梁玉柱，張 琳

（1南陽市中心醫(yī)院，河南南陽 473000； 2河南省人民醫(yī)院，河南鄭州 450003）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation,LDH）是臨床常見疾病之一，且發(fā)病率較高，據(jù)相關報道［1］，目前我國LDH的發(fā)病率已高達53.2%，給患者日常生活帶來極大的影響。LDH的治療方法較多［2］，隨著微創(chuàng)外科及治療理念的發(fā)展，現(xiàn)多采用椎間孔鏡下腰椎間盤摘除術進行治療。椎間孔鏡下進行手術，手術視野及操作空間較小，且手術中為了避免損傷神經(jīng)，需與患者在手術過程中進行交流，故極少使用全身吸入性麻醉，多采用腰麻進行手術，同時腰麻具有鎮(zhèn)痛效果較好、起效時間快等優(yōu)點。在腰麻的麻醉藥品選擇中，羅哌卡因具有其自身獨特的優(yōu)勢［3］，對心臟及中樞神經(jīng)的毒性較其他種類麻醉藥品低，同時羅哌卡因?qū)\動神經(jīng)的阻滯較感覺神經(jīng)慢，能夠產(chǎn)生運動與感覺分離的效果。但目前臨床中對于羅哌卡因的使用濃度意見不一致，本研究旨在探究不同濃度羅哌卡因在經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤摘除術（percutaneous transforaminal endoscopic lumbar discec?tomy,PTELD） 腰麻中的效果，尋求最佳濃度，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2019年 1月—2020年 3月，共 128例擬行PTELD的患者納入本研究，依據(jù)術前醫(yī)患溝通結(jié)果將患者分為三組。分別采用0.1%、0.15%、0.2%的羅哌卡因濃度進行腰麻。三組患者術前一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本次研究得到醫(yī)院倫理委員會的批準，所有患者及家屬均已簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

所有患者完善相關術前準備，禁食水、留置導尿等。進入手術室后建立靜脈通道。腰麻穿刺點位于L2～L3間隙之間。腰椎穿刺針刺破皮膚后沿腰椎間隙進入，兩次落空感后抽出針心，見腦脊液流出后開始注入麻醉藥物羅哌卡因，注入速度控制在0.1 ml/s。注射用藥均為1%羅哌卡因稀釋至相應濃度后注入，注入藥量均為5 ml。0.1%組患者給予0.1%羅哌卡因，0.15%組患者給予0.15%羅哌卡因，0.2%組患者給予0.2%羅哌卡因。取出腰穿針后常規(guī)留置硬膜外導管，當出現(xiàn)手術時間過長后經(jīng)硬膜外導管注入0.3%羅哌卡因3～5 ml維持至手術完全結(jié)束［5］。

1.3 評價指標

記錄感覺神經(jīng)阻滯情況，包括感覺神經(jīng)阻滯起效時間、麻醉平面、痛覺阻滯時間、麻醉持續(xù)時間。此外，記錄神經(jīng)阻滯情況、運動神經(jīng)阻滯恢復時間、下肢運動神經(jīng)阻滯綜合評分。采用國際Bromage評分評價運動阻滯［6］，0分為運動神經(jīng)完全阻滯，1分為僅踝關節(jié)以下可動，2分為僅膝關節(jié)以下可動，3分為下肢可抬起但不能維持，4分為下肢可抬起并維持，5分為運動神經(jīng)完全無阻滯；<2分為完全有效，2～4分為有效，>4分為無效。

觀察記錄所有患者術中疼痛程度，分為無疼痛，主動配合手術；輕度疼痛，能承受及配合手術；中度疼痛，仍能耐受及配合手術；重度疼痛，完全不能配合手術。

觀察記錄所有患者肌松效果，優(yōu)秀為術中無肌張力影響，良好為術中僅有少許肌張力影響，較差為術中嚴重肌張力影響。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法。計數(shù)資料組間比較采用x2檢驗或連續(xù)糾正x2檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 感覺神經(jīng)阻滯

三組患者感覺神經(jīng)阻滯起效時間及阻滯時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。0.2%組患者麻醉平面達T10，而0.15%組在T11～T12，0.1%組在L1～L3。在麻醉持續(xù)時間方面均呈劑量依賴性遞增（P<0.05）。

2.2 運動神經(jīng)阻滯

三組患者運動阻滯起效時間呈劑量依賴性遞減（P<0.05），運動阻滯恢復時間呈劑量依賴性遞增（P<0.05）。運動阻滯效果Bromage評級呈劑量依賴性（P<0.05）。三組患者麻醉相關指標比較見表1。

表1 三組患者麻醉相關指標與比較

2.3 疼痛程度情況及肌松效果比較

0.2%組疼痛程度明顯優(yōu)于其余兩組，同時0.15%組明顯優(yōu)于0.1%組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；0.2%組肌松效果明顯優(yōu)于其余兩組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

PTELD成為了最熱脊柱微創(chuàng)手術，該手術方式具有手術創(chuàng)傷小、出血少、術后康復較快及有效維持脊柱穩(wěn)定性等優(yōu)點。但PTELD對于手術過程中麻醉要求較高，且具有獨特的麻醉要求［7］。首先在鎮(zhèn)痛效果滿意的前提下，還需滿足手術過程中雙側(cè)下肢運動神經(jīng)不能夠被阻滯，以達到防止術中對神經(jīng)根的損傷。故使用最小劑量麻醉藥物達到最佳麻醉效果是PTELD的麻醉關鍵［8］。羅哌卡因是一種酰胺類局麻藥，對于心臟及中樞神經(jīng)的毒性較其他種類麻醉藥物低，同時低劑量羅哌卡因就能夠?qū)Ω杏X神經(jīng)起到強烈的抑制作用，達到鎮(zhèn)痛的目的，并且羅哌卡因?qū)τ谶\動神經(jīng)的阻滯起效更慢，能夠產(chǎn)生明顯的感覺與運動分離的情況，能夠很好的達到PTELD的要求［9］。羅哌卡因?qū)τ谌梭w的毒性與其濃度及劑量呈現(xiàn)出正比關系，濃度越高、劑量越大對于神經(jīng)系統(tǒng)的損傷就越嚴重。

本次研究結(jié)果表明：0.15%羅哌卡因麻醉平面為T11～T12，已能夠滿足PTELD的麻醉平面要求。整個手術過程中患者取俯臥位，從解剖體位分析相當于將運動性脊髓前根處于腹側(cè)的低位，而感覺性脊髓后跟處于背側(cè)的高位，所注入的羅哌卡因主要集中于脊髓的后跟，使得感覺神經(jīng)被阻滯，而運動神經(jīng)的阻滯則時間較短，恢復較快，達到手術要求［10，11］。0.2%組患者使用羅哌卡因的濃度最高，能夠在鎮(zhèn)痛及肌松效果中達到最優(yōu)，但存在濃度較高，神經(jīng)損傷較嚴重的矛盾，故對于肌松要求并不高的PTELD濃度偏高。腰麻用于腰椎手術過程中最大的危險在于運動神經(jīng)的完全阻滯，所以對于濃度選擇既要滿足鎮(zhèn)痛的要求，但又不能一味的追求高濃度而造成運動神經(jīng)阻滯［12，13］。據(jù)相關研究顯示［14，15］，單純型羅哌卡因?qū)τ诟杏X神經(jīng)的阻滯明顯高于對運動神經(jīng)的阻滯，同時羅哌卡因的脂溶性明顯高于同類其他藥物如布比卡因，并且羅哌卡因在穿透髓鞘時速度較慢，能夠在低濃度時出現(xiàn)感覺與運動分離的情況，為臨床手術提供更為有利的條件。

綜上所述，0.15%羅哌卡因即可滿足PTELD的麻醉要求，同時能夠使得麻醉藥物羅哌卡因?qū)τ谏窠?jīng)系統(tǒng)的損傷降到較小，是完成PTELD的最佳濃度，同時具有鎮(zhèn)痛效果明顯，對運動神經(jīng)阻滯輕，對血流動力學影響小等優(yōu)點，臨床可行性及安全性較高。