蘇文樂(lè)

兒科患者均有疼痛體驗(yàn)，控制疼痛對(duì)所有患兒均有短期和長(zhǎng)期益處[1-2]。專業(yè)機(jī)構(gòu)和家長(zhǎng)群體希望醫(yī)護(hù)人員能預(yù)防或保護(hù)患兒免于疼痛[3]。兒童重癥監(jiān)護(hù)病房中靜脈穿刺等侵入性操作較多，可能導(dǎo)致患兒不同程度的不適或疼痛[1]。為確保患兒得到充分的疼痛控制，兒童重癥監(jiān)護(hù)病房(pediatric intensive care unit, PICU)應(yīng)建立疼痛控制計(jì)劃[4]。其中，給予超前鎮(zhèn)痛是較為常用的手段，可預(yù)防或減輕急性疼痛，其鎮(zhèn)痛方法包括非藥物措施和藥物療法[5-7]。近年來(lái)，國(guó)外學(xué)者探索將白噪聲應(yīng)用于患兒疼痛的緩解中[8]。白噪聲為單調(diào)重復(fù)的嗡鳴聲，經(jīng)過(guò)處理，可以呈現(xiàn)與孕媽子宮中的相似聲音，而且具有幫助兒童患兒屏蔽刺耳噪音的作用[9-11]。本研究探討了白噪聲干擾法緩解PICU患兒穿刺疼痛的干預(yù)效果，以期為PICU患兒疼痛管理提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年7月-2020年6月PICU收治的患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：校正年齡為1月～1歲；患兒家屬均知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重并發(fā)癥者。共納入研究對(duì)象92例，按照病案號(hào)的單雙數(shù)分為對(duì)照組和干預(yù)組，2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。本研究已獲得醫(yī)院倫理審批。

表1 2組基線資料比較

1.2 干預(yù)方法

為控制穿刺人員穿刺技術(shù)對(duì)患兒疼痛的影響，2組均由6名工作年限>3年的兒科護(hù)士作為靜脈穿刺員。

1.2.1 對(duì)照組

靜脈穿刺時(shí)由2名護(hù)士配合完成，1名護(hù)士協(xié)助固定患兒的四肢，使患兒四肢向其軀干中線靠攏，同時(shí)輕聲安撫患兒。另1名操作護(hù)士一手固定患兒操作部位，另一只手進(jìn)行穿刺操作，穿刺結(jié)束后由協(xié)助護(hù)士進(jìn)行按壓，單手輕拍患兒背部，對(duì)其進(jìn)行安撫，若患兒哭鬧較嚴(yán)重時(shí)，給予安撫奶嘴進(jìn)行安撫。

1.2.2 干預(yù)組

干預(yù)組穿刺時(shí)使用白噪聲干擾法來(lái)緩解患兒穿刺時(shí)的疼痛。本研究選取音樂(lè)Colic Baby：White Noise for Babies進(jìn)行干預(yù)。該專輯由紐約Orchard Enterprises公司發(fā)布，設(shè)計(jì)者為Harvey Karp，該設(shè)計(jì)者在研究孕媽子宮內(nèi)噪聲的基礎(chǔ)上研制該專輯，旨在促進(jìn)“最幸福的嬰兒”。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究者廣泛將其應(yīng)用于腸絞痛等疾病的患兒疼痛護(hù)理[12-13]。本研究使用MP3播放器聯(lián)合便攜式揚(yáng)聲器進(jìn)行播放。首先將設(shè)備消毒，調(diào)節(jié)合適音量，音量控制在55分貝左右，然后放于患兒離床頭50 cm的地方，于靜脈穿刺前1 min開(kāi)始播放，直至穿刺后1 min結(jié)束。其余穿刺方法同對(duì)照組[1，14]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛評(píng)分

本研究采用早產(chǎn)兒疼痛評(píng)分簡(jiǎn)表[15-16]進(jìn)行評(píng)估。因本研究中研究對(duì)象均為PICU患兒，在研究者咨詢2名兒科醫(yī)生、3名兒科護(hù)士后對(duì)該問(wèn)卷進(jìn)行簡(jiǎn)化?？紤]并無(wú)研究證實(shí)胎齡對(duì)于PICU患兒疼痛的影響，因此，本研究根據(jù)所咨詢專家意見(jiàn)，去掉“胎齡”項(xiàng)目，該量表具體評(píng)分詳見(jiàn)表2。本研究進(jìn)行前，抽取30名調(diào)查對(duì)象以檢驗(yàn)該評(píng)分的信效度，結(jié)果顯示簡(jiǎn)化的評(píng)分表Cronbach′s α為0.912?？偡?8分，得分越高表示患兒疼痛越明顯。為了使觀測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確，本研究操作前使患兒安靜2 min。分別于穿刺前15 s和穿刺后30 s記錄患兒心率、血氧飽和度以及行為狀態(tài)。將患兒血氧飽和度最低值和心率最大值作為結(jié)局指標(biāo)。

表2 研究對(duì)象疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.3.2 啼哭發(fā)生率

患兒穿刺后30s內(nèi)出現(xiàn)啼哭記為啼哭發(fā)生，啼哭發(fā)生率=發(fā)生啼哭的人數(shù)/本組總?cè)藬?shù)×100%。僅出現(xiàn)痛苦表情者視為未啼哭。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組穿刺后疼痛評(píng)分、血氧飽和度最低值和心率最大值比較

干預(yù)組疼痛評(píng)分、心率最大值均低于對(duì)照組，血氧飽和度最低值高于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 2組穿刺后疼痛評(píng)分、血氧飽和度最低值和心率最大值比較

2.2 2組穿刺操作后啼哭發(fā)生率比較

對(duì)照組穿刺操作后啼哭發(fā)生率為73.9%(34/46)，干預(yù)組為50.0%(23/46)，2組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.580，P=0.018)。

3 討論

PICU患兒往往需要經(jīng)歷多次采血、穿刺等有創(chuàng)性操作，有研究[13]顯示，PICU患兒疼痛得到鎮(zhèn)痛處理的不足35%。近年來(lái)，加拿大、美國(guó)等諸多新生兒醫(yī)學(xué)組織雖開(kāi)始制定患兒疼痛管理指南，然而只有36.6%的致痛性操作得到鎮(zhèn)痛處理[5]。再加上低齡患兒無(wú)法用語(yǔ)言表達(dá)的原因，其疼痛感受常常被忽略或低估。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組患兒穿刺操作后啼哭發(fā)生率為73.9%，而且疼痛評(píng)分達(dá)(13.56±3.48)分，處于中高等水平，可見(jiàn)PICU患兒的疼痛管理更應(yīng)被重視。此外，家屬以及部分醫(yī)護(hù)人員由于對(duì)麻醉劑、鎮(zhèn)痛劑的偏見(jiàn)，也致使PICU患兒疼痛大多沒(méi)有得到適當(dāng)?shù)奶幚?。近年?lái)隨著“零疼痛”理念的加深，護(hù)理人員對(duì)于疼痛的關(guān)注逐漸增多[17]。UPTODATE臨床指南建議在可行的情況下，采用非藥物措施(如寧握安撫或皮膚接觸)來(lái)改善所有疼痛性操作引起的疼痛。目前已知的非藥物措施包括，母乳喂養(yǎng)、使用安撫奶嘴、寧握安撫或襁褓包裹、皮膚接觸(袋鼠式護(hù)理)、感覺(jué)飽和刺激及口服蔗糖溶液[15-16，18-19]。目前我國(guó)仍然缺乏統(tǒng)一的患兒疼痛管理指南，PICU患兒疼痛的關(guān)注與處理仍待加強(qiáng)。

本研究結(jié)果顯示，白噪聲干擾法緩解PICU患兒穿刺疼痛的效果較好，能顯著降低PICU患兒靜脈穿刺后疼痛評(píng)分和穿刺后心率最大值，且可以避免患兒穿刺后血氧飽和度較大波動(dòng)。這與Kucukoglu等[20]的研究結(jié)果一致。這可能是因?yàn)榘自肼曉鰪?qiáng)了患兒階段性多巴胺釋放，通過(guò)神經(jīng)調(diào)節(jié)改善其神經(jīng)、循環(huán)、呼吸等系統(tǒng)功能。經(jīng)過(guò)加工后的聲音與母體子宮內(nèi)的聲音較為相似。當(dāng)白噪聲產(chǎn)生時(shí)，患兒通過(guò)聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)隨機(jī)共振，從而產(chǎn)生減壓和撫慰的作用，增加患兒的舒適感與安全感，降低其疼痛感受。因此，建議將白噪聲干擾法在PICU以及其他兒科病房進(jìn)行推廣。但是，為盡量減少白噪音生成器對(duì)寶寶聽(tīng)力或聽(tīng)覺(jué)發(fā)育的潛在不良影響，應(yīng)盡可能遠(yuǎn)離嬰兒放置，以低音量播放，且僅在穿刺時(shí)使用[9]。

4 結(jié)論

白噪聲干預(yù)能緩解兒童重病監(jiān)護(hù)病房患兒穿刺疼痛，降低穿刺后啼哭發(fā)生率。建議今后在臨床PICU推廣使用。因本研究?jī)H在一家醫(yī)院進(jìn)行，具有一定的局限性，建議今后研究者積極開(kāi)展多中心研究。