趙祎莉 劉貴龍 李丹丹 黎燕玲 王鵬飛 陳艷紅

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 廣東廣州 510120

2020年伊始，一場(chǎng)突如其來(lái)的新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019,COVID-19) 疫情向全國(guó)范圍流行[1-3]。而新冠疫情爆發(fā)至今已持續(xù)一年多，疫情的常態(tài)化對(duì)全國(guó)各個(gè)行業(yè)都造成了巨大的沖擊，對(duì)于醫(yī)院輸血科而言更是面臨長(zhǎng)期巨大的挑戰(zhàn)。疫情之前，全國(guó)尤其是一線城市的血液供應(yīng)就一直處于緊張狀態(tài)，進(jìn)入疫情后，我國(guó)采取積極措施有效控制疫情，和國(guó)內(nèi)外其他醫(yī)療資源密集城市一樣，由于隔離和防控原因，廣州市采供血量急劇下滑，臨床用血資源緊張，加強(qiáng)新冠疫情下的血液管理顯得尤為必要[4]。對(duì)于大部分醫(yī)院，尤其是三級(jí)綜合醫(yī)院來(lái)說(shuō)，為了盡最大可能保護(hù)患者及醫(yī)務(wù)人員的生命安全和身體健康，避免院內(nèi)感染，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，醫(yī)院規(guī)定暫緩收治擇期、限期手術(shù)患者及慢性病患者，因此醫(yī)院整體用血量大大減少，但對(duì)于急重癥患者及孕產(chǎn)婦用血又必須給予保障，特殊時(shí)期獻(xiàn)血人群大大降低，供血部門采血困難[5]，醫(yī)院身處兩難境地。

面對(duì)嚴(yán)峻的供血形勢(shì)，國(guó)家衛(wèi)生管理部門要求臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)臨床用血管理，規(guī)范用血標(biāo)準(zhǔn)，不斷健全臨床合理用血評(píng)價(jià)制度。推廣合理用血新理念，嚴(yán)格把握用血指征，實(shí)現(xiàn)臨床用血精準(zhǔn)化，有效節(jié)約用血[6]。作為大型綜合醫(yī)院，在保證急診和搶救用血的同時(shí)，如何保證擇期和限期手術(shù)最大限度的開展是輸血科所面臨的最大難題。華南某三級(jí)綜合醫(yī)院對(duì)此類手術(shù)采取以“自體輸血為主，異體輸血適當(dāng)補(bǔ)充”的應(yīng)急血液管理機(jī)制，有效緩解疫情沖擊帶來(lái)的血液緊缺。

1 制訂合理有效的應(yīng)急方案

1.1 制訂合理應(yīng)急策略

醫(yī)院輸血科直接的資源就是血液來(lái)源和血液儲(chǔ)備，涉及社會(huì)獻(xiàn)血群體、采集機(jī)構(gòu)、分配機(jī)制及合作單位，同時(shí)更重要的是考驗(yàn)輸血技術(shù)和臨床技術(shù)的創(chuàng)新。面對(duì)嚴(yán)峻的疫情，在保證不增加感染風(fēng)險(xiǎn)的情況下，如何讓惡性腫瘤患者、急診患者接受正常就醫(yī)是每個(gè)醫(yī)院都需要面臨和思考的問題。而在血庫(kù)庫(kù)存嚴(yán)重不足、獻(xiàn)血者無(wú)法正常招募的情況下，如何保障手術(shù)的順利進(jìn)行、急性大出血患者的急救用血是輸血科亟待解決的問題[7]。

鑒于供血持續(xù)緊張，輸血科應(yīng)對(duì)用血患者實(shí)施分級(jí)管理，優(yōu)先保證急診搶救患者用血，對(duì)于擇期或限期手術(shù)的患者則應(yīng)采取“自體輸血為主，異體輸血適當(dāng)補(bǔ)充”的應(yīng)急供血模式。擇期手術(shù)是指手術(shù)實(shí)施的遲早不會(huì)影響治療效果，應(yīng)做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備[8-9]，限期手術(shù)是指手術(shù)時(shí)間可以選擇，但有一定的限度，不宜過久延遲，如各種惡性腫瘤根治術(shù)，往往延期手術(shù)會(huì)導(dǎo)致疾病的惡化[10]。對(duì)這類患者應(yīng)大力推廣自體輸血技術(shù)。自體輸血是指患者在手術(shù)前將自己的血液采出來(lái)，在手術(shù)中需要的時(shí)候回輸。包括術(shù)前儲(chǔ)存式自體輸血、術(shù)中稀釋性自身輸血和回收式自體輸血，每種自體輸血方式都有其適應(yīng)癥和優(yōu)點(diǎn)，要根據(jù)患者的實(shí)際情況合理選擇。

1.2 制定清晰規(guī)范的操作流程

在醫(yī)院臨床用血管理委員會(huì)的支持和指導(dǎo)下，由醫(yī)務(wù)部和輸血科牽頭制定切實(shí)可行，清晰規(guī)范的操作流程，公布在醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)，臨床醫(yī)生實(shí)際操作起來(lái)完全無(wú)障礙。

涉及范圍既包括具體操作，例如，自體輸血的適應(yīng)癥、不同方式的選擇、采血實(shí)施的時(shí)間節(jié)點(diǎn)、采血技術(shù)，也還包括輸血科的對(duì)位服務(wù)內(nèi)容，例如，采血袋、采血稱的免費(fèi)提供，及時(shí)的技術(shù)支持等。輸血科工作人員不僅應(yīng)具備良好的服務(wù)態(tài)度，還必須具備高度的責(zé)任心，提高醫(yī)療安全意識(shí)。遇到疑難病例，由囊括了醫(yī)、護(hù)、技各系列的專業(yè)人才組成科室議事決策小組進(jìn)行技術(shù)討論、決策，對(duì)整個(gè)技術(shù)流程實(shí)施全方位的質(zhì)量管理，具有監(jiān)督的權(quán)利。

1.3 由輸血科組織全過程實(shí)施

如何將這種模式推廣給臨床醫(yī)生和手術(shù)患者，對(duì)輸血科的組織協(xié)調(diào)能力和技術(shù)能力提出了考驗(yàn)。首先要讓醫(yī)生接受和了解自體輸血的優(yōu)點(diǎn)，自體輸血是安全用血和科學(xué)用血的最佳方式，既能避免異體輸血可能帶來(lái)的各種安全風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后；又更可以將有限的血液資源節(jié)省下來(lái)，供給搶救和急診手術(shù)的患者使用，使血液的調(diào)配更加精準(zhǔn)和有效。輸血科醫(yī)師與手術(shù)醫(yī)師共同進(jìn)行擇期手術(shù)患者術(shù)前的備血評(píng)估，針對(duì)患者一般情況、用血量及相應(yīng)血型庫(kù)存進(jìn)行綜合評(píng)估，給出合適的備血方案[11]，共同制定個(gè)性化圍術(shù)期自體輸血方案。其次，在技術(shù)上保持與手術(shù)室和麻醉科的良好溝通與協(xié)作。輸血科負(fù)責(zé)聯(lián)系血液中心體采科進(jìn)行手術(shù)室及相關(guān)人員的自體血采集培訓(xùn)，并將采集操作過程的視頻通過網(wǎng)絡(luò)、微信等各種方式進(jìn)行學(xué)習(xí)和傳播。輸血科技術(shù)人員隨時(shí)到手術(shù)室、麻醉科進(jìn)行采集全過程的現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)和演示。

1.4 院內(nèi)多途徑多方式宣傳

采用自體輸血的方式對(duì)患者來(lái)說(shuō)有無(wú)可替代的優(yōu)點(diǎn)。來(lái)源自體的血液生物相容性、抗?jié)B透性、變形性良好，可穩(wěn)定脫氧血紅蛋白空間構(gòu)象，更好地輸送氧氣，保護(hù)腦組織，改善患者術(shù)后認(rèn)知功能，同時(shí)避免了過敏、溶血等不良反應(yīng)[12-14]。為了使廣大醫(yī)護(hù)人員和患者最大限度地了解自體輸血，在院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)部門的全力支持下，院內(nèi)通過宣傳欄、病區(qū)及醫(yī)生辦公室、手術(shù)間張貼相關(guān)知識(shí)的海報(bào)和壁報(bào)，宣傳自體輸血的優(yōu)點(diǎn)，各種自體輸血方式的實(shí)施適應(yīng)癥、禁忌癥，利用早交班的時(shí)間組織專家到各臨床手術(shù)科室進(jìn)行知識(shí)宣講和問題溝通，解決臨床科室的實(shí)際操作問題和疑惑。醫(yī)院臨床用血管理委員會(huì)舉行專題會(huì)議，邀請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的專家和手術(shù)醫(yī)生介紹經(jīng)驗(yàn)，全員專家討論具體操作流程，對(duì)主動(dòng)進(jìn)行自體血采集的醫(yī)生適當(dāng)進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

2 醫(yī)院應(yīng)急供血機(jī)制實(shí)施的關(guān)鍵點(diǎn)

2.1 建立從領(lǐng)導(dǎo)到員工的應(yīng)急團(tuán)隊(duì)

科學(xué)合理的決策機(jī)制能夠保證醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng)具有計(jì)劃性，確保醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，增強(qiáng)其自身競(jìng)爭(zhēng)能力、適應(yīng)外部環(huán)境變化和應(yīng)對(duì)各種挑戰(zhàn)的能力[15]，疫情的變化和發(fā)展是難以準(zhǔn)確預(yù)計(jì)的，做好疫情變化的應(yīng)對(duì)，是體現(xiàn)醫(yī)院應(yīng)急管理能力的重要方面[16]。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的足夠重視和大力支持及相關(guān)臨床科室醫(yī)生的理解與支持是成功實(shí)施的基礎(chǔ)。

按照應(yīng)急管理要求，從醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、科室負(fù)責(zé)人到員工建立了敏捷團(tuán)隊(duì)機(jī)制。每年應(yīng)當(dāng)根據(jù)形勢(shì)變化，確定醫(yī)院的應(yīng)急管理年度優(yōu)先級(jí)改進(jìn)項(xiàng)目，改進(jìn)重點(diǎn)應(yīng)急項(xiàng)目和薄弱環(huán)節(jié)領(lǐng)域，提升應(yīng)急隊(duì)伍整體實(shí)力，真正做到遇突發(fā)疫情時(shí)不慌亂無(wú)措，有序高效地從容應(yīng)對(duì)[17]。面對(duì)疫情沖擊等不確定性環(huán)境，在醫(yī)院相關(guān)部門的支持下，進(jìn)行兩個(gè)PDCA循環(huán)的持續(xù)改進(jìn)，針對(duì)不斷變化的疫情現(xiàn)狀，調(diào)整策略，適應(yīng)新的環(huán)境與要求。

2.2 加強(qiáng)科室橫向協(xié)調(diào)

主要是指大型綜合性醫(yī)院內(nèi)部各個(gè)科室和管理部門的信息對(duì)稱和溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，目前的痛點(diǎn)在于醫(yī)院對(duì)內(nèi)部科室的管理導(dǎo)向是“創(chuàng)收績(jī)效考核”，而輸血科不創(chuàng)收，屬于輔助科室，各臨床用血科室有主導(dǎo)優(yōu)勢(shì)，造成“信息單向”流動(dòng)，而不是交互和共享，亟需通過建立績(jī)效考核變革、信息化系統(tǒng)輔助、規(guī)則界定、閉環(huán)流程管理等方式進(jìn)行改革轉(zhuǎn)型。

首先是優(yōu)化臨床導(dǎo)向的流程。及時(shí)加強(qiáng)與臨床醫(yī)生的溝通，改善操作流程，對(duì)每個(gè)操作節(jié)點(diǎn)均提供清晰指引，提高醫(yī)生和患者滿意度。其次，輸血科要不斷提升自己的專業(yè)技術(shù)能力，從輸血申請(qǐng)、樣本采集和運(yùn)輸、到結(jié)果審核和解釋、結(jié)果報(bào)告、臨床用血需求，輸血檢驗(yàn)與臨床的溝通交流應(yīng)該始終貫穿于輸血管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，用臨床的思維來(lái)出具檢驗(yàn)報(bào)告，給臨床醫(yī)生提出最具可操作性的備血方案和用血建議。

2.3 夯實(shí)輸血技術(shù)基礎(chǔ)

完善的知識(shí)儲(chǔ)備是采取有效應(yīng)急措施的必要條件，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)應(yīng)急預(yù)案制定每年的應(yīng)急培訓(xùn)和演練計(jì)劃[18]。我院長(zhǎng)期以來(lái)堅(jiān)持通過各種形式如：崗前培訓(xùn)、住院總培訓(xùn)、臨床早交班業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等，對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行輸血相關(guān)理論知識(shí)的深入培訓(xùn)，提高他們的認(rèn)識(shí)度、認(rèn)同度和接受度，由輸血醫(yī)師和主管醫(yī)師共同制定精準(zhǔn)輸血的個(gè)性化方案，并取得良好效果。

2.4 發(fā)揚(yáng)醫(yī)院沉淀深厚的應(yīng)急文化

醫(yī)院文化的靈魂是核心價(jià)值觀[19]，醫(yī)院的制度文化在構(gòu)建常態(tài)下醫(yī)院的管理運(yùn)行體系之外，應(yīng)該著力加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院應(yīng)急狀態(tài)下的規(guī)章制度建設(shè)，特別是強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)帶頭機(jī)制、危機(jī)管理機(jī)制[20]。

2002年非典疫情對(duì)我院造成巨大的沖擊，正常的診療秩序受到嚴(yán)重的影響。痛定思痛，從那時(shí)起，整個(gè)醫(yī)院就從上到下逐步樹立重視建立應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的應(yīng)急機(jī)制的觀念。平時(shí)對(duì)應(yīng)急體系中人力、財(cái)力、物力的儲(chǔ)備、應(yīng)急觀念的宣傳，使廣大醫(yī)生在突發(fā)事件來(lái)臨的時(shí)候可以迅速接受醫(yī)院從組織、管理層面啟動(dòng)的應(yīng)急機(jī)制，從而最大程度地減少突發(fā)事件對(duì)醫(yī)院的正常診療秩序的沖擊。

新冠疫情的猝然來(lái)襲，血液供應(yīng)的極度緊缺，大部分擇期手術(shù)面臨延期和暫停，嚴(yán)重影響醫(yī)院的正常診療秩序。在這種嚴(yán)峻形勢(shì)下，醫(yī)院快速啟動(dòng)自體輸血為主，異體輸血為有效補(bǔ)充的應(yīng)急機(jī)制，并得到廣大臨床醫(yī)生的大力支持，大大緩解了血源緊張對(duì)手術(shù)造成的嚴(yán)重影響，同時(shí)也為遭遇重大公共衛(wèi)生安全事件時(shí)如何保障臨床用血提供了新的思路。

3 應(yīng)急供血機(jī)制不足及改進(jìn)方向

3.1 觀念的進(jìn)一步轉(zhuǎn)變

雖然自體輸血技術(shù)日漸成熟，但部分人群仍然存在觀念上的障礙。例如，仍存在一部分患者的朋友和家屬對(duì)自體輸血的不理解，甚至采取抵制的態(tài)度；仍有部分科室臨床醫(yī)生未接受自體輸血的觀念，被動(dòng)選擇暫?；蛘哐悠谑中g(shù)來(lái)應(yīng)對(duì)缺血，自體輸血率仍有較大上升空間。

3.2 采取科學(xué)管理思維

積極采取科學(xué)的管理思維，準(zhǔn)確抓住外部環(huán)境中的熱點(diǎn)和特點(diǎn)，預(yù)測(cè)其對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是對(duì)臨床血液采集、供應(yīng)及臨床需求的潛在影響，及時(shí)有效地調(diào)整戰(zhàn)略方向。逐步調(diào)整應(yīng)急狀態(tài)下催生出的應(yīng)急機(jī)制，進(jìn)而轉(zhuǎn)化為常態(tài)化機(jī)制，減少對(duì)臨床手術(shù)對(duì)異體血供應(yīng)的依賴性，加大自體血輸注比例，減少輸注不良反應(yīng)及血液傳播疾病，改善患者預(yù)后，從而更加安全、有效、合理的用血。

3.3 促進(jìn)技術(shù)創(chuàng)新

技術(shù)創(chuàng)新永遠(yuǎn)是一個(gè)望不到邊際的藍(lán)海，也是針對(duì)不確定性環(huán)境應(yīng)對(duì)的最優(yōu)策略。輸血醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷史就是一個(gè)最好的印證。捐獻(xiàn)血液方式由最初的捐獻(xiàn)全血，發(fā)展到可以單獨(dú)捐獻(xiàn)血小板，而采集的全血輸注又發(fā)展到進(jìn)行成分輸血輸注，即將全血中的的各種成分加以分離制備成為各種成分血，包括紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀、血小板等，實(shí)現(xiàn)“缺什么補(bǔ)什么”、“一血多用”，不僅節(jié)約血液資源，更有針對(duì)性的治療，也便于保存和運(yùn)輸。

結(jié)合到疫情的現(xiàn)實(shí)情況，新冠疫苗從研發(fā)到大規(guī)模接種僅經(jīng)歷了短短的一年多時(shí)間，技術(shù)也在不斷革新，隨著新冠疫苗的研究得逐漸深入，注射疫苗后禁止獻(xiàn)血的期限由28天，縮短為48小時(shí)，使可獻(xiàn)血群體大大增加，從而有效地增加了無(wú)償獻(xiàn)血的適宜人群。同樣，如何做好圍術(shù)期的血液供應(yīng)，如何更好地將不同的自體輸血方式有機(jī)的結(jié)合起來(lái)，最大限度減少異體血的輸注需要不斷地探索與創(chuàng)新。

3.4 加強(qiáng)信息對(duì)稱

及時(shí)高效的信息對(duì)稱是建立應(yīng)急機(jī)制的根本需求。調(diào)整醫(yī)院應(yīng)急管理的信息化程度，建立區(qū)域輸血管理信息網(wǎng)絡(luò)，促使采供血機(jī)構(gòu)儲(chǔ)備機(jī)構(gòu)、分配機(jī)構(gòu)、物流配送與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息聯(lián)網(wǎng)，更有利于宏觀調(diào)控，配置資源。加強(qiáng)院內(nèi)外信息的互聯(lián)互通，可以增強(qiáng)各個(gè)系統(tǒng)、各個(gè)部門和各個(gè)環(huán)節(jié)的聯(lián)動(dòng)性、時(shí)效性，借助先進(jìn)的科技手段，提升醫(yī)院對(duì)重大疫情的應(yīng)急響應(yīng)和應(yīng)急處置能力。

4 結(jié)論

經(jīng)過一年多時(shí)間，新冠疫情的影響逐步常態(tài)化，綜合醫(yī)院供血建立應(yīng)急機(jī)制具有必要性。鑒于長(zhǎng)期血液供應(yīng)緊缺，醫(yī)院采取了“自體輸血為主，異體輸血適當(dāng)補(bǔ)充”的模式，并取得較好的效果，2020年全年進(jìn)行自體輸血1 057人次，術(shù)中使用自體血2 668 U，全院自體輸血率顯著提高見圖1。2020年1月—2021年2月醫(yī)院自體輸血率情況如圖2。以2019年9月與2020年9月為例進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，由于疫情影響，2020年血液中心供血量減少的情況下，我院手術(shù)量并未有下降，反而有明顯增加，異體血臺(tái)均用血量明顯下降，充分說(shuō)明在大幅提高自體輸血率，大力推廣自體輸血技術(shù)的保障下，疫情并未對(duì)我院手術(shù)造成顯著影響。見表1～2。

圖1 2019年、2020年某醫(yī)院自體輸血率對(duì)比

圖2 2020年1月—2021年2月某醫(yī)院自體輸血率情況

表1 2019年9月與2020年9月供血量與手術(shù)量對(duì)比

表2 2019年9月與2020年9月手術(shù)用血指標(biāo)對(duì)比

面對(duì)疫情，我院通過實(shí)施上述應(yīng)急供血模式，不僅節(jié)約了寶貴的血液資源，使這些血液可以提供給搶救和急診手術(shù)使用，而且使用自體血可以有效預(yù)防了血液傳播疾病及輸血不良反應(yīng)，改善患者預(yù)后，縮短住院時(shí)間。因此，可以將此種應(yīng)急模式逐步轉(zhuǎn)化為擇期手術(shù)的常態(tài)化供血模式，減少對(duì)臨床手術(shù)對(duì)異體血供應(yīng)的依賴性，使手術(shù)中用血更加安全、合理，使得社會(huì)上發(fā)生重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件，直接影響采供血機(jī)制時(shí)，對(duì)臨床手術(shù)的影響降至最低，充分保障正常的臨床診療秩序。