戴銀蓮

[摘要]隨著治理體系和治理能力現(xiàn)代化的推進，內(nèi)部控制在單位的運用備受重視，以內(nèi)部控制評價為手段，通過以評促改提升單位業(yè)務(wù)管理能力變得尤為重要。本文試圖從經(jīng)濟業(yè)務(wù)出發(fā)，結(jié)合諸多學(xué)者對內(nèi)部控制評價研究，探討內(nèi)部控制評價在公立醫(yī)院業(yè)務(wù)領(lǐng)域的運用，構(gòu)建以業(yè)務(wù)為主體的內(nèi)部控制評價體系。

[關(guān)鍵詞]公立醫(yī)院? ?經(jīng)濟業(yè)務(wù)? ?內(nèi)部控制評價

一、研究背景與意義

（一）政策主導(dǎo)，公立醫(yī)院應(yīng)注重內(nèi)部控制評價

早在2006年，衛(wèi)生部為加強醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)管理，就對預(yù)算、收支、資金、資產(chǎn)等11項內(nèi)容進行了明確的控制規(guī)定。2012年，財政部印發(fā)《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》（以下簡稱《內(nèi)控規(guī)范》），首次提出行政事業(yè)單位要建立和實施內(nèi)部控制，相比2009年7月施行的《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》，行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范化明顯滯后。2016年，財政部印發(fā)《關(guān)于開展行政事業(yè)單位內(nèi)部控制基礎(chǔ)性評價工作的通知》，對行政事業(yè)單位內(nèi)控評價提出要求，要求所有行政事業(yè)單位組織開展單位內(nèi)控基礎(chǔ)性評價工作并報送評價報告。根據(jù)這些規(guī)定和要求，公立醫(yī)院作為特殊行政事業(yè)單位主體，每年需要報送單位整體內(nèi)部控制報告，并對存在的問題提出整改建議。在實行國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的戰(zhàn)略部署下，在建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的政策要求下，公立醫(yī)院推行內(nèi)部控制工作，加強內(nèi)部控制工作評價將成為常態(tài)化。

（二）自身發(fā)展，公立醫(yī)院應(yīng)注重內(nèi)部控制評價

隨著新時代醫(yī)藥衛(wèi)生體制深化改革的推進，公立醫(yī)院實行藥品耗材零差價和疾病診斷相關(guān)分類的收費模式（簡稱DRGs收費），要求醫(yī)院破除以藥養(yǎng)醫(yī)的傳統(tǒng)格局，尋求自身的可持續(xù)發(fā)展，必然需要從自身管理出發(fā)，加強內(nèi)部運營管理水平，降低管理成本。內(nèi)部控制作為合理管控手段或工具，通過全面梳理流程和流程優(yōu)化，一定程度上可以合理減少不必要風(fēng)險，降低損失，為醫(yī)院帶來運營管理效益。

（三）提升整體內(nèi)部控制水平，公立醫(yī)院應(yīng)注重內(nèi)部控制評價

公立醫(yī)院的經(jīng)濟業(yè)務(wù)大類主要分為預(yù)算業(yè)務(wù)、收支業(yè)務(wù)、采購業(yè)務(wù)、資產(chǎn)業(yè)務(wù)、建設(shè)項目業(yè)務(wù)及合同業(yè)務(wù)等，每項業(yè)務(wù)活動都自成體系卻又彼此關(guān)聯(lián)，單位的整體內(nèi)部控制水平依賴于每類業(yè)務(wù)的內(nèi)部控制管理程度，經(jīng)濟業(yè)務(wù)活動存在的問題需要以內(nèi)部控制管理為抓手，形成業(yè)務(wù)活動的全過程閉環(huán)管理，根據(jù)經(jīng)濟業(yè)務(wù)建立內(nèi)部控制評價體系有助于單位整體內(nèi)部控制管理水平的提升。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理現(xiàn)狀分析

公立醫(yī)院的內(nèi)部控制可以理解為醫(yī)院通過制定規(guī)范的制度、措施和程序，實施一定程度上防范和管控經(jīng)濟活動風(fēng)險的管理手段，實現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟業(yè)務(wù)活動合法合規(guī)、資產(chǎn)安全和使用有效、財務(wù)信息真實完整、舞弊和腐敗的有效防范和公共服務(wù)效率效果的提高。從靜態(tài)角度看，醫(yī)院內(nèi)部控制是由控制環(huán)境、風(fēng)險評估等五要素構(gòu)成的管理體系，從動態(tài)角度看，是各項經(jīng)濟業(yè)務(wù)活動在五要素的具體表現(xiàn)。評價內(nèi)部控制有效性、管理體系有效性在于體系設(shè)計本身的有效性，經(jīng)濟業(yè)務(wù)活動內(nèi)部控制的有效性更多側(cè)重于執(zhí)行的有效性。

鑒于公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位的公益性影響，醫(yī)院的經(jīng)濟業(yè)務(wù)普遍處于粗放型管理水平，風(fēng)險防范意識薄弱，現(xiàn)在大部分醫(yī)院的內(nèi)部控制管理仍限于完成財政部規(guī)定的年度內(nèi)部控制報告上報，但該內(nèi)部控制報告因涵蓋所有行政事業(yè)單位填報需求，其報告內(nèi)容更多體現(xiàn)的是內(nèi)控整體規(guī)范化程度，無法評價具體經(jīng)濟業(yè)務(wù)的內(nèi)控管理水平，對實際業(yè)務(wù)工作的管理提升指導(dǎo)意義不大。學(xué)術(shù)領(lǐng)域中學(xué)者對醫(yī)院內(nèi)部控制的研究，也是理論規(guī)范化居多，經(jīng)濟業(yè)務(wù)的實證研究較少。為此，探討醫(yī)院經(jīng)濟業(yè)務(wù)內(nèi)部控制評價體系具有重要意義。

三、構(gòu)建公立醫(yī)院經(jīng)濟業(yè)務(wù)內(nèi)部控制評價體系

有效的內(nèi)部控制管理既要體系設(shè)計有效，還要體系執(zhí)行有效。體系的執(zhí)行是否有效必須依賴于具體經(jīng)濟業(yè)務(wù)活動，所以評價某一具體經(jīng)濟業(yè)務(wù)內(nèi)部控制管理水平是評價醫(yī)院整體內(nèi)部控制是否有效的基礎(chǔ)，評價經(jīng)濟業(yè)務(wù)內(nèi)部控制的有效性是醫(yī)院從自身管理出發(fā)真正注重內(nèi)部控制管理的表現(xiàn)。故本文以經(jīng)濟業(yè)務(wù)作為研究主體，從內(nèi)部控制體系和經(jīng)濟業(yè)務(wù)流程兩個維度構(gòu)建經(jīng)濟業(yè)務(wù)的內(nèi)部控制評價體系。

內(nèi)部控制體系從五要素定義分為控制環(huán)境、風(fēng)險評估、控制活動、信息與溝通和監(jiān)督?？刂骗h(huán)境包括組織結(jié)構(gòu)、規(guī)章制度、人力資源和單位文化等，風(fēng)險評估包括識別風(fēng)險、評估風(fēng)險和應(yīng)對風(fēng)險的策略，控制活動主要為不相容崗位分離、授權(quán)審批權(quán)限控制、財務(wù)會計控制等，信息與溝通包括信息系統(tǒng)建設(shè)和溝通渠道設(shè)立，監(jiān)督分為日常監(jiān)督與專項監(jiān)督等。將五要素定義為體系層的指標(biāo)內(nèi)容，五大指標(biāo)適用所有經(jīng)濟業(yè)務(wù)活動，具有一定的通用性，但不同經(jīng)濟業(yè)務(wù)活動對應(yīng)五要素的具體評價指標(biāo)會存在一定差異性，設(shè)計時需結(jié)合不同經(jīng)濟業(yè)務(wù)活動分別選取。

業(yè)務(wù)層面根據(jù)不同的經(jīng)濟業(yè)務(wù)活動流程，分別選取評價指標(biāo)內(nèi)容。比如，預(yù)算業(yè)務(wù)可設(shè)為預(yù)算編制、預(yù)算審批、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算分析與考核，收支業(yè)務(wù)設(shè)定為收入確認(rèn)、支出審批審核和收支核對等，采購業(yè)務(wù)設(shè)定為采購申請、組織采購、采購驗收和采購付款等，資產(chǎn)業(yè)務(wù)設(shè)定為資產(chǎn)配置、資產(chǎn)采購、資產(chǎn)驗收、資產(chǎn)使用與保管、資產(chǎn)處置等，建設(shè)項目業(yè)務(wù)設(shè)定為立項、造價、招投標(biāo)、建設(shè)和驗收管理，合同業(yè)務(wù)設(shè)定為合同準(zhǔn)備、合同審核、合同簽訂和合同執(zhí)行等。

本文通過體系五要素與業(yè)務(wù)層兩個維度劃分，探討出適用于醫(yī)院經(jīng)濟業(yè)務(wù)活動的內(nèi)部控制評價體系，以評價促提升，合理保證單位資產(chǎn)安全有效、經(jīng)濟業(yè)務(wù)合法合規(guī)，有效防范舞弊和腐敗等內(nèi)部控制目標(biāo)的實現(xiàn)。業(yè)務(wù)活動內(nèi)部控制評價體系如圖1所示。

四、經(jīng)濟業(yè)務(wù)內(nèi)部控制評價指標(biāo)選取與賦值

指標(biāo)選取應(yīng)遵守科學(xué)性、全面性、重要性和可操作性等原則。根據(jù)以上構(gòu)建的業(yè)務(wù)活動內(nèi)部控制評價體系，將每類業(yè)務(wù)作為一個評價主體，根據(jù)學(xué)者對企事業(yè)單位內(nèi)部控制評價的三級操作層指標(biāo)的研究結(jié)果，結(jié)合相關(guān)規(guī)定分別從體系層和業(yè)務(wù)層兩大維度出發(fā)，針對不同業(yè)務(wù)活動分別設(shè)定符合自身業(yè)務(wù)的評價指標(biāo)，通過專家評選方式對各類業(yè)務(wù)活動進行內(nèi)部控制具體評價指標(biāo)的選取。

以每類業(yè)務(wù)活動為評價主體，總分設(shè)置100分，考慮到現(xiàn)有公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理處于建設(shè)初期，體系層與業(yè)務(wù)層分值比重參考財政部對于行政事業(yè)單位內(nèi)部控制基礎(chǔ)性評價在單位層和業(yè)務(wù)層兩個層次的分配比例原則，確定體系層占60分，業(yè)務(wù)層40分。為保證指標(biāo)賦值的科學(xué)性和可操作性，引入G1賦值法，以問卷形式邀請單位特定管理人員對指標(biāo)重要性進行排序，借助專業(yè)管理人員對業(yè)務(wù)的認(rèn)識，以促進單位業(yè)務(wù)管理水平為目的，視某指標(biāo)管理薄弱程度與重要性正相關(guān)，即某方面管理越薄弱，該指標(biāo)越重要，將總分值在具體二級三級指標(biāo)間進行分配，G1賦值法的具體過程如下：

1.對指標(biāo)進行排序。若指標(biāo)Xi的重要程度不劣于Xj時，記為Xi≥Xj，以此依次得到同級別不同指標(biāo)的序關(guān)系：X1≥X2≥…，≥Xi，（i=1， 2， …，m）。

2.對相鄰指標(biāo)的重要程度進行比值判斷。對評價指標(biāo)Xk-1與Xk的重要程度ωk-1與ωk做出判斷，判斷的比值設(shè)為Rk（Rk=ωk-1/ωk），Rk具體賦值情況如表1所示（k=m，m-1，…，2）。

3.用特定數(shù)學(xué)關(guān)系計算指標(biāo)權(quán)重系數(shù)。根據(jù)專業(yè)管理人員給出的Rk，計算Xk的權(quán)重系數(shù)ωm，具體公式如下：

4.根據(jù)權(quán)重系數(shù)計算指標(biāo)分值。某層級指標(biāo)總分值與該層級具體指標(biāo)權(quán)重系數(shù)的乘積即為該指標(biāo)的分值情況，通過三個層次依次判斷以此賦值后最終得到三級指標(biāo)分值結(jié)果。

五、建立經(jīng)濟業(yè)務(wù)內(nèi)部控制評價標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)以上指標(biāo)賦值情況，設(shè)計評價公立醫(yī)院各類業(yè)務(wù)內(nèi)部控制管理水平，以此評價醫(yī)院某類業(yè)務(wù)活動內(nèi)部控制水平情況等級。

考慮到個別評價指標(biāo)可能存有主觀評判，要么得分要么零分，容易造成因評價者不同導(dǎo)致評價結(jié)果產(chǎn)生較大差異性。為避免評價過程中因為指標(biāo)無法量化造成的非對即錯的片面評價，使評價更具有客觀性，特引入李克特量表，李克特量表作為評分加總式量表，設(shè)置了五種評價態(tài)度為“完全符合”“比較符合”“不一定”“比較不符合”和“完全不符合”，分別對應(yīng)“5、4、3、2、1”，設(shè)置為百分制依次為“100%、80%、60%、40%、20%”，評價者根據(jù)每個具體指標(biāo)分值和評價態(tài)度判斷結(jié)果計算得分，匯總計算兩個層次的得分結(jié)果。

根據(jù)兩個維度不同管理要求，方便單位從兩個維度分別提升具體業(yè)務(wù)活動管理水平，根據(jù)優(yōu)、良、中、差（分別對應(yīng)≥90%、≥75%、≥60%、<60%）分別設(shè)置分?jǐn)?shù)，當(dāng)兩個層次都為優(yōu)（≥90%），則該業(yè)務(wù)活動內(nèi)部控制水平為優(yōu)，當(dāng)某層面達不到優(yōu)則自動降為良，以此類推。根據(jù)整體評價結(jié)果的優(yōu)、良、中、差設(shè)定具體業(yè)務(wù)活動內(nèi)部控制運行情況等級為A、B、C、D。具體評價標(biāo)準(zhǔn)如表2所示。

根據(jù)該評價標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院可以從內(nèi)部自身具體業(yè)務(wù)管理出發(fā)，從體系層和業(yè)務(wù)層兩個維度，在不同類型業(yè)務(wù)活動針對性地進行分析評價，利用評價結(jié)果找到具體類別經(jīng)濟業(yè)務(wù)活動的內(nèi)部控制管理水平，分析影響其業(yè)務(wù)內(nèi)控管理水平等級的關(guān)鍵要素，找到具體層面具體問題，進一步提出合理的解決辦法。

六、以預(yù)算業(yè)務(wù)為例進行分析

（一）構(gòu)建預(yù)算業(yè)務(wù)內(nèi)部控制評價體系

根據(jù)本文構(gòu)建的經(jīng)濟業(yè)務(wù)內(nèi)部控制評價體系，對應(yīng)設(shè)計出業(yè)務(wù)類別指標(biāo)體系，以預(yù)算業(yè)務(wù)為例，將預(yù)算業(yè)務(wù)作為業(yè)務(wù)主體，其業(yè)務(wù)活動二級內(nèi)部控制指標(biāo)評價體系設(shè)計如表3所示。

（二）對預(yù)算業(yè)務(wù)指標(biāo)體系進行賦值

邀請醫(yī)院預(yù)算業(yè)務(wù)相關(guān)的特定管理人員，借助其對單位預(yù)算業(yè)務(wù)的認(rèn)識，根據(jù)指標(biāo)管理薄弱程度與重要性正相關(guān)要求，以問卷的形式對指標(biāo)重要性進行排序，根據(jù)排序結(jié)果，運用G1賦值法計算原理，分別計算各項指標(biāo)對應(yīng)的權(quán)重分值情況。模擬后假設(shè)其預(yù)算業(yè)務(wù)指標(biāo)體系的二級指標(biāo)賦值如表4所示。

（三）對預(yù)算業(yè)務(wù)內(nèi)部控制進行評價

根據(jù)構(gòu)建的預(yù)算內(nèi)部控制評價體系，指定業(yè)務(wù)專人定期進行評價，評價實施過程中，通過調(diào)閱具體文件規(guī)定、單位制定的制度、會議決議記錄、各類預(yù)算業(yè)務(wù)實施的資料檔案等，將單位制度規(guī)定和外部政策間、執(zhí)行與制度規(guī)定間等內(nèi)容進行匹配，根據(jù)體系設(shè)計是否有效和執(zhí)行是否有效雙重標(biāo)準(zhǔn)進行評價，模擬評價結(jié)果如表5所示。

根據(jù)評價結(jié)果計算得出預(yù)算業(yè)務(wù)體系層內(nèi)部控制評價得分49.8分，業(yè)務(wù)層內(nèi)部控制評價得分26.8分，預(yù)算業(yè)務(wù)總體內(nèi)部控制評價得分76.6分。對應(yīng)評價標(biāo)準(zhǔn)，雖然總分大于75分，體系層評分大于45分，但由于業(yè)務(wù)層評分未達到30分，所以單位預(yù)算業(yè)務(wù)的內(nèi)部控制管理水平只能評為中等C級。

（四）預(yù)算業(yè)務(wù)與內(nèi)部控制評價結(jié)果運用

分析其預(yù)算業(yè)務(wù)評價結(jié)果，不難發(fā)現(xiàn)由于業(yè)務(wù)層的評分過低導(dǎo)致整體預(yù)算業(yè)務(wù)內(nèi)部控制管理水平下降了一個檔次，可見有效的內(nèi)部控制管理除了有適用的內(nèi)部控制體系設(shè)計外，更重要的是對于有效體系的有效執(zhí)行，靜態(tài)的體系制度制定容易，難在對制度規(guī)范的動態(tài)執(zhí)行過程，通過構(gòu)建的體系和業(yè)務(wù)流程的雙維度評價，可以動態(tài)提升業(yè)務(wù)全過程的管理能力。深究評價扣分因素，不難發(fā)現(xiàn)單位在預(yù)算分析與績效考核角度疏于管理，單位想要提升預(yù)算業(yè)務(wù)內(nèi)部控制管理水平，首先可以考慮規(guī)范預(yù)算執(zhí)行分析，如指定專人定期對預(yù)算情況進行分析，編寫分析報告，通過分析幫助管理者了解事中預(yù)算執(zhí)行情況，為事后管理者決策提供指導(dǎo)。其次加強預(yù)算項目績效考核，發(fā)揮好全面預(yù)算的標(biāo)尺衡量作用，查找結(jié)果與預(yù)期間的差異，有效優(yōu)化單位資源配置，提升資金使用效益。

七、結(jié)論

隨著《內(nèi)控規(guī)范》的出臺，順應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院管理體系建設(shè)要求，在醫(yī)療體制改革深化推進中，公立醫(yī)院急需改變原有粗放型管理模式，謀求適合自身可持續(xù)發(fā)展的管理能力。內(nèi)部控制作為有效的內(nèi)部管理手段，通過定期以評促改的方式，可以有效提升醫(yī)院精細化管理水平。本文以經(jīng)濟業(yè)務(wù)為主體，從醫(yī)院內(nèi)部評價出發(fā)，構(gòu)建適用于單位管理層操作的業(yè)務(wù)類別的內(nèi)部控制評價體系，通過評價標(biāo)準(zhǔn)，量化經(jīng)濟業(yè)務(wù)內(nèi)部控制管理水平，運用評價結(jié)果分析，查找經(jīng)濟業(yè)務(wù)管理薄弱因素，針對性提出解決方案，形成經(jīng)濟業(yè)務(wù)全流程動態(tài)閉環(huán)管理，有效提升經(jīng)濟業(yè)務(wù)活動的內(nèi)部控制管理水平，合理規(guī)避風(fēng)險，挖掘醫(yī)院內(nèi)在價值，有效落實醫(yī)院建立現(xiàn)代化管理體制，實現(xiàn)醫(yī)院治理體系和管理能力現(xiàn)代化。

（作者單位：浙江省省級醫(yī)院管理中心，郵政編碼：310009，電子郵箱：daiyinlian@126.com）

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