呂勇娟 林巧文 張健生 鄧 麗

高州市人民醫(yī)院 廣東高州 525200

2017年國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》[1]指出，醫(yī)療共同體是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措。醫(yī)療共同體的本質(zhì)是通過醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整合，實(shí)現(xiàn)疾病預(yù)防、治療康復(fù)、健康促進(jìn)等全方位的“以患者需求為中心”的服務(wù)目標(biāo)[2-3]。構(gòu)建優(yōu)質(zhì)縣域健康服務(wù)體系，對(duì)于優(yōu)化現(xiàn)階段小醫(yī)院“門可羅雀”、大醫(yī)院“熙熙攘攘”的就醫(yī)格局有重要幫助。

長坡鎮(zhèn)地處高州市東北部，下轄21個(gè)村衛(wèi)生站點(diǎn)，輻射周邊群眾數(shù)十萬，但由于長坡鎮(zhèn)中心醫(yī)院醫(yī)療水平不足，群眾對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療實(shí)力不放心，導(dǎo)致患者流失嚴(yán)重，未能有效承擔(dān)基層醫(yī)院的職能定位。2017年11月在市政府的批準(zhǔn)下，高州市人民醫(yī)院對(duì)長坡鎮(zhèn)中心醫(yī)院實(shí)施全面托管運(yùn)營，獲得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

長坡鎮(zhèn)中心醫(yī)院位于高州市東北部，定位為鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)中心醫(yī)院，轄區(qū)與周邊服務(wù)人口數(shù)量約40萬，2017年占地面積約為9 650 m2，醫(yī)療用房面積約6 019 m2，綠化面積10%，編制床位100張，開放床位150張，2017年1—9月門診人次77 456人，出院人次7 403人，手術(shù)例數(shù)649例，平均住院天數(shù)7.2 d，門診平均費(fèi)用91.59元，住院平均費(fèi)用2 539.46元，病床使用率127%，醫(yī)院配置有CT、DR、B超，動(dòng)態(tài)心電圖，C-臂、碎石機(jī)、胃腸鏡、腹腔鏡、血液透析機(jī)等設(shè)備，開設(shè)有血液透析科、重點(diǎn)醫(yī)學(xué)科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、中醫(yī)科等科室，外科可開展髖關(guān)節(jié)置換、腰椎間盤突出、四肢關(guān)節(jié)復(fù)雜骨折等高難度手術(shù)，微創(chuàng)能夠開展肝、膽、胃腸、泌尿系等大、中、小手術(shù)，中醫(yī)科是茂名地區(qū)基層醫(yī)院的中西館建設(shè)示范點(diǎn)。

2017年11月長坡鎮(zhèn)中心醫(yī)院在醫(yī)共體背景下正式由高州市人民醫(yī)院托管，高州市人民醫(yī)院為三級(jí)甲等公立醫(yī)院，編制床位2 600張，現(xiàn)有職工3 146人，副高以上382人(博士8人、在站博士后4人、碩士110人)；有省級(jí)專科5個(gè)、高校學(xué)科2個(gè)、高校重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室1個(gè)，6個(gè)省級(jí)研究基地。

1.2 方法

1.2.1 問題描述與原因分析 ①醫(yī)療用地小。2017年，醫(yī)療用房面積僅約6 019 m2，與該院輻射的40萬群眾不匹配；醫(yī)院床位平均使用率超過100.0%，床位十分緊張，部分需辦理住院的患者由于床位制約，不得不轉(zhuǎn)至其他醫(yī)院就診，加重了其他醫(yī)院的床位負(fù)擔(dān)，本地患者流失，本地群眾就醫(yī)的便利性未能體現(xiàn)。②專科建設(shè)缺口大。院內(nèi)未劃分門診部，無急診、重癥醫(yī)學(xué)科、病理科等，與二甲綜合性醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)有不少的差距，患者門診就診時(shí)導(dǎo)診服務(wù)不足，就診中常無法尋找正確的就診地點(diǎn)，延誤就診效率，耽誤就診時(shí)間，增加患者就診時(shí)間支出；無急診導(dǎo)致預(yù)檢分診不足，急癥、重癥患者常需與普通門診患者共同就診，影響患者就診體驗(yàn)；無重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)致在預(yù)估病情危重的患者只能往上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)送，無救治能力；無病理科導(dǎo)致無法明確病理性質(zhì)，影響臨床醫(yī)師診斷與治療。③服務(wù)效率低。醫(yī)院職工人數(shù)為167人，但服務(wù)主動(dòng)性不足、服務(wù)效率低下，工作紀(jì)律不嚴(yán)、缺乏監(jiān)督，造成“吃大鍋飯”。④技術(shù)落后。醫(yī)院目前常見病、關(guān)鍵技術(shù)開展率在50.0%～60.0%，與其他經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院的常見病、關(guān)鍵技術(shù)開展率有不少的差距。⑤設(shè)備不足，資產(chǎn)管理不到位。醫(yī)院雖然配備有CT、DR、B超，動(dòng)態(tài)心電圖，C-臂、碎石機(jī)、胃腸鏡、腹腔鏡、血液透析機(jī)，但多數(shù)設(shè)備使用年限較久，設(shè)備性能跟不上時(shí)代的進(jìn)步，不能有效滿足醫(yī)院診治的需求。⑥信息化建設(shè)虛無。醫(yī)院現(xiàn)階段應(yīng)用的是舊版信息管理系統(tǒng)，僅能完成醫(yī)院病例查詢、整理、調(diào)閱及醫(yī)療計(jì)費(fèi)等基本功能，門診、住院與藥房的智能連接系統(tǒng)、電子病案規(guī)范化采集、錄入等均未配備。⑦缺乏管理人才、資金與技術(shù)。2017年醫(yī)院收支勉強(qiáng)維持均衡，無更多的資金投入醫(yī)療設(shè)備的更新?lián)Q代，醫(yī)療技術(shù)的改造升級(jí)；現(xiàn)代醫(yī)院管理人才匱乏，無明確的醫(yī)院發(fā)展思路及規(guī)劃路線，醫(yī)院財(cái)務(wù)核銷不準(zhǔn)確，成本核算不嚴(yán)謹(jǐn)，醫(yī)院職工福利待遇分配有爭議。

1.2.2 改善目標(biāo) 2017年11月23日，經(jīng)高州市人民政府批準(zhǔn)，由高州市人民醫(yī)院為主導(dǎo)參與了長坡鎮(zhèn)中心醫(yī)院及其下屬的21個(gè)村衛(wèi)生站的改進(jìn)、升級(jí)。改善目標(biāo)：①提升長坡鎮(zhèn)中心醫(yī)院及其下屬的村衛(wèi)生站的醫(yī)療服務(wù)水平；②3年內(nèi)將長坡鎮(zhèn)中心醫(yī)院升級(jí)建成二級(jí)綜合醫(yī)院；③深化醫(yī)療改革，完善縣鎮(zhèn)村三級(jí)健康服務(wù)體系，踐行分級(jí)診療制度。④實(shí)現(xiàn)“大病不出縣、常見病不出鎮(zhèn)、小病不出村”，提升周圍群眾就醫(yī)的便利性及就診的滿意度，減少由于鎮(zhèn)衛(wèi)生院職能低下造成的高州市其他綜合醫(yī)院接診負(fù)擔(dān)。

1.2.3 改善方法與實(shí)施過程 2017年11月，高州市人民醫(yī)院正式接管長坡鎮(zhèn)中心醫(yī)院、21個(gè)衛(wèi)生站，實(shí)行一院兩牌，掛牌高州市人民醫(yī)院長坡分院、長坡鎮(zhèn)中心醫(yī)院。派出管理人員，總院副院長任分院院長，總院職能中層干部任分院副院長，總院臨床高職稱骨干任分院科主任，聚力提升管理水平。通過人、財(cái)、物全面接管，獨(dú)立核算，開展全方位規(guī)劃建設(shè)，施行六統(tǒng)一政策，包含黨建、人事、財(cái)務(wù)、資產(chǎn)、藥品耗材、信息化建設(shè)。①黨建統(tǒng)一。分院作為總院黨支部之一，以“思想建黨，文化建院”理念引領(lǐng)，以人民健康為中心，以四個(gè)聚力(聚力理想信念、聚力健康事業(yè)、聚力從嚴(yán)治黨、聚力社會(huì)責(zé)任)為內(nèi)涵，創(chuàng)新打造統(tǒng)一的“黨心聚力工程”。②人事管理統(tǒng)一。由總院統(tǒng)籌，醫(yī)院人事調(diào)動(dòng)不受編制限制，實(shí)行同工同酬；總院采用招聘制，對(duì)原先分院的職工實(shí)施聘任，職工的調(diào)動(dòng)、聘用、晉升等均由總院討論決定，并備案；③財(cái)務(wù)管理統(tǒng)一。由總院統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、獨(dú)立核算，實(shí)行全成本核算，以“提升醫(yī)療效率、降低運(yùn)行成本”為原則，實(shí)現(xiàn)營收結(jié)余；分院所有財(cái)務(wù)支出均由總院審批，加強(qiáng)分院財(cái)政管理；同時(shí)對(duì)過往醫(yī)院在經(jīng)營、改造過程中產(chǎn)生的債務(wù)問題，由總院黨政班子決議，通過“增效降成本”的方式，從后續(xù)的經(jīng)營結(jié)余中優(yōu)先降低有息負(fù)債規(guī)模，控制財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。④資產(chǎn)管理統(tǒng)一。按照總院成功的運(yùn)營理念管理，規(guī)范建立臺(tái)賬，提升資產(chǎn)使用效益。⑤藥品耗材統(tǒng)一。藥品、耗材采購計(jì)劃，按照總院的審批流程經(jīng)OA系統(tǒng)提交，加強(qiáng)采購、使用流程管理。⑥信息化建設(shè)統(tǒng)一。結(jié)合總院“構(gòu)建智慧醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)無紙化醫(yī)院”的目標(biāo)，分院與總院同步更新升級(jí)使用同一套信息管理系統(tǒng)，信息共享，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)傳輸、遠(yuǎn)程診斷、遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程教育、視頻會(huì)議等功能。

1.2.4 其他 ①人才發(fā)展。針對(duì)分院現(xiàn)階段優(yōu)秀人才不足的問題，由總院安排專家駐點(diǎn)指導(dǎo)，優(yōu)秀人才下沉，帶領(lǐng)學(xué)科建設(shè)，參與門診、查房、疑難病例討論、會(huì)診、疑難手術(shù)、康復(fù)等，充分利用總院的優(yōu)秀人才，采用傳、幫、帶等方式提升分院醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平，提升分院對(duì)常見病、多發(fā)病的救治水平。②培訓(xùn)、進(jìn)修制度。分院全體醫(yī)護(hù)人員，按照分院醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)階段的工作的內(nèi)容、專業(yè)技術(shù)缺陷點(diǎn)，兼顧其職業(yè)發(fā)展方向，在確保分院正常診療秩序的前提下，分批次安排至總院進(jìn)修；總院內(nèi)部調(diào)節(jié)進(jìn)修人員的工作崗位，進(jìn)修期間仍舊延續(xù)原先的工資待遇體系。③成立基層網(wǎng)絡(luò)支持中心。建設(shè)長坡鎮(zhèn)分院及其下屬的村衛(wèi)生站立與總院的網(wǎng)絡(luò)暢聯(lián)互通體系，實(shí)現(xiàn)與衛(wèi)生院、村醫(yī)遠(yuǎn)程會(huì)診的同時(shí)，開展遠(yuǎn)程在線教育、技能培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)、慢病管理體系，全方位的提升長坡鎮(zhèn)中心醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平、村衛(wèi)生站點(diǎn)疾病管理水平，完善、優(yōu)化、升級(jí)分診體系。④啟動(dòng)鎮(zhèn)村全科信息系統(tǒng)。該系統(tǒng)功能包含臨床決策支持(大數(shù)據(jù)在線醫(yī)療支持)、云端專家在線指導(dǎo)、檢查與用藥標(biāo)準(zhǔn)等，并通過系統(tǒng)的學(xué)習(xí)提高鎮(zhèn)村醫(yī)生的醫(yī)療水平。⑤義診服務(wù)。縣、鎮(zhèn)、村定期聯(lián)合開展公共衛(wèi)生服務(wù)、義診到村，健康建檔、免費(fèi)體檢、開展慢病管理，關(guān)注群眾疾病預(yù)防情況。⑥免費(fèi)村醫(yī)培訓(xùn)。落實(shí)村醫(yī)向全科醫(yī)生與家庭醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變的定位，自2018年7月開始與廣東省家庭醫(yī)生協(xié)會(huì)合作，100多名村醫(yī)考核通過，獲評(píng)五星級(jí)家庭醫(yī)生。⑦心電圖實(shí)施傳輸系統(tǒng)。于村衛(wèi)生站配備心電圖機(jī)，指導(dǎo)村醫(yī)正確的檢查方法，檢查結(jié)果一鍵上傳至總院診斷報(bào)告；總院在獲取心電圖診斷結(jié)果后，由專業(yè)心電圖技術(shù)人才遠(yuǎn)程對(duì)心電圖檢查報(bào)告預(yù)警，完善疾病診療質(zhì)量控制、大病危機(jī)預(yù)警的策略。⑧村醫(yī)通。為方便居民就診，建立了村醫(yī)通微信群，覆蓋23個(gè)鎮(zhèn)，439個(gè)村委會(huì)，村民在遇到經(jīng)問題時(shí)，可實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程網(wǎng)上問診、健康咨詢，打通“優(yōu)質(zhì)就診”的最后一公里。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

從分院?？平ㄔO(shè)、分院技術(shù)水平、醫(yī)療質(zhì)量、鎮(zhèn)分院診療情況、患者滿意度、醫(yī)療大樓、分院級(jí)別等角度評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 分院專科建設(shè)獲得了改善

自2017年11月31日全面托管后長坡鎮(zhèn)中心醫(yī)院成立了急診科、重癥醫(yī)學(xué)科，完善了血液透析病區(qū)建設(shè)；臨時(shí)建設(shè)了一棟2層樓房作為門診樓，診室從5個(gè)增加到12個(gè)；依靠總院實(shí)現(xiàn)病理、放射、檢驗(yàn)、消毒供應(yīng)等同質(zhì)化開展。

2.2 分院技術(shù)水平獲得了明顯提升

根據(jù)當(dāng)?shù)氐某Ｒ姴?，由總院派駐專家?guī)С鲆慌夹g(shù)骨干，開展新技術(shù)26項(xiàng)，包含無痛胃腸鏡、血液透析、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、鈥激光取石術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)、腹腔鏡下血管腫瘤切除術(shù)、耳穴壓豆等；并于2018年10月成立了重癥醫(yī)學(xué)科，初步具備了重癥患者診療管理能力。

2.3 分院順利升級(jí)

2018年2月高州市人民醫(yī)院長坡分院順利通過衛(wèi)健局及高州市人民政府的審核，由一級(jí)醫(yī)院成功升級(jí)至二級(jí)綜合醫(yī)院。

2.4 規(guī)劃新建綜合大樓

結(jié)合長坡分院的門診、住院人次及以往過高的病床使用率現(xiàn)況，依據(jù)衛(wèi)生部規(guī)定的《綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》，經(jīng)高州市人民政府批準(zhǔn)招標(biāo)，2020年規(guī)劃新建一棟綜合大樓，占地面積約1 500 m2，建筑面積2.89 萬m2，地上15層，地下1層；預(yù)計(jì)建成后可提供床位300張，可滿足約1.8萬人次的住院需求，極大地緩解現(xiàn)階段過高的病床使用率現(xiàn)況，滿足長坡鎮(zhèn)分院轄區(qū)與周邊服務(wù)人口40萬人的常見疾病就醫(yī)需求，減輕由于床位不足導(dǎo)致部分患者被迫轉(zhuǎn)入高州市人民醫(yī)院住院的格局，讓“大病不出鎮(zhèn)”成為現(xiàn)實(shí)。

2.5 鎮(zhèn)分院診療情況

長坡鎮(zhèn)中心醫(yī)院門診人次、收入、出院人次、病例總數(shù)、DRG合格病例、DRG合格病例占比在2017—2020復(fù)合增幅率分別為4.52%、5.55%、6.21%、4.81%、6.57%、1.51%，明顯上升；長坡鎮(zhèn)中心醫(yī)院大病上轉(zhuǎn)人次、康復(fù)期患者下轉(zhuǎn)人次2017—2020年復(fù)合增幅分別為-4.15%、-4.19%，明顯下降。見表1。

表1 實(shí)施前后長坡鎮(zhèn)中心醫(yī)院診治業(yè)務(wù)相關(guān)指標(biāo)的變化狀況

2.6 提升了患者滿意度

2017年1—12月平均患者滿意度為(84.21±1.53)%；2018年1—12月平均患者滿意度為(90.30±3.19)%；2019年1—12月平均患者滿意度為(90.79±3.02)%；2020年1—12月平均患者滿意度為(91.49±2.86)%，經(jīng)單因素方差分析，F(xiàn)=18.210，P<0.001；2018—2020年患者滿意度顯著高于2017年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見圖1。

圖1 2017—2020年就診患者滿意度

3 討論

3.1 構(gòu)建優(yōu)質(zhì)縣域健康服務(wù)體系的必要性

優(yōu)質(zhì)縣域健康服務(wù)體系構(gòu)建的背景有：①隨著我國人口老齡化的進(jìn)展，慢性病發(fā)病率及慢性病人群數(shù)量逐漸上升[4-5]，這要求醫(yī)療服務(wù)體系從分散化走向整體化的發(fā)展，實(shí)現(xiàn)慢病的預(yù)防、診斷、管理、治療、康復(fù)等全流程管理。以往慢病多依托三級(jí)醫(yī)院實(shí)施綜合性的管理，但在現(xiàn)階段龐大的慢病人群數(shù)量的背景下，三級(jí)醫(yī)院很難有足夠的醫(yī)療衛(wèi)生力量完成慢病的優(yōu)質(zhì)管理。優(yōu)質(zhì)的縣域健康服務(wù)體系構(gòu)建，是深化醫(yī)療改革的重要步驟及創(chuàng)新制度，其實(shí)施有利于優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局，讓醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移及優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升基層醫(yī)療單位的服務(wù)能力，這對(duì)于承接龐大的慢病人群，提供方便、快捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)有重要的幫助。②盡管在國家財(cái)政的大力投入下，單位人口中醫(yī)生與護(hù)士的平均數(shù)量已經(jīng)獲得明顯的上升，但相對(duì)于發(fā)達(dá)國家，我國仍舊有不少的差距[6]，我國醫(yī)療資源總量不足；且在各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異及財(cái)政投入的差異影響下，現(xiàn)階段我國還存在醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)不合理、分布不均勻，尤其是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系薄弱，基層醫(yī)療衛(wèi)生人才缺乏，已經(jīng)成為保障居民健康及后續(xù)醫(yī)療改革策略實(shí)施的掣肘[7]。確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量同質(zhì)化、均等化、一體化是醫(yī)療改革的重要目標(biāo)，構(gòu)建縣域健康服務(wù)體系是醫(yī)共體的重要一環(huán)，通過三級(jí)綜合醫(yī)院優(yōu)質(zhì)的專家、人才、技術(shù)的下沉，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為紐帶，并輻射至鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院下屬的村衛(wèi)生站，充分發(fā)揮綜合醫(yī)院的傳、幫、帶的特點(diǎn)，全方位的從醫(yī)療設(shè)施升級(jí)、醫(yī)療技術(shù)提升、基層醫(yī)護(hù)人才培養(yǎng)，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療水平下沉，讓相同疾病的居民在基層醫(yī)院即可獲得與三級(jí)醫(yī)院的同等醫(yī)療服務(wù)，減少大量患者涌向三級(jí)醫(yī)院帶來的排隊(duì)長、看病交通費(fèi)用高、就診時(shí)間延誤及就醫(yī)時(shí)間花費(fèi)多的問題，徹底解決“看病難”的問題。③居民在基層醫(yī)療單位看病對(duì)的成本負(fù)擔(dān)有檢查費(fèi)、診療費(fèi)、耗材費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)，其中以檢查費(fèi)與診療費(fèi)居多，基層醫(yī)院出于追求經(jīng)濟(jì)效益的目的，以往在患者就診中存在基層醫(yī)院多開檢查的情況，居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較高，造成了看病貴的問題。構(gòu)建縣域健康服務(wù)體系，經(jīng)三級(jí)醫(yī)院全面托管，在診療中除了提供同等的醫(yī)療服務(wù)外，醫(yī)療收費(fèi)方面通過價(jià)格公示、費(fèi)用清單、收費(fèi)復(fù)核等管理制度評(píng)估收費(fèi)是否合理、是否嚴(yán)格執(zhí)行國家藥品、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策，取消藥品、醫(yī)用耗材加成，提升科室的醫(yī)療診治水平，提升醫(yī)療效率，管控成本，拓寬收入來源，實(shí)現(xiàn)降低患者醫(yī)療費(fèi)用支出，減輕患者負(fù)擔(dān)，解決“看病貴”的問題。④以往在基層醫(yī)療服務(wù)體系中的另一大難點(diǎn)是管理難，基層醫(yī)療由于重視程度不足，與三級(jí)醫(yī)院比較醫(yī)療實(shí)力、醫(yī)院綜合能力均有不少的差距，患者在基層就診的滿意度不高[8]，加之未形成系統(tǒng)化的幫扶體系，基層醫(yī)院普遍存在著管理紀(jì)律松弛、醫(yī)療服務(wù)意識(shí)薄弱、主動(dòng)學(xué)習(xí)動(dòng)力不足、工作效率低下等問題。且由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)眾多，以行政為主導(dǎo)的管理體系很難覆蓋全部，導(dǎo)致相關(guān)醫(yī)療政策下沉、監(jiān)督困難，易引發(fā)醫(yī)患矛盾或?qū)е禄颊邔?duì)基層醫(yī)療隊(duì)伍、基層醫(yī)療實(shí)力的不信任。

3.2 三級(jí)綜合醫(yī)院托管，構(gòu)建縣域健康服務(wù)體系提升了鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)療水平

2016年，國家衛(wèi)健委頒布了《關(guān)于開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》[9]，意見指出建立醫(yī)療共同體是農(nóng)村開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的主要模式。2017年國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》[1]提出，開展醫(yī)療共同體建設(shè)是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要步驟，要求在2017年將醫(yī)共體建設(shè)的基本制度搭建完畢，三級(jí)公立醫(yī)院需全部參與當(dāng)?shù)蒯t(yī)共體建設(shè)，并在各地發(fā)揮帶頭作用，至2020年全面完成醫(yī)療聯(lián)合體的有序建設(shè)，形成完善的政策體系。2019年，國家衛(wèi)健委發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》[10]提出，通過構(gòu)建緊密醫(yī)共體建設(shè)，實(shí)現(xiàn)進(jìn)一步完善縣域醫(yī)療服務(wù)體系，初步建設(shè)完成新型縣域醫(yī)療服務(wù)體系。區(qū)域是衛(wèi)生系統(tǒng)的主要構(gòu)成部分，是確保居民所需的醫(yī)療服務(wù)的主體與核心，加快構(gòu)建區(qū)域醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，健全以區(qū)(縣)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為龍頭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)(中心)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的優(yōu)質(zhì)縣域健康服務(wù)體系非常重要。

高州市人民醫(yī)院自2017年開始托管長坡鎮(zhèn)衛(wèi)生院以來，分院專科建設(shè)獲得了明顯改善，新建了急診科、重癥醫(yī)學(xué)科，門診診室從5個(gè)增加至12個(gè)，基本完成了與居民數(shù)量匹配的醫(yī)療水平的建設(shè)。長坡鎮(zhèn)衛(wèi)生院被三級(jí)綜合醫(yī)院托管后，開展新技術(shù)26項(xiàng)，豐富了醫(yī)療技術(shù)類型，拓寬了醫(yī)院的診療范圍，升級(jí)了醫(yī)療實(shí)力，方便了周邊群眾就診，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療技術(shù)的攻堅(jiān)克難。從醫(yī)療級(jí)別來看，三級(jí)綜合醫(yī)院托管3個(gè)月后，即實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院級(jí)別的順利升級(jí)，從以往的僅能提供常見病管理、疑難重癥轉(zhuǎn)診的低級(jí)別醫(yī)院上升至地區(qū)性醫(yī)院[11-12]，可接受一級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，具備一定的科研與教學(xué)功能，能接收部分重癥病例，完善了科室建設(shè)，體現(xiàn)了醫(yī)療水平的提升。

3.3 三級(jí)綜合醫(yī)院托管，構(gòu)建縣域健康服務(wù)體系改善了鎮(zhèn)醫(yī)院診治業(yè)務(wù)能力

從長坡鎮(zhèn)中心醫(yī)院的診治業(yè)余相關(guān)指標(biāo)分析發(fā)現(xiàn)，長坡鎮(zhèn)中心醫(yī)院的門診人次、收入、出院人次、病例總數(shù)、DRG合格病例、DRG合格病例自三級(jí)綜合醫(yī)院托管后的2018年開始均出現(xiàn)了明顯上升。提示醫(yī)院的業(yè)務(wù)量得到了明顯增長，病例管理水平獲得了明顯提升。自2018年開始長坡鎮(zhèn)中心醫(yī)院大病上轉(zhuǎn)人次有所下降，原因與醫(yī)院的疾病管理能力提升、醫(yī)院床位上升有關(guān)。大病上轉(zhuǎn)人次的下降，有助于緩解同地區(qū)高級(jí)別綜合醫(yī)院的就診壓力，滿足本地區(qū)龐大人口數(shù)量的診療需求，緩解周邊群眾“看病難”的問題。自2018年開始長坡鎮(zhèn)中心醫(yī)院康復(fù)期下轉(zhuǎn)人次明顯下降，主要得益于醫(yī)院床位數(shù)量的擴(kuò)增、醫(yī)療效率的提升，醫(yī)院有能力承接患者的康復(fù)，為患者提供高質(zhì)量的康復(fù)服務(wù)。2020年規(guī)劃新建一棟綜合大樓，預(yù)計(jì)可緩解現(xiàn)階段長坡鎮(zhèn)中心醫(yī)院的病床使用率過高的現(xiàn)況，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)院診療布局，提升診治業(yè)務(wù)能力。上述指標(biāo)的積極變化，體現(xiàn)了三級(jí)綜合醫(yī)院托管，構(gòu)建縣域健康服務(wù)體系舉措改善了鎮(zhèn)醫(yī)院的診治業(yè)務(wù)水平。

3.4 三級(jí)綜合醫(yī)院托管，構(gòu)建縣域健康服務(wù)體系提升了鎮(zhèn)醫(yī)院就診滿意度

滿意度是反應(yīng)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)院服務(wù)能力及醫(yī)院品牌的重要指標(biāo)[13-14]，自托管后的2018年，醫(yī)院患者按月統(tǒng)計(jì)的就診滿意度與2017年比較獲得了顯著上升，且2018—2020年患者滿意度顯著高于2017年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。直接反應(yīng)了長坡鎮(zhèn)中心醫(yī)院自托管后醫(yī)療水平、醫(yī)療質(zhì)量獲得了群眾的認(rèn)可，實(shí)現(xiàn)了群眾在家門口看病治病、便民惠民。三級(jí)綜合醫(yī)院托管，以自身的技術(shù)優(yōu)勢(shì)提升鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平，帶動(dòng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)理念、服務(wù)意識(shí)、管理水平的同步提升，通過醫(yī)共體層級(jí)間醫(yī)療資源的上下游流動(dòng)，將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，并帶動(dòng)村級(jí)醫(yī)療技術(shù)水平提升，真正實(shí)現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療技術(shù)及服務(wù)水平及時(shí)輸送到基層[15]；通過完善遠(yuǎn)程診療體系，落實(shí)健康咨詢宣傳，極大地推動(dòng)了分級(jí)診療制度；進(jìn)而改善了群眾的就診體驗(yàn)，贏得了群眾口碑，提升了就診滿意度。

綜上，長坡鎮(zhèn)中心醫(yī)院的改革實(shí)踐證明，三級(jí)醫(yī)院托管，合作、共建優(yōu)質(zhì)的縣域健康服務(wù)體系，讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，可迅速提升鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)療水平，改善診治業(yè)務(wù)水平，提升群眾的就診滿意度。高州市下轄23個(gè)鎮(zhèn)，截止2019年末全市戶籍人口數(shù)量為184.78萬人，由于地處大灣區(qū)，外來務(wù)工非戶籍人口較多，每個(gè)鎮(zhèn)中心醫(yī)院服務(wù)人群基數(shù)較大，以往由于鎮(zhèn)中心醫(yī)院醫(yī)療水平不足，部分患者趕赴高州市人民醫(yī)院就診，造成三級(jí)醫(yī)院門診量、住院量較大，通過提升鎮(zhèn)中心醫(yī)院的醫(yī)療實(shí)力，承接小病至大病的診療業(yè)務(wù)，在方便群眾就診的基礎(chǔ)上，有助于緩解三級(jí)醫(yī)院的就診壓力，讓其留出更多的精力在重大疾病、疑難疾病的攻堅(jiān)，落實(shí)分級(jí)診療制度設(shè)計(jì)的初衷，完善不同級(jí)別醫(yī)院職能的定位，扭轉(zhuǎn)現(xiàn)階段醫(yī)院職能錯(cuò)位的狀況。