張學梅，姜麗娟，虞亞蔚

（南通大學附屬醫(yī)院急診科，南通 226001）

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）又稱急性腦梗死,是指因腦部血液循環(huán)供應障礙,缺血、缺氧所導致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化,其占全部腦卒中的70%～80%,每5 年1 次的國家衛(wèi)生服務調(diào)查[1]顯示,我國卒中患病率持續(xù)增加,已成為中國首位疾病死亡原因,對人們身體健康造成極大的威脅。目前研究[2]公認對發(fā)病4.5 h 內(nèi)經(jīng)評估符合溶栓指征的患者盡早給予靜脈阿替普酶溶栓治療是改善AIS 不良結(jié)局的最有效手段之一。但靜脈溶栓治療有效的時間依賴性強,故指南[3]建議AIS 患者就診至靜脈溶栓用藥時間（door-to-needle time，DNT）在60 min 以內(nèi)。由于溶栓治療后早期有重要臟器出血等并發(fā)癥的風險,須患者或家屬知曉靜脈溶栓的利弊并作出決策方可使用,但患者及家屬參與溶栓決策治療時間過長或知情同意談話失敗[4],使DNT時間延長或限制靜脈溶栓的臨床應用。因此,本研究擬采用質(zhì)性研究方法對參與AIS 溶栓決策的患者及家屬進行深入訪談,了解他們對靜脈溶栓治療的認知和溶栓決策行為傾向,為后續(xù)持續(xù)改進溶栓決策質(zhì)量、改善AIS 的治療預后提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣的方法,選取2018年8—12 月南通大學附屬醫(yī)院參與AIS 靜脈溶栓決策談話的患者或家屬為研究對象。訪談樣本量的確定以深入訪談資料飽和、信息重復出現(xiàn)為止[5],盡可能獲取溶栓決策認知和行為相關信息。納入標準:參與溶栓知情同意談話并靜脈使用阿替輔酶溶栓的AIS 患者或家屬；有正常的語言表達能力；愿意參加本研究。最終18 名研究對象接受訪談,受訪者的基本資料見表1。本研究通過南通大學附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批,研究對象均知情同意并簽署知情同意書。

表1 受訪者的基本資料

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 訪談人員由1 名掌握質(zhì)性研究的研究生和1 名急診室的卒中護士組成,以質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學研究方法為指導,采用半結(jié)構(gòu)式、開放式提問的形式收集資料。通過文獻回顧和專家咨詢,根據(jù)研究目的設計訪談提綱:（1）作為急性缺血性卒中患者或家屬,在溶栓治療前您對靜脈溶栓治療了解多少？通過哪些途徑了解的？（2）當醫(yī)師跟您談論靜脈溶栓治療的風險和受益時,您最關心此種治療方法的哪些方面？（3）您在選擇是否靜脈溶栓治療時與人商量了嗎？與什么人商量？商量的主要問題是什么？花了多長時間？（4）最終是什么原因讓您選擇靜脈溶栓？確定訪談對象,介紹研究目的、方法和內(nèi)容,告知訪談過程全程錄音。訪談過程中,研究者避免任何誘導式的提示,可適當澄清題目含義,對不明確的內(nèi)容只做適當?shù)淖穯?注意觀察、記錄訪談對象的非語言信息等。

1.2.2 資料分析 每次訪談結(jié)束,及時將訪談錄音進行轉(zhuǎn)錄,結(jié)合現(xiàn)場記錄內(nèi)容和受訪對象的非語言信息形成文字稿,完成編碼、歸類,提煉出與本研究相關的主題。采用Colaizzi 現(xiàn)象學資料7 步分析法[6],包括:（1）仔細閱讀所有訪談資料；（2）析取有重要意義的陳述；（3）對反復出現(xiàn)的、有意義的觀點進行編碼；（4）將編碼后的觀點匯集、凝練；（5）寫出詳細、無遺漏的描述；（6）辨別相似觀點,升華主題概念；（7）返回受訪者,求證真實性。

1.2.3 質(zhì)量控制（1）訪談前由富有質(zhì)性研究經(jīng)驗的護理專家對訪談者進行培訓,掌握質(zhì)性訪談方法和技巧；（2）選取的對象具有典型性和代表性；（3）訪談實施者對患者進行訪談、錄音,如有疑惑,及時確認；（4）整理好的資料返回被訪者求證內(nèi)容的真實性。

2 結(jié) 果

2.1 主題1：卒中患者及家屬對溶栓治療知識普遍欠缺 目前靜脈阿替輔酶溶栓是早期AIS 患者最有效的治療措施,但溶栓治療需在發(fā)病后4.5 h 時間窗內(nèi)進行,患者在發(fā)病后時間窗內(nèi)就診成為溶栓治療的前提條件。本次訪談中所有患者及家屬在就診前對溶栓治療及時間窗概念一無所知,到院后由醫(yī)師告知,大部分患者和家屬很慶幸自己能在黃金時間內(nèi)到達醫(yī)院,有機會接受溶栓治療。A1:“我愛人凌晨4:00 頭疼,起床小便時跌倒,喊她不答應,立即開車送到醫(yī)院,20 min 的路程。從來沒聽說過有這么好的治療藥物?！盇4:“我爸17:30 干農(nóng)活時突然頭暈,右手臂不能動,就到附近醫(yī)院看病,當?shù)蒯t(yī)院醫(yī)師說在4 h 內(nèi)用藥可以開通血管,就立即來了?！盇6:“我上午10:50 在家搬東西時突然說不出話,出現(xiàn)頭暈、頭痛,感覺這次的頭痛和以前不一樣,妻子騎電瓶車送我去醫(yī)院,在急診看病時醫(yī)師說可以溶栓治療,我很慶幸能在黃金時間內(nèi)趕到醫(yī)院?！盇9:“我岳父凌晨3:00 上廁所后跌倒,老伴和孫子在家,立即撥打“120”,入院前不知道有靜脈溶栓治療的方法,在急診看病的時候醫(yī)師說的。”A11:“我下午16:00 上廁所的時候突然右手、右腳抬不起來,立即打電話給兒子,兒子開車帶我去第八人民醫(yī)院,醫(yī)師說在時間窗內(nèi),上級醫(yī)院可以靜脈溶栓,就立即趕來了,還好在治療時間內(nèi)。”

2.2 主題2：卒中患者及家屬溶栓決策行為傾向于風險尋求 治療決策是面對兩個或多個不確定的決策結(jié)果,個體選擇他們認為能達到最佳結(jié)果的方案的過程[7]。當與AIS 患者及家屬進行溶栓治療同意溝通時,向其介紹治療方案并幫助其理解靜脈溶栓的風險和收益,有利于患者及家屬進行利弊分析,從而做出基于全面考慮的決策。從受訪者的表述可以推斷患者及家屬已經(jīng)充分了解了溶栓治療的效果、可能存在的風險以及發(fā)生率,明確在選擇溶栓治療時要承擔可能會發(fā)生嚴重顱內(nèi)出血的風險,醫(yī)療風險決策中,人們在獲益框架下表現(xiàn)為更高的風險尋求[8]。A2:“醫(yī)師交代溶栓過程中可能會有血栓脫落,增加再次腦梗死的危險,理解醫(yī)師交代的內(nèi)容,但是溶栓的成功率可以達到30%,還是選擇靜脈溶栓?！盇5:“醫(yī)師說在黃金時間內(nèi),治療后可能存在并發(fā)癥,印象最深的是腦內(nèi)出血,醫(yī)師說發(fā)生率大概是3%,盡管知道溶栓后有出血的可能,但依然選擇接受治療。A10:“醫(yī)師說有32%的治療效果,印象最深有出血,做總比不做好?！盇16:“醫(yī)師說有風險,我們能接受意外,決定溶栓”。

2.3 主題3：溶栓時間窗對溶栓決策的影響 AIS 溶栓治療的黃金時間為3～4.5 h,即患者從發(fā)病、就診、檢查、診斷到溶栓治療等一系列過程在發(fā)病后4.5 h內(nèi)完成,70%的患者從發(fā)病至到院已經(jīng)花費了3 h,訪談中筆者能感受到時間的緊迫性對溶栓決策的影響。A7:“不知道什么時候發(fā)病的,我非常著急?！盇8:“醫(yī)師說在黃金時間內(nèi),時間緊迫,我立即簽了治療同意書?！盇13:“醫(yī)師說4.5 h 內(nèi)有效,價格多貴我們也選擇使用?！?/p>

2.4 主題4：決策者對溶栓決策時間的影響 在我國現(xiàn)階段,簽署知情同意書一般為患者本人或患者家屬甚至患者及家屬共同參與。趙瑜[9]發(fā)現(xiàn):獲益任務下,患者自我決策和為他人決策差異不明顯,但個體為自己做決策較為他人做決策更為冒險,表現(xiàn)為反應時間更短。當患者清醒,有決策行為能力,能當機立斷簽署知情同意書,同時也發(fā)現(xiàn)當患者只有一個子女時,也能很快做出溶栓決策,患者有兄弟姐妹或患者子女多時,需要經(jīng)過多人商量后再做決定,耗費較長時間,因此,在知情同意溝通實踐中應注意規(guī)避群體決策的弊端[10]。A6:“醫(yī)師講的我都聽懂了,自己立即決定,沒有與其他人商量”。A5:“與妻姐、妻姐夫商量,大約10 min,一致認為積極治療總比不治療好”。A12:“我有3 個子女,兒女們商量了一下,大概15 min,最后兒子簽字同意治療”。

2.5 主題5：信任是快速做出溶栓決策的基礎 信任是獲得最佳醫(yī)療效果的重要保障,患者就醫(yī)前的初始信任主要是受醫(yī)院聲譽、醫(yī)院規(guī)模等因素的影響[11]。研究[12]表明三級醫(yī)院的醫(yī)患信任程度最好。本研究選擇的是省屬三級甲等醫(yī)院,是當?shù)貐^(qū)域診療中心,患者及家屬對醫(yī)院聲譽及專業(yè)技術(shù)非常認可,信任使患者相信醫(yī)師的診療方案,在醫(yī)師與其進行溶栓前談話時,能很快做出溶栓決策。A1:“對大醫(yī)院非常信任,醫(yī)師說這種治療有一定的效果,就采納醫(yī)師的建議”。A5:“我們到達急診室,護士立即安排我愛人躺在擔架上,推進搶救室,我的心一下子就踏實了”。A9:“醫(yī)院治療過程沒有耽擱,我愛人現(xiàn)在能扶著下床走走”。A18:“我（感到）頭暈,兒媳婦馬上打電話叫救護車送我去附院,現(xiàn)在能自己下床走走、自己吃飯”。

3 討 論

3.1 多措并舉助力大眾對卒中的認知 近年來AIS已嚴重影響我國中老年人身體健康和生命質(zhì)量,且發(fā)病率逐年增加,卒中早期采用靜脈溶栓治療能明顯降低患者的致殘率,改善預后。雖然《中國腦卒中防治報告2018》[13]顯示我國接受靜脈溶栓治療的人數(shù)逐年有所增加,但是仍存在嚴重的治療延遲。分析原因是大多數(shù)患者及家屬不知曉缺血性腦卒中的癥狀和體征,發(fā)生后未能及時就醫(yī),從而喪失溶栓治療的機會。卒中患者及家屬對AIS 早期溶栓治療相關信息的了解情況很不理想,調(diào)查對象對卒中后溶栓時間窗、靜脈溶栓治療方法知曉率低,與相關研究結(jié)果[5]一致。因此應加強卒中溶栓時間窗、溶栓治療方案以及具有溶栓資質(zhì)醫(yī)院的宣傳,強化“時間就是生命、時間就是大腦”的概念,提高大眾對缺血性腦卒中溶栓治療相關信息的知曉率。健康管理機構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生組織應定期對卒中高危人群進行篩查,有針對性地對卒中危險人群及家屬開展卒中急救相關知識的宣教,提高患者在發(fā)病后時間窗內(nèi)就診的比率[14]。

3.2 溶栓療效概率信息的呈現(xiàn)有助于溶栓決策在溶栓治療知情同意談話過程中,醫(yī)師對溶栓治療的態(tài)度、風險信息呈現(xiàn)對溶栓決策有影響。調(diào)查[15]發(fā)現(xiàn)≥80.0%的內(nèi)科醫(yī)師對評估符合靜脈溶栓適應證的AIS 患者首選溶栓治療,對溶栓治療的效果持肯定態(tài)度,因此醫(yī)師不會過多強調(diào)溶栓并發(fā)癥的不利影響,而是簡明呈現(xiàn)治療有效率和出血的風險概率,患者及家屬對治療方案進行風險和收益的復雜取舍,最終接受有腦出血等嚴重并發(fā)癥的可能性,而選擇靜脈溶栓治療,說明治療有效率的描述對患者及家屬更具吸引力,同時也反映醫(yī)患雙方溝通時最重要的行為方式是獲得滿意的治療效果[16]。有研究[17]報道無論在收益還是在風險條件下,研究對象對無出血并發(fā)癥描述的溶栓率均明顯高于出血并發(fā)癥描述的溶栓率。在以后的研究中可以加以嘗試,可能會更快獲得患者及家屬的知情同意。

3.3 強化溶栓時間窗概念對溶栓決策有促進作用患者經(jīng)過就診、檢查等一系列準備工作耗時較長,留給家屬及患者的決策時間非常有限,在這種情境下,患者及家屬的思考、判斷時間被壓縮。研究[18]表明,在有限的時間內(nèi),被試者的決策時間耗時更少,患者及家屬會盡可能選擇在心理上能接受的最安全和有效的治療方案。在臨床上,醫(yī)師在與患者知情談話中,4.5 h 或黃金時間不斷被患者及家屬提及,充分表明患者及家屬感受到時間就是生命,必須爭分奪秒,盡快做出選擇。眾所周知,AIS 溶栓時間延長是患者預后不良的獨立危險因素,溶栓越早,效果越好。在與患者及家屬溝通時,如能根據(jù)靜脈溶栓耗時長短向患者說明不同的溶栓利弊,協(xié)同溶栓時間窗壓力,可能會進一步促進患者及家屬盡快做出溶栓決策[19]。

3.4 患者參與決策增強決策時效性 隨著社會的進步和時代的發(fā)展,生物醫(yī)學向心理、社會醫(yī)學轉(zhuǎn)變,醫(yī)學倫理越來越關注患者的權(quán)益,臨床實踐中越發(fā)彰顯患者參與治療決策的重要性?；颊弑救酥苯痈惺芗膊〉睦_,主觀意愿上更想?yún)⑴c決策。當多位家屬共同決策時,家屬之間會反復商量、征求其他人員意見而延遲溶栓時間,或因決策后靜脈溶栓效果不佳甚至由此導致病情惡化而受到其他家庭成員的責怪而不敢簽署同意書,最終錯失溶栓機會。有學者[20]指出,僅僅由家屬作出決策的時間顯著長于患者及家屬共同決策的時間,可以看出患者參與治療決策時效性更強。因此在臨床工作中,應該大力倡導有決策能力的患者參與知情同意談話,盡可能縮短決策時間。近年來研究[21-22]表明,卒中護士的專業(yè)指導以及決策輔助工具的應用可提高患者決策質(zhì)量。

3.5 卒中中心的建設對溶栓決策發(fā)揮積極導向作用 受傳統(tǒng)信任觀念的影響,患者身處陌生的醫(yī)院環(huán)境在與不認識的醫(yī)務人員接觸時,常借助人際關系與他人之間產(chǎn)生信任聯(lián)系[23],我國熟人社會人際交往方式同樣體現(xiàn)在醫(yī)療領域,這就可以解釋很多患者在決策溶栓時打電話到處咨詢、決策時間延長的原因。腦卒中中心建設是我國提高腦卒中患者救治水平和質(zhì)量的一種組織化管理模式,隨著卒中中心的建立和溶栓綠色通道質(zhì)量的持續(xù)改進[24],診療流程的便捷高效、時間就是大腦理念的執(zhí)行,讓患者及家屬感受到患者利益至上、短時間內(nèi)獲得最優(yōu)醫(yī)療服務的就醫(yī)體驗,增強患者及家屬對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師的信任感,能在最短時間內(nèi)簽署知情同意書。在2019 年中國腦卒中大會上明確指出:以卒中中心為指引,將區(qū)域性卒中救治網(wǎng)絡建設逐步完善,使患者能在最短的時間內(nèi)接受溶栓治療,跑贏腦卒中對大腦的損傷速度,挽救更多患者的生命。

綜上所述,本研究采用質(zhì)性研究的方法對急性缺血性腦卒中患者及家屬的溶栓認知及決策行為進行了探討,提示加大卒中溶栓治療相關知識的宣傳力度、溶栓療效概率信息的呈現(xiàn)、強化溶栓時間窗概念、鼓勵患者參與決策以及卒中中心的建設有助于提高溶栓決策質(zhì)量,盡快獲得溶栓決策。