致病機制，醫(yī)學(xué)界學(xué)者各執(zhí)一詞，諸如殘端瘢痕組織形成及生命末梢纏繞、大腦皮質(zhì)重繪的高閾值痛覺神經(jīng)元激活、大腦動作指令和視覺反饋的本體感覺錯配、截肢前殘留疼痛記憶等，較多學(xué)說觀點將PLP歸納為難以消除的中樞性疼痛[2]。鏡像治療(mirror therapy，MT)又稱鏡像視覺反饋療法或平面鏡療法，是指在健側(cè)肢體運動的同時觀察其在鏡面中的反射影像， 使健側(cè)肢體活動的圖像與患側(cè)肢體疊加，讓患者產(chǎn)生肢體運動能力增強的視錯覺[2]。研究[3]顯示， MT可以改善腦卒中患者的運動功能,亦可以減輕慢性區(qū)域性疼痛綜合征。而截肢后幻肢痛患者因臨床疼痛癥狀易滋生消沉、抑郁等負性情緒，心理狀況欠佳。因此，筆者采用隨機對照試驗，針對截肢后幻肢痛患者施以鏡像治療配合心理行為干預(yù)，旨在探析其對幻肢痛的改善效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8-2019年8月筆者所在醫(yī)院骨科收治的54例截肢后幻肢痛患者為研究對象，納入標準：(1)單側(cè)截肢且伴有幻肢痛；(2)年齡30～60歲；(3)患肢傷口呈甲、乙級愈合。排除標準：(1)合并嚴重器質(zhì)性疾??；(2)合并心功能不全；(3)重度精神障礙。采用隨機數(shù)字表法將所有患者分為心理干預(yù)組、鏡像組及綜合干預(yù)組，每組各18例。3組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可性行。見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意，自愿參與本研究。

表1 3組一般資料比較

1.2 方法

3組均行常規(guī)肌力、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練及平衡訓(xùn)練。在此基礎(chǔ)上，3組分別行心理、鏡像及綜合干預(yù)，干預(yù)時間均為28 d。

1.2.1 心理干預(yù)組

入院后，護士向患者講解幻肢痛病因、臨床特征、治療事項、預(yù)后控制等內(nèi)容，且積極傾聽患者主訴，了解患者心理狀態(tài)以及個體化心理需求，針對不同類型患者給予合適的心理干預(yù)，針對存在生活負性事件患者，護理人員對其進行安慰、鼓勵，并告知家屬應(yīng)注重患者的照顧，使患者感受到家庭支持；針對治療效果不理想的患者，護理人員細致耐心介紹既往治療成功案例，使患者建立治愈信心；針對部分服藥依從性差的患者，護理人員耐心解釋，積極配合，闡述服藥治療的重要性，提升患者服藥依從性；針對暴躁易怒患者，護理人員闡明負性情緒對幻肢痛恢復(fù)的不良影響，指導(dǎo)患者保持良好心理狀態(tài)，可較大程度避免精神刺激。另外還可采用逐漸式神經(jīng)肌肉放松療法和冥想訓(xùn)練，在平靜呼吸中放松全身肌肉，在放松中體會到舒適，從而緩解疼痛。

1.2.2 鏡像組

(1)宣講鏡像原理。入院后，護理人員向患者講解鏡像治療的基礎(chǔ)原理、注意事項及配合要求等。(2)引入鏡像階段。護理人員指導(dǎo)患者摘除健側(cè)部位飾品，并挑選合適鏡子置于適宜角度，健側(cè)肢體鏡中投影充當截肢側(cè)肢體，健肢模擬患肢方位，使健側(cè)肢體活動的圖像與患側(cè)肢體疊加，引導(dǎo)患者集中注意力并逐步建立鏡像感覺；(3)施以鏡像治療。引導(dǎo)患者注視鏡中肢體投影，集中注意力，以意念控制鏡中肢體動作為佳，每次持續(xù)15～20 min/次，3次/d，若自覺痛感無法消解，可采用長柄沐浴球、刷子或魔術(shù)貼等工具對殘肢端施以刺激，從而達到鏡中肢體良好感覺反饋，15～20 min/次，1次/d。

1.2.3 綜合干預(yù)組

入院第1～3天給予心理干預(yù)，具體方法同心理干預(yù)組；干預(yù)3 d后，實施鏡像治療干預(yù)，3次/d，每次持續(xù)15～20 min/次。在此期間，護士從醫(yī)學(xué)理論角度反復(fù)向闡述患者異常感覺及心理活動的原因，及時疏導(dǎo)其負性情緒，使其更好的配合鏡像治療。

1.3 評價指標

干預(yù)28 d后，比較3組幻肢痛狀況、生活質(zhì)量及焦慮情況。(1)幻肢痛。采用視覺模擬疼痛評分(visual analogue scale，VAS)[4]評估患者幻肢痛，VAS由標有0～10的卡尺測定，0表示無痛，10表示無法忍受的劇痛，患者根據(jù)自我感覺的疼痛程度選擇數(shù)值，分值越高，提示疼痛程度越嚴重。(2)生活質(zhì)量。采用生活質(zhì)量評分量表(quality of life，QOL)[5]進行評估，量表共12條目，每個條目采用Likert 5級評分法(0～5分)，量表得分范圍為0～60分，得分愈高表明生活質(zhì)量愈差，該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.883。(3)焦慮情況。采漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)[6]進行評估，量表共14條目，每條目采用0～4分，量表分值0～56分，得分越高表示焦慮程度越嚴重，該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.852。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 3組幻肢痛狀況

干預(yù)前，3組幻肢痛的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，干預(yù)后，3組VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；兩兩組間比較，綜合干預(yù)組VAS評分低于鏡像組和心理干預(yù)組。見表2。

表2 3組幻肢痛VAS評分比較分)

2.2 3組生活質(zhì)量及焦慮情況比較

干預(yù)前，3組QOL和HAMA評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；干預(yù)后，3組QOL、HAMA評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；兩兩組間比較，綜合干預(yù)組的QOL和HAMA評分均低于鏡像組和心理干預(yù)組。見表3。

表3 3組生活質(zhì)量及焦慮情況比較分)

3 討論

幻肢痛在截肢患者中的發(fā)病概率達70%[7]。患者常自訴疼痛呈燒灼痛、擠壓痛或者刺痛等，少數(shù)患者可于短期內(nèi)自行減輕或痊愈，但部分患者可發(fā)展為慢性持續(xù)疼痛，且疼痛狀況愈發(fā)嚴重[8]。究其致病機制，醫(yī)學(xué)界有不同見解，據(jù)非介入核磁共振成像技術(shù)辨別人體大腦及神經(jīng)系統(tǒng)皮質(zhì)功能的聯(lián)系，可明確大腦中樞控制和肢體運動皮質(zhì)控制及感覺皮質(zhì)控制區(qū)域均出現(xiàn)選擇性改變，截肢后患者表現(xiàn)更為活躍，且經(jīng)功能磁共振技術(shù)亦驗證了截肢后患者大腦皮質(zhì)功能重組現(xiàn)象有明顯發(fā)生[9]。此外，通過腦血流圖監(jiān)測幻肢痛情形發(fā)生時，其血流有相應(yīng)增加，可見有一上行神經(jīng)突觸將幻肢疼痛感覺通過神經(jīng)發(fā)射傳導(dǎo)至中樞皮質(zhì)，進而導(dǎo)致幻肢痛[10]。

綜上所述，鏡像治療配合心理行為干預(yù)治療截肢后幻肢痛有確切改善效果，可降低幻肢痛的疼痛程度，減輕焦慮情緒，生活質(zhì)量明顯提高。