馮曉莉 朱健倩

杭州市第一人民醫(yī)院 浙江杭州 310006

病案首頁包含著住院病人的基本信息、疾病診療情況、手術信息、住院相關費用等信息，通過病案首頁信息，在一定程度上可以反映一家醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、管理水平、運行效率和服務能力等[1]。國家公立醫(yī)院績效考核數(shù)據(jù)、DRG績效評價數(shù)據(jù)的上報，均取自于病案首頁數(shù)據(jù)。特別是全國公立醫(yī)院績效考核數(shù)據(jù)公布以來，各家醫(yī)療機構(gòu)對病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量更加重視。在2020版三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊中提到的，有146個項目的數(shù)據(jù)提取自病案首頁。以浙江省為例，自2016年開始推進應用DRG對醫(yī)院進行績效評價，DRG的分析數(shù)據(jù)也均來源于病案首頁。到2020年全面推行DRG醫(yī)保支付改革，首頁的數(shù)據(jù)質(zhì)量不僅關乎醫(yī)院的聲譽，也掌握著醫(yī)院醫(yī)保付費的經(jīng)濟命脈。因而，提升病案首頁質(zhì)量，確保數(shù)據(jù)的客觀準確，也成為一項重要工作。病案首頁是一份病歷資料的濃縮精華,病案數(shù)據(jù)的形成涉及臨床醫(yī)生的填寫、信息系統(tǒng)的傳輸、病案編碼人員的審核編碼、病案系統(tǒng)的存儲等多個環(huán)節(jié)。其中臨床醫(yī)生的填寫時需采集的信息又涉及到病歷資料的全部內(nèi)容,包括大病歷、病程記錄、檢查檢驗結(jié)果等貫穿于整個醫(yī)療過程的所有記錄。如患者個人信息的校驗還需要和醫(yī)保信息、護理記錄等結(jié)合起來，人工檢查核對可能存在疏漏，因此，當前醫(yī)院信息能力的提升讓部分首頁上的數(shù)據(jù)實施了嚴格的信息系統(tǒng)內(nèi)邏輯校驗。然而，診療信息和手術信息作為病案首頁的核心內(nèi)容，如主診斷和主手術操作選擇的正確性、主要診斷或主要手術操作編碼的正確性，因需要結(jié)合具體病例情況進行分析，在其評價標準化的過程中存在許多的不確定因素，需要評價者具有豐富的臨床經(jīng)驗知識和扎實的病案編碼能力。由于專業(yè)評價人員的缺乏，也讓各家醫(yī)院推進病案首頁質(zhì)量評價工作難以實施，病案首頁質(zhì)量的實際情況無從摸底，改進目標無法確定。在DRG時代，以某省為例，績效評價DRG、醫(yī)保付費DRG、三級公立醫(yī)院績效考核DRG等多套DRG分組器并行，分組器之間又各有差異，同一病例可能會被分入不同的DRG組別。因此，迫切需要醫(yī)院病案管理者尋求一套切實有效的方法來提升病案首頁質(zhì)量。然而，病案管理工作長期被認為是一項繁瑣但不產(chǎn)生直接經(jīng)濟效益的工作，一直以來未受到重視，病案工作人員，特別是編碼員的隊伍建設并不能一蹴而就，目前病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量仍然潛伏著不少隱患。

失效模式與效應分析管理工具不僅是醫(yī)院識別風險并對風險進行分級、量化評估的風險管理工具，而且還可以針對風險評估后指數(shù)較高的失效模式分析潛在原因并實施改進措施,以防范醫(yī)療風險。FMEA是基于多部門的團隊合作的一種風險分析方式，具有可量化、前瞻性等優(yōu)點，能系統(tǒng)識別醫(yī)療服務尤其是流程管理中的失效模式，加強醫(yī)療質(zhì)量安全管理[2]。FMEA的實施由5個主要的步驟來實現(xiàn)：①確定需要研究的中心主題；②組建一個有權(quán)威代表性的FMEA專家團隊；③繪制工作流程圖；④計算風險危急值(RPN)；⑤重新設計流程,制定并執(zhí)行改善措施,評價實施的效果。根據(jù)以上五個步驟，通過對潛在失效模式、失效模式原因和明確失效模式的優(yōu)先次序這三個方面對風險因素進行分析。2008 年，國際標準化組織技術委員會將失效模式和效應分析(FMEA)確定為針對高風險環(huán)節(jié)的前瞻性風險分析技術[3]。失效模式與效應分析最早在美國航空航天等一些精密工程項目中被應用，而后在國外醫(yī)療領域得到廣泛重視和普遍應用。隨著FMEA風險管理工具被引入國內(nèi)，在醫(yī)院管理中的應用也逐漸增多，覆蓋護理、感染、藥事等多個醫(yī)院管理領域[4-8]。在本文中，筆者創(chuàng)造性地將失效模式與效應分析引入病案首頁的質(zhì)控中，對病案數(shù)據(jù)形成流程中的風險進行量化評估分析，識別出失效發(fā)生的原因和影響，從而制定相應的對策進行改進。

根據(jù)病案首頁形成的流程，其發(fā)生的缺陷可能源自于醫(yī)生填寫錯誤、系統(tǒng)傳輸錯誤、編碼員錄入錯誤等。本文中，筆者將失效模式與效應分析應用于病案首頁形成流程分析，降低病案首頁診療信息缺陷的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 確定主題

根據(jù)國家公立醫(yī)院績效考核數(shù)據(jù)上報要求和某省DRG數(shù)據(jù)上報要求，對醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量進行質(zhì)控，確定改進病案首頁診療信息缺陷率作為主題。

1.2 組建FMEA團隊

選擇試點科室質(zhì)控醫(yī)師3人、編碼員3人、病案室管理人員1人、質(zhì)管人員1人、信息中心工程師1人等組成一個多部門的團隊。9名團隊成員中，中高級以上職稱6人，初級職稱3人，在本崗位的工作年限均在五年以上。

1.3 培訓與分析

召集團隊成員，集中講解失效模式與效應分析的相關知識及實施注意事項；然后根據(jù)各自經(jīng)驗運用頭腦風暴法，繪制病案首頁數(shù)據(jù)形成的流程圖，對流程圖中每個失效模式進行嚴重度(S)、失效概率(O)及檢測度(D)評分，計算風險優(yōu)先指數(shù)(risk priority number，RPN)，RPN=S·O·D。

1.4 制定并執(zhí)行改善措施

依據(jù) RPN 結(jié)果逐項制定改進措施。在醫(yī)療行業(yè)，一般認為RPN≥125時，就應采取改進措施。本文中，筆者根據(jù)實際操作中的RPN值來制定7項措施(表1)。

表1 開展前病案首頁質(zhì)控FMEA評分及措施

1.5 觀察指標

觀察實施失效模式與效應分析的出院科室病案的風險優(yōu)先指數(shù)變化、病案首頁缺陷率變化。首頁缺陷率顯著下降，本研究評價首頁缺陷的疾病診斷沖突發(fā)生率、手術操作編碼錯誤發(fā)生率、主要診斷缺陷率均呈現(xiàn)顯著統(tǒng)計學意義的下降。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學標準SPSS軟件、Excel 2007軟件對本次實驗數(shù)據(jù)進行歸類、統(tǒng)計、整理、分析，計量數(shù)據(jù)的表達應用形式，采用t檢驗和卡方檢驗，設定檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 實施FMEA模式前后病案首頁診療信息缺陷情況變化

FMEA模式管理實施后，病案首頁診療信息的整體缺陷率從16.09%下降到7.70%，疾病診斷沖突的發(fā)生率、手術操作編碼錯誤發(fā)生率和主診斷缺陷率均下降，經(jīng)SPSS卡方檢驗，所得均P<0.05，具有統(tǒng)計學意義(表2)。

表2 FMEA模式改進前后病案首頁診療信息缺陷情況變化(n,%)

2.2 實施前后RPN比較

實施FMEA模式后，病歷書寫、首頁填寫、臨床病歷質(zhì)控、病案室首頁質(zhì)控等環(huán)節(jié)RPN值均有了明顯的降低(表3)，說明該模式的推進具有成效。

表3 FMEA模式改進前后風險分析對比 (n)

3 討論

病案首頁的質(zhì)控直接關系到醫(yī)院整體病案質(zhì)量控制，通過FMEA等品管工具的應用，將風險管理的思想引入病案首頁的質(zhì)控，將病案首頁缺陷發(fā)生風險從事后處理轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑胺婪禰9]。FMEA在實際使用中操作簡便，且較為實用，其識別風險的范圍較其他方式更為擴大，是一種有助于醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)化風險管理流程的系統(tǒng)性分析方法[10]。本文中，應用FMEA管理方法，對病案首頁質(zhì)控中存在的問題進行分析檢查，細化存在缺陷及問題，找出導致病案首頁填寫失效的潛在因素，制定具有針對性的處理措施，從而促進病案首頁質(zhì)量的提升[11-13]。

3.1 FMEA管理的實施對降低病案首頁診療信息缺陷率的有效性

病案首頁質(zhì)控的FMEA分析發(fā)現(xiàn)， RPN值≥125的失效模式有：病案書寫不及時，診斷遺漏或未及時修正，首頁填寫項目缺項；首頁項目與病程記錄不一致；臨床醫(yī)師在對病案質(zhì)控中未嚴格質(zhì)控把關；病案室未發(fā)現(xiàn)或未及時糾正病案首頁填寫中的錯誤。這些失效模式影響病案首頁填寫的正確性。臨床醫(yī)生因缺乏責任心或者對病案首頁填寫規(guī)范理解不充分導致首頁項目缺項，首頁診斷填寫不準確；首頁填寫與病程記錄不一致，影響病案室的編碼準確性；臨床醫(yī)師對首頁數(shù)據(jù)準確的重要性認識不足，臨床首頁自控流于形式；另外病案室工作人員的質(zhì)控能力不足，傳統(tǒng)人工質(zhì)控的方式讓質(zhì)控結(jié)果存在主觀性。根據(jù)上述失效模式分析，本研究團隊制定了一系列措施，如加強針對臨床醫(yī)師的病案書寫培訓、病案首頁填寫規(guī)范培訓；優(yōu)化完善病案模板，應用信息化手段來規(guī)避病案書寫錯誤；設計結(jié)構(gòu)化的表單植入信息系統(tǒng)，實現(xiàn)病案首頁相關內(nèi)容的結(jié)構(gòu)化采集；將臨床病案的環(huán)節(jié)自控，納入科室月度醫(yī)療質(zhì)量考核中；另外對病案室實施病案首頁質(zhì)控的流程化管理，加強病案人員質(zhì)控能力培訓；設計病案首頁質(zhì)控的標準化模板，借助病案質(zhì)控平臺進行質(zhì)控檢查等。結(jié)果顯示，在這些措施實施后，病案書寫、首頁填寫、臨床病歷質(zhì)控、病案室首頁質(zhì)控等環(huán)節(jié)RPN值均有了明顯的降低，經(jīng)統(tǒng)計學檢驗具有顯著意義，說明FMEA管理實施有效。

3.2 建立與完善三級病案質(zhì)控體系的必要性

病案質(zhì)量是一個醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量管理水平的直接體現(xiàn)。臨床醫(yī)師是病案首頁數(shù)據(jù)的生產(chǎn)者，他們對相關知識的掌握直接關系到病案首頁數(shù)據(jù)的準確[14]。病案室對回收病案進行框架質(zhì)控,檢查病案首頁填寫的完整性、主診斷選擇的正確性等。醫(yī)院病案管理委員會組織專家進行病歷抽查質(zhì)控，并及時向臨床反饋檢查情況，督促整改。 病案質(zhì)量管理需要醫(yī)院臨床、醫(yī)務、質(zhì)管、護理、病案等各部門的通力協(xié)作才能完成。通過建立以臨床醫(yī)師作為一級環(huán)節(jié)質(zhì)控、病案室二級框架質(zhì)控、病案管理委員會督查作為三級質(zhì)控的三個級別的病案質(zhì)量控制體系，分層次進行質(zhì)控，并明確各級病案質(zhì)控管理員職責，促進配合，不斷提升病案質(zhì)量[15]。

3.3 失效模式與效應分析管理的局限性

失效模式與效應分析是一種半定量的風險評估方法，在評估表中S、O、D的評定賦值，具有一定的主觀性。因而，團隊成員對該模式的了解程度、對病案首頁形成流程的熟悉程度、對病案首頁缺項的根本原因的認知程度與FMEA法在研究中的成功與否有很大的相關性。FMEA模式對團隊成員構(gòu)成具有一定的要求，成員需要結(jié)合自身的工作經(jīng)驗參與討論、分析和評價，并圍繞可能發(fā)生的錯誤原因進行深入分析，才能最大限度挖掘出潛在的風險[16]。

病案質(zhì)量管理涉及臨床病歷書寫、信息傳輸、主管部門監(jiān)督質(zhì)控等各個環(huán)節(jié)，病案首頁的客觀準確填寫，對確保醫(yī)院數(shù)據(jù)質(zhì)量具有現(xiàn)實意義。運用FMEA可以重塑病案首頁質(zhì)控流程、健全病案質(zhì)控體系，降低病案信息缺陷率，確保醫(yī)院上報數(shù)據(jù)質(zhì)量的準確性。