姜 浩，趙 彥，喬 進(jìn)**，陳 霞，竇志華

（南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院1 藥學(xué)部，2 院長(zhǎng)辦公室，南通 226006）

在Ⅰ類切口術(shù)前預(yù)防使用抗菌藥物可大大降低手術(shù)切口部位感染的風(fēng)險(xiǎn),但不合理或過(guò)度使用抗菌藥物則會(huì)誘發(fā)二重感染,加重細(xì)菌的耐藥性[1-2]。≥65%的大腸埃希菌對(duì)喹諾酮類藥物耐藥,67.6%的大腸埃希菌對(duì)頭孢曲松耐藥,在非發(fā)酵菌中對(duì)亞胺培南與美羅培南的耐藥率達(dá)16.8%～56.5%[3]。2012—2017 年抗菌藥物使用調(diào)查報(bào)告[4]指出,在Ⅰ類切口手術(shù)中,預(yù)防使用抗菌藥物率達(dá)83.8%～99.2%,其中66.4%是在沒(méi)有抗菌藥物使用指征的情況下使用。本研究對(duì)南通地區(qū)6 家三級(jí)醫(yī)院骨科Ⅰ類切口手術(shù)病歷資料進(jìn)行研究,總結(jié)醫(yī)院骨科Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物的持續(xù)改進(jìn)情況,為6 家醫(yī)院骨科術(shù)前預(yù)防用抗菌藥物提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究涉及南通地區(qū)6 家三級(jí)醫(yī)院,包括南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院、南通大學(xué)附屬醫(yī)院、南通市第一人民醫(yī)院、南通市第二人民醫(yī)院、南通市中醫(yī)院與南通瑞慈醫(yī)院,利用各醫(yī)院的HIS電子病例系統(tǒng)與合理用藥軟件PASS 系統(tǒng)抽取病歷。共搜集2016—2017 年骨科Ⅰ類切口手術(shù)病歷（對(duì)照組）1 225 份和2018—2019 年骨科Ⅰ類切口手術(shù)病歷（觀察組）1 225 份,2018 年開(kāi)始施行綜合干預(yù)。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）術(shù)前存在感染已使用抗菌藥物者；（2）免疫缺陷者；（3）同一時(shí)間段或1 周后有其他手術(shù)者。對(duì)照組中男726 例,女499 例,年齡11～85 歲,平均（46.57±3.24）歲；觀察組中男698 例,女527 例,年齡13～83 歲,平均（47.19±4.28）歲,兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）,具有可比性。本研究方案在南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的前提下進(jìn)行開(kāi)展,獲得數(shù)據(jù)僅涉及患者臨床診斷與用藥情況,符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》的要求,并獲患者及家屬的知情同意。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組患者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)術(shù)前常規(guī)給予或未給予預(yù)防性使用抗菌藥物。觀察組患者給予臨床藥師的綜合干預(yù):（1）臨床藥師制度。臨床藥師參與醫(yī)院抗菌藥物管理,對(duì)不合理使用抗菌藥物及時(shí)與醫(yī)師溝通,參與疑難病例的討論,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)干預(yù)。（2）培訓(xùn)與考核。市藥事管理質(zhì)控中心定期組織全市醫(yī)師及藥師進(jìn)行抗菌藥物的培訓(xùn)和考核,促進(jìn)臨床醫(yī)師抗菌藥物的知識(shí)更新,自覺(jué)合理使用抗菌藥物。（3）制定臨床路徑。制定骨科臨床路徑管理方案,規(guī)范骨科醫(yī)療行為,通過(guò)控制費(fèi)用、控制抗菌藥物占比,促進(jìn)骨科抗菌藥物的合理使用。（4）醫(yī)療質(zhì)量控制。制定考核指標(biāo),包括骨科臨床路徑出入院人次、抗菌藥物使用率與強(qiáng)度、Ⅰ類切口預(yù)防使用率,對(duì)不達(dá)標(biāo)的骨科治療組進(jìn)行績(jī)效考核。（5）藥事管理通報(bào)。每月發(fā)布藥事管理通報(bào),約談通報(bào)中不合理用藥涉及的醫(yī)師,并聯(lián)合醫(yī)務(wù)部門(mén)對(duì)其績(jī)效部分進(jìn)行考核懲罰。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 由本市藥事管理質(zhì)控中心設(shè)計(jì)調(diào)查表,組織專家對(duì)調(diào)查內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估:（1）骨科Ⅰ類切口術(shù)前抗菌藥物預(yù)防使用率；（2）抗菌藥物品種選擇合理率；（3）抗菌藥物預(yù)防給藥時(shí)機(jī)（術(shù)前0.5～1 h 為合理給藥時(shí)機(jī)）；（4）術(shù)后繼續(xù)給藥時(shí)長(zhǎng)；（5）患者住院時(shí)間；（6）抗菌藥物費(fèi)用與住院總藥費(fèi)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過(guò)Excel 7.0 建立數(shù)據(jù)庫(kù),數(shù)據(jù)錄入采用雙輸法,記錄患者的一般情況與抗菌藥物的使用情況。所有數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0 軟件分析,計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)前抗菌藥物預(yù)防使用率、選擇合理率、預(yù)防給藥時(shí)機(jī)及術(shù)后用藥時(shí)間比較 觀察組患者抗菌藥物預(yù)防使用580 例（47.35%）,對(duì)照組782 例（63.84%）,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=67.47，P=0.002）。觀察組抗菌藥物品種選擇合理率、術(shù)前預(yù)防給藥時(shí)機(jī)合理率及術(shù)后用藥時(shí)長(zhǎng)≤48 h 的比率均高于對(duì)照組（均P<0.05）,見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)前抗菌藥物預(yù)防使用情況及術(shù)后用藥時(shí)間比較（n，%）

2.2 兩組患者住院時(shí)間、抗菌藥物費(fèi)用與住院總藥費(fèi)比較 觀察組患者住院時(shí)間、抗菌藥物費(fèi)用與住院期間總藥費(fèi)均明顯少于對(duì)照組（均P<0.05）,見(jiàn)表2。

表2 兩組住院時(shí)間、抗菌藥物費(fèi)用與住院總藥費(fèi)比較（）

表2 兩組住院時(shí)間、抗菌藥物費(fèi)用與住院總藥費(fèi)比較（）

3 討 論

3.1 抗菌藥物在醫(yī)院骨科Ⅰ類切口手術(shù)中預(yù)防使用率 外科手術(shù)中抗菌藥物的使用對(duì)術(shù)中感染及術(shù)后感染的預(yù)防起到關(guān)鍵性的作用,但績(jī)效考核中對(duì)Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物的預(yù)防提出了要求（預(yù)防使用率<30%）,對(duì)于超出考核要求的預(yù)防用藥是否存在不合理尚值得探討。我國(guó)醫(yī)院圍術(shù)期抗菌藥物的使用率高達(dá)98%以上[5-6]。對(duì)于某些原則上不予以預(yù)防的清潔手術(shù),仍然會(huì)被給予預(yù)防用藥[7]。本研究通過(guò)臨床藥師的干預(yù),抗菌藥物預(yù)防使用率顯著下降（P<0.05）。

3.2 抗菌藥物品種的選擇 在原則上可預(yù)防用抗菌藥物的時(shí)候,醫(yī)師應(yīng)參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中規(guī)定的抗菌藥物品種來(lái)選擇。預(yù)防使用的抗菌藥物須具備滅菌效果強(qiáng)、抗菌范圍廣及組織滲透性強(qiáng)的特點(diǎn)。骨科Ⅰ類切口手術(shù)前預(yù)防用抗菌藥物首選抗菌活性較強(qiáng)且過(guò)敏率低的第一代或第二代頭孢菌素類,本研究中觀察組患者預(yù)防用抗菌藥物以第一、二代頭孢菌素為主。有一部分患者因存在頭孢過(guò)敏史,醫(yī)師給予克林霉素代替頭孢菌素,同時(shí)也符合了《衛(wèi)健委辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》中對(duì)頭孢類藥物過(guò)敏者,可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌與鏈球菌感染的要求[8]。對(duì)照組患者預(yù)防使用抗菌藥物較多選用了第三代頭孢菌素,有學(xué)者[9]報(bào)道,使用抗菌藥物的種類和數(shù)量差異是導(dǎo)致與之對(duì)應(yīng)的超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extend-spectrum β-lactamases，ESBLs）流行類型不同的主要因素,之所以ESBLs 菌株的分離率逐年上升,大量使用三代頭孢是其主要原因,并且ESBLs 陽(yáng)性的大腸埃希菌含有幾類常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥質(zhì)粒,所以會(huì)有交叉耐藥的現(xiàn)象發(fā)生。通過(guò)臨床藥師的干預(yù),三代頭孢作為預(yù)防用藥減少,規(guī)范使用一、二代頭孢菌素預(yù)防病例逐漸增多。

3.3 抗菌藥物預(yù)防給藥時(shí)機(jī)與術(shù)后用藥時(shí)長(zhǎng) 2015年版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中規(guī)定了由原先的術(shù)前0.5～2 h 給藥更新為0.5～1 h 給藥,這樣更能將抗菌藥物的效果鎖定在圍術(shù)期的范圍內(nèi)。本研究中觀察組對(duì)抗菌藥物預(yù)防給藥時(shí)機(jī)的把握優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。臨床工作中,為降低術(shù)后感染的可能性醫(yī)師會(huì)延長(zhǎng)抗菌藥物的使用療程,患者術(shù)后醫(yī)囑中依然保留抗菌藥物,導(dǎo)致耐藥菌株的出現(xiàn),與預(yù)防的效果背道而馳。有學(xué)者[10]指出,正確地選用抗菌藥物和短療程預(yù)防,能更有效地降低術(shù)后感染率,同時(shí)也降低了抗菌藥物占比與藥占比。研究中,觀察組患者術(shù)后用藥時(shí)長(zhǎng)≤48 h 占84.31%,雖未達(dá)到本地區(qū)醫(yī)院的考核指標(biāo)（48 h 內(nèi)停藥率100%）,但已顯著高于對(duì)照組（P<0.05）,提示臨床藥師干預(yù)骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的療程成效顯現(xiàn),但需持續(xù)改進(jìn)。

3.4 住院時(shí)間、抗菌藥物費(fèi)用與住院總藥費(fèi) 用藥選擇不合理與長(zhǎng)療程應(yīng)用抗菌藥物不僅會(huì)增加耐藥性、提升藥物不良反應(yīng)發(fā)生率,還會(huì)增加藥物成本和醫(yī)療資源浪費(fèi)[11]。本研究中,觀察組患者的住院時(shí)間、抗菌藥物費(fèi)用與住院總藥費(fèi)顯著少于對(duì)照組（P<0.05）,避免了醫(yī)療資源的浪費(fèi),也減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著預(yù)防用抗菌藥物使用率的下降,患者的住院時(shí)間也縮短了。本研究中,臨床藥師的合理干預(yù)在某種程度上可顯著降低臨床醫(yī)師對(duì)抗菌藥物應(yīng)用的心理依賴性,避免了抗菌藥物的不合理應(yīng)用。

綜上所述,臨床藥師對(duì)本地區(qū)6 家三級(jí)醫(yī)院骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的干預(yù),降低了術(shù)前抗菌藥物的使用率,規(guī)范了抗菌藥物品種合理率,通過(guò)合適的使用療程降低了患者的藥品費(fèi)用。但本研究樣本局限于骨科,后續(xù)將采用多中心聯(lián)合研究模式,以骨科為起始切入點(diǎn),進(jìn)一步加強(qiáng)整個(gè)外科預(yù)防用抗菌藥物的合理應(yīng)用,以及研究由此帶來(lái)的相關(guān)經(jīng)濟(jì)學(xué)效應(yīng)。