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        多維度超聲監(jiān)測在宮腔鏡手術(shù)麻醉中的應(yīng)用*

        2021-11-21 08:00:28李云祥李長松劉新法曹秀紅邢海林
        關(guān)鍵詞:肺水腫宮腔鏡圍術(shù)

        李云祥,李長松,姜 琳,劉新法,陳 潔,曹秀紅,邢海林

        (南通大學(xué)第五附屬醫(yī)院,江蘇省泰州市人民醫(yī)院麻醉科,泰州 225300)

        隨著宮腔鏡技術(shù)和設(shè)備日臻完善,宮腔鏡手術(shù)在治療子宮黏膜下肌瘤、子宮異常出血、復(fù)雜瘢痕子宮妊娠流產(chǎn)、胎盤殘留、宮腔粘連等方面得到廣泛應(yīng)用,但其手術(shù)并發(fā)癥亦隨之而來[1]。尤其是手術(shù)時(shí)間較長需使用大量液體膨脹宮腔時(shí),在膨?qū)m壓力作用下,液體沿開放的血管進(jìn)入血液循環(huán),當(dāng)超過一定閾值時(shí)可出現(xiàn)循環(huán)液體超負(fù)荷,誘發(fā)急性左心衰竭和肺水腫。宮腔鏡手術(shù)肺水腫的發(fā)生率為0.4%~2%,嚴(yán)重威脅著患者的生命安全[1]。盡管麻醉醫(yī)師已經(jīng)認(rèn)識(shí)到相關(guān)的危險(xiǎn)因素并采取諸多措施,但肺水腫發(fā)生率仍有0.1%~0.2%[2],甚至發(fā)生死亡[3],因此傳統(tǒng)的圍術(shù)期監(jiān)測方法已不能完全滿足宮腔鏡手術(shù)的需要。肺超聲監(jiān)測可有效反映血管外肺水情況,超聲監(jiān)測下腔靜脈呼吸變異度(inferior vena cava respiratory variation,IVCrvi)可以提示患者循環(huán)容量負(fù)荷狀況。本研究利用多維度超聲技術(shù)監(jiān)測宮腔鏡手術(shù)患者肺水及循環(huán)容量狀況,探討二者協(xié)同指導(dǎo)麻醉醫(yī)師采取各種有效的措施預(yù)防肺水腫及急性左心衰竭發(fā)生的價(jià)值。

        1 對(duì)象與方法

        1.1 研究對(duì)象 選擇2019 年12 月—2021 年6 月泰州市人民醫(yī)院擇期行宮腔鏡手術(shù)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)Ⅰ~Ⅲ級(jí)患者240 例。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前心肺肝腎功能不全、嚴(yán)重酸堿平衡電解質(zhì)紊亂、心律異常者(如心房顫動(dòng)、頻繁室性早搏等),依據(jù)簡單隨機(jī)分組法將患者分為肺超聲監(jiān)測聯(lián)合IVCrvi 組(聯(lián)合組)和常規(guī)監(jiān)測組(常規(guī)組),各120 例。所有手術(shù)均由同一組婦產(chǎn)科、麻醉醫(yī)師完成。本研究獲泰州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者簽署知情同意書。

        1.2 監(jiān)測方法 患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測收縮壓(systolic pressure,Sys)、舒張壓(diastolic pressure,Dia)、心率(heart rate,HR)、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2),開放外周淺靜脈后羥乙基淀粉(130/0.4 南京正大天晴制藥)500 mL/h 靜脈滴注,取截石位后使用床邊超聲進(jìn)行肺超聲監(jiān)測和下腔靜脈(inferior vena cava,IVC)寬度超聲監(jiān)測,手術(shù)開始后每30 min 測1 次,根據(jù)手術(shù)時(shí)間及患者情況必要時(shí)追加測量次數(shù)。

        1.2.1 肺超聲檢查方法 WindrayW7 彩色超聲儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司),凸陣探頭,頻率3.5 WHz。患者截石位,使用凸陣探頭探查雙肺,探頭垂直于肋間隙,根據(jù)肺部超聲ETUDES(emergency thoracic ultrasound in the differentiation of the etiology of shortness of breath)方案[4],以胸骨旁線、腋前線、腋后線將雙側(cè)胸腔分為8 個(gè)區(qū)域,記錄出現(xiàn)3條以上“B”線區(qū)域數(shù)目。

        1.2.2 IVC 寬度及呼吸變異度超聲檢查方法 WindrayW7 彩色超聲儀,3.5 WHz 凸陣探頭在患者右肋下沿身體長軸探測到IVC,測量距右心房2 cm 處IVC 寬度,分別采樣呼氣末及吸氣末的IVC 最大徑(IVCmax)和最小徑(IVCmin),測量3 次取平均值,IVCrvi=(IVCmax-IVCmin)/IVCmax×100%。

        1.3 麻醉方法 選擇雙腔喉罩通氣全身麻醉,麻醉誘導(dǎo):地塞米松5 mg、咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼0.3~0.4 μg/kg、丙泊酚1.5~2 mg/kg、羅庫溴銨0.4 mg/kg;麻醉維持:丙泊酚2~3 mg/(kg·h)和鹽酸瑞芬太尼0.2~0.3 μg/(kg·min)微量泵輸注;術(shù)中維持腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)值45~65。術(shù)后BIS 值恢復(fù)至70~85、自主呼吸恢復(fù)、呼之能應(yīng)時(shí)拔除喉罩送麻醉恢復(fù)室觀察;術(shù)中使用保溫毯保溫,溫度維持在37 ℃。

        1.4 宮腔鏡參數(shù)設(shè)定 ShenDa U9523 型宮腔鏡,膨?qū)m壓力為120 cmH2O,膨?qū)m液流速為300 mL/min,電切功率120~160 W,電凝功率80~120 W。

        1.5 術(shù)中管理

        1.5.1 聯(lián)合組 術(shù)中根據(jù)肺超聲和IVCrvi 進(jìn)行循環(huán)容量管理:當(dāng)肺超聲前胸部1~3 個(gè)區(qū)域出現(xiàn)3 條以上“B”線或超聲監(jiān)測到IVCrvi 30%~40%時(shí),密切觀察生命體征變化;當(dāng)肺超聲前胸部4~6 個(gè)區(qū)域均出現(xiàn)“B”線或超聲監(jiān)測到IVCrvi 20%~30%,立刻靜脈給予20 mg 呋塞米,控制補(bǔ)液量、補(bǔ)液速度;當(dāng)肺超聲前胸部6 個(gè)以上區(qū)域均出現(xiàn)“B”線,即為彌漫性“肺火箭征”或超聲監(jiān)測到IVCrvi≤20%時(shí),須立刻停止手術(shù),撤離膨?qū)m泵,同時(shí)立刻靜脈給予20~40 mg呋塞米、嚴(yán)格控制補(bǔ)液量、補(bǔ)液速度,必要時(shí)強(qiáng)心、抗感染、擴(kuò)血管治療。宮腔鏡手術(shù)尚未結(jié)束者須在肺超聲和IVCrvi 符合要求后方可繼續(xù)手術(shù)。

        1.5.2 常規(guī)組 當(dāng)手術(shù)時(shí)間>60 min 或膨?qū)m液使用>15 000 mL 時(shí)靜脈給予呋塞米20 mg,手術(shù)時(shí)間>90 min 或膨?qū)m液使用>25 000 mL 時(shí)靜脈給予呋塞米20~40 mg;如術(shù)中雙肺聽診出現(xiàn)肺部啰音、氣管內(nèi)出現(xiàn)粉紅色泡沫樣痰時(shí)立刻停止手術(shù),撤離膨?qū)m泵,同時(shí)立刻脫水、嚴(yán)格控制補(bǔ)液量、補(bǔ)液速度、必要時(shí)強(qiáng)心、抗感染、擴(kuò)血管治療,生命體征平穩(wěn)后方可繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)。術(shù)中血管活性藥物使用以及根據(jù)血?dú)夥治鲞M(jìn)行電解質(zhì)補(bǔ)充方案同聯(lián)合組。

        1.6 觀察指標(biāo) 術(shù)中連續(xù)監(jiān)測Sys、Dia、HR、SpO2;手術(shù)前(T0)、手術(shù)開始后30 min(T1)、手術(shù)結(jié)束后30 min(T2)時(shí)間點(diǎn)肺超聲監(jiān)測“B”線出現(xiàn)區(qū)域數(shù)量、IVCmax 和IVCmin、氧合指數(shù)(oxygenation index,OI)、血?dú)夥治?;T0、T1、T2、術(shù)后24 h(T3)時(shí)白細(xì)胞介素6(interleukin 6,IL-6)、克拉拉細(xì)胞蛋白(Clara cell secretory protein,CC16)等。圍術(shù)期SpO2<90%或動(dòng)脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen,PaO2)<60 mmHg 認(rèn)定為低氧血癥。

        1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料以表示,采用t 檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn),P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié) 果

        2.1 兩組患者一般資料和圍術(shù)期情況比較 兩組患者年齡、體質(zhì)量、身高、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BWI)及圍術(shù)期補(bǔ)液量、手術(shù)時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),聯(lián)合組圍術(shù)期尿量多于常規(guī)組(P<0.05),見表1。

        表1 兩組患者一般資料及圍術(shù)期情況的比較()

        表1 兩組患者一般資料及圍術(shù)期情況的比較()

        2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血?dú)夥治觥I、IL-6、CC16的比較 聯(lián)合組患者在T1 時(shí)OI、K+、Na+高于常規(guī)組;T2 時(shí)聯(lián)合組PaO2、K+、Na+高于常規(guī)組,動(dòng)脈血氧二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)低于常規(guī)組(P<0.05);兩組患者在T0、T1時(shí)IL-6、CC16 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而在T2時(shí)聯(lián)合組CC16 低于常規(guī)組,T3 時(shí)IL-6、CC16 低于常規(guī)組(P<0.05),見表2。

        表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血?dú)夥治?、OI、IL-6、CC16 的比較()

        表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血?dú)夥治觥I、IL-6、CC16 的比較()

        注:與常規(guī)組比較,*P<0.05。

        2.3 聯(lián)合組患者不同時(shí)間點(diǎn)“B”線出現(xiàn)區(qū)域數(shù)及IVCrvi 的比較 T1、T2 時(shí)出現(xiàn)3 條以上“B”線患者呼氣末IVCmax 和吸氣末IVCmin 均大于未出現(xiàn)“B”線者,IVCrvi 則小于未出現(xiàn)“B”線者,其中T1、T2 出現(xiàn)4~6 個(gè)區(qū)域患者IVCmin 顯著大于“B”線出現(xiàn)1~3個(gè)區(qū)域,T1 時(shí)IVCrvi 顯著小于“B”線出現(xiàn)1~3 個(gè)區(qū)域者(P<0.05),見表3。

        表3 聯(lián)合組患者不同時(shí)間點(diǎn)“B”線出現(xiàn)區(qū)域數(shù)、IVCrvi 的比較(n,%,)

        表3 聯(lián)合組患者不同時(shí)間點(diǎn)“B”線出現(xiàn)區(qū)域數(shù)、IVCrvi 的比較(n,%,)

        注:與未出現(xiàn)“B”線患者比較,*P<0.05;與“B”線出現(xiàn)1~3 個(gè)區(qū)域患者比較,#P<0.05。

        2.4 肺超聲發(fā)現(xiàn)“B”線患者相關(guān)因素比較 超聲發(fā)現(xiàn)“B”線的手術(shù)分類主要是重度宮腔粘連分離術(shù)、子宮角妊娠清宮術(shù)、Ⅱ型黏膜下肌瘤切除術(shù),“B”線出現(xiàn)4~6 區(qū)域患者的年齡和手術(shù)時(shí)間顯著大于“B”線出現(xiàn)1~3 區(qū)域患者(P<0.05),而與BWI 無明顯相關(guān)性,見表4。

        表4 聯(lián)合組肺超聲發(fā)現(xiàn)“B”線患者相關(guān)因素比較(,n,%)

        表4 聯(lián)合組肺超聲發(fā)現(xiàn)“B”線患者相關(guān)因素比較(,n,%)

        注:與未出現(xiàn)“B”線患者比較,*P<0.05;與“B”線出現(xiàn)1~3 個(gè)區(qū)域患者比較,#P<0.05。

        2.5 兩組患者圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的比較 聯(lián)合組患者圍術(shù)期發(fā)生術(shù)后低氧血癥2 例(0.8%);常規(guī)組發(fā)生術(shù)中低氧血癥1 例(0.8%),術(shù)后低氧血癥8例(6.7%),肺水腫1 例(0.8%),聯(lián)合組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組(χ2=5.614,P=0.018)。

        3 討 論

        既往麻醉醫(yī)師主要根據(jù)宮腔鏡手術(shù)患者圍術(shù)期臨床表現(xiàn)如脈壓差減小、球結(jié)膜水腫、雙肺聽診濕啰音、氣管內(nèi)噴出粉紅色泡沫樣痰等判斷是否出現(xiàn)容量超負(fù)荷及肺水腫,其缺點(diǎn)是依賴麻醉醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)。有學(xué)者[5]將中心靜脈壓監(jiān)測和血?dú)夥治鲇糜陬A(yù)防宮腔鏡手術(shù)水吸收過多綜合征,但二者均有創(chuàng),需要費(fèi)用較高的一次性醫(yī)療器械,且不能及時(shí)有效地評(píng)估肺水及循環(huán)容量狀況。

        Z.JAWBRIK 等[6]發(fā)現(xiàn)超聲監(jiān)測肺水“B”線可作為評(píng)價(jià)心力衰竭患者肺水腫的半定量指標(biāo),因其具有快速、精準(zhǔn)、無創(chuàng)、易重復(fù)等顯著優(yōu)勢在臨床肺水監(jiān)測中得到廣泛應(yīng)用[7]。2015 年歐洲心臟學(xué)會(huì)發(fā)布的《急性心力衰竭院前和院內(nèi)管理指南》[8]中提到,對(duì)于疑似急性心力衰竭患者,除常規(guī)評(píng)價(jià)生命體征外,可借助床旁胸部超聲檢查,診斷是否存在肺間質(zhì)水腫情況。W.TSVERAVA 等[9]發(fā)現(xiàn)≥3 個(gè)區(qū)域出現(xiàn)彗星尾征現(xiàn)象是最好的診斷舒張性心力衰竭的臨界值。練睿等[10]報(bào)道每側(cè)胸壁有3 個(gè)以上區(qū)域均有3 條以上“B”線出現(xiàn)則診斷心源性肺水腫可能性>90%。

        但肺水“B”線仍是半定量指標(biāo),同時(shí)缺乏特異性。研究[11]表明IVC 內(nèi)徑和塌陷程度對(duì)比血壓、HR等能更有效地評(píng)估循環(huán)容量狀況及右心功能,如果出現(xiàn)固定擴(kuò)張的IVC,則提示容量過負(fù)荷可能性較大。宮腔鏡手術(shù)患者在術(shù)前無明顯心功能異常的情況下,術(shù)中出現(xiàn)IVCrvi 變小,再結(jié)合肺超聲監(jiān)測到多個(gè)區(qū)域3 條以上的“B”線,容量超負(fù)荷可能性較大。

        本研究采取肺及IVC 多維度床邊超聲監(jiān)測技術(shù),將兩種超聲監(jiān)測數(shù)據(jù)有機(jī)結(jié)合起來,及時(shí)調(diào)整治療方案,包括限制補(bǔ)液、降低宮腔灌注壓力、利尿脫水、強(qiáng)心抗炎甚至?xí)和J中g(shù)等,徹底消除宮腔鏡手術(shù)患者圍術(shù)期出現(xiàn)肺水腫及急性右心衰竭可能,有效保障患者生命安全。

        本研究中聯(lián)合組術(shù)后0.5 h 23.3%患者部分區(qū)域出現(xiàn)3 條以上“B”線,尤其是5 例患者4~6 個(gè)區(qū)域出現(xiàn)“B”線,同時(shí)IVCrvi 顯著變小,提示循環(huán)容量顯著增加,及時(shí)使用呋塞米后未發(fā)生術(shù)中低氧血癥及肺水腫。常規(guī)組因只能根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、手術(shù)時(shí)間及灌注液使用量進(jìn)行容量管理,因此未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)部分患者已經(jīng)達(dá)到肺水臨界而未及時(shí)使用呋塞米,導(dǎo)致2 例出現(xiàn)術(shù)中低氧血癥和肺水腫。

        宮腔鏡術(shù)中發(fā)生的肺水腫屬于心源性肺水腫,主要原因是肺毛細(xì)血管靜水壓升高導(dǎo)致血管外肺水增加;細(xì)胞因子和炎癥因子增加使肺毛細(xì)血管通透性增加,血管外肺水進(jìn)一步增加。肺水腫導(dǎo)致急性肺損傷發(fā)生,對(duì)肺通氣及交換功能產(chǎn)生極大的影響,危及患者安全。研究[12]發(fā)現(xiàn)由肺泡上皮細(xì)胞合成和分泌的CC16 血清水平與肺損傷的程度顯著相關(guān),可反映亞臨床肺損傷所致肺泡上皮通透性的改變。IL-6是一種促炎和調(diào)節(jié)免疫的多效能細(xì)胞因子,參與機(jī)體的炎癥反應(yīng)和免疫應(yīng)答,肺損傷發(fā)生時(shí)IL-6 可顯著增高。本研究中聯(lián)合組T2 時(shí)CC16 及T3 時(shí)IL-6、CC16 較常規(guī)組顯著降低,說明宮腔鏡手術(shù)中多維度使用肺超聲和IVCrvi 監(jiān)測可有效減少肺損傷的發(fā)生,減少細(xì)胞因子和炎癥因子的產(chǎn)生,因此聯(lián)合組患者圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥明顯少于常規(guī)組??赡芘c聯(lián)合組術(shù)中根據(jù)肺超聲及IVCrvi 及時(shí)使用呋塞米控制循環(huán)容量,減少了血管外肺水,減輕了炎癥因子對(duì)肺泡上皮細(xì)胞損傷,避免或減輕了急性肺損傷、肺交換功能障礙,改善患者氧合功能有關(guān)。

        本研究發(fā)現(xiàn)患者肺超聲監(jiān)測到“B”線與手術(shù)時(shí)間相關(guān)因素最大,其次為患者年齡;從手術(shù)種類上來看,重度宮腔粘連分離術(shù)、子宮角妊娠清宮術(shù)、Ⅱ型黏膜下肌瘤切除術(shù)肺超聲發(fā)現(xiàn)“B”線較多,IVCrvi 較小,分析可能與這3 類手術(shù)時(shí)間較長、手術(shù)創(chuàng)面較大,造成子宮肌層血管開放,導(dǎo)致灌洗液通過手術(shù)創(chuàng)面開放血管吸收入體內(nèi)有關(guān)。

        本研究初步證實(shí)了多維度超聲監(jiān)測可以精準(zhǔn)量化、及時(shí)有效監(jiān)測宮腔鏡手術(shù)圍術(shù)期肺部“B”線、IVC容量及呼吸變異度情況,避免可能發(fā)生的肺水腫,進(jìn)一步保障患者安全,同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了導(dǎo)致患者圍術(shù)期出現(xiàn)肺部“B”線的可能危險(xiǎn)因素,但臨床病例及研究時(shí)間有限,需進(jìn)一步研究為臨床診療提供參考。

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