韋啟清 覃春艷 韋珊珊 韋柳萍

(廣西河池市第三人民醫(yī)院麻醉科，河池市 547000，電子郵箱：2487506452@qq.com)

全身麻醉(簡稱全麻)蘇醒期是小兒圍術(shù)期氣道并發(fā)癥的高發(fā)期，若呼吸道管理不當(dāng)，極易導(dǎo)致呼吸道梗阻、低氧血癥、嘔吐、誤吸等，嚴(yán)重時可危及患兒生命。有研究表明，相較于傳統(tǒng)的仰臥位，采用側(cè)臥位可減少全麻蘇醒期患兒舌根后墜的發(fā)生率，有助于口腔分泌物及嘔吐物的排出，有效減少吸痰次數(shù)，提高患兒蘇醒期氣道安全性，是一種更安全的全麻蘇醒期體位[1-2]。本研究觀察側(cè)臥位復(fù)蘇在喉罩全麻蘇醒期患兒中應(yīng)用的可行性及安全性，探討行喉罩全麻患兒蘇醒期氣道管理的最佳體位。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年6月至2019年12月在我院于喉罩全麻下行手術(shù)治療的60例患兒作為研究對象，年齡2～9歲，身高80～154 cm，體重9.5～39.0 kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；行腹腔鏡疝修補手術(shù)49例、腹腔鏡鞘膜積液手術(shù)5例、瞼腺炎手術(shù)6例。所有患兒術(shù)前均無心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。按隨機(jī)數(shù)字表法將患兒隨機(jī)分成A組與B組，每組30例。兩組患兒年齡、身高、體重、ASA分級、手術(shù)方式、手術(shù)時長等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批同意，患兒家屬均知情并簽署知情同意書。

組別n性別(n)男/女年齡(x±s,歲)身高(x±s,歲)體重(x±s,歲)手術(shù)時長[M(Q),歲]ASA分級Ⅰ級/Ⅱ級手術(shù)方式疝修補術(shù)/鞘膜積液手術(shù)/瞼腺炎手術(shù)A組3016/145.19±2.38105.33±14.9018.75±6.3144.00(29.00)25/523/3/4B組3018/125.48±2.53107.43±18.7220.23±8.2738.50(27.00)27/326/2/2 t/χ2值0.271-0.457-0.481-0.781-0.5990.1441.002P值0.6020.6490.6330.4380.5490.7040.317

1.2 麻醉方法 兩組患兒進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、脈搏、呼吸、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)等；開放外周靜脈，給予緩慢靜脈滴注鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051995)250 mL。所有患兒麻醉誘導(dǎo)方法均為鹽酸戊乙奎醚(成都力思特制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020606)0.01 mg/kg+咪達(dá)唑侖(宜昌人福藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20067041)0.1 mg/kg+順阿曲庫銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090202)0.1 mg/kg+舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字 H20054172)0.5 μg/kg+丙泊酚中/長鏈脂肪乳(廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20133248)2 mg/kg，待肌松充分后插入喉罩，接麻醉呼吸機(jī)控制呼吸。術(shù)中給予丙泊酚中/長鏈脂肪乳4～12 mg/(kg·h)和瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20030198)4～8 mg/(kg·h)持續(xù)靜脈泵注維持麻醉，根據(jù)需要使用1%～2%七氟醚(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20173007)。手術(shù)結(jié)束后留置喉罩送至麻醉恢復(fù)室進(jìn)行復(fù)蘇。進(jìn)入麻醉恢復(fù)室后兩組患兒分別置于不同體位，A組患兒保持去枕平臥位，B組患兒取側(cè)臥位，在頭部墊一小枕，保持頭部稍后仰15°～30°。全麻蘇醒期所有患兒均不給予任何拮抗藥物，待患兒自主呼吸恢復(fù)，呼吸頻率>14次/min，潮氣量7～10 mL/kg，SpO2>95%時即可拔除喉罩；拔除喉罩后均給予吸氧面罩給氧，當(dāng)SpO2<95%視為低氧血癥[3]，予手動輔助呼吸。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄兩組患兒拔除喉罩時間(手術(shù)結(jié)束至拔除喉罩的時間)及麻醉恢復(fù)室停留時間(進(jìn)入麻醉恢復(fù)室到轉(zhuǎn)出麻醉恢復(fù)室的時間)。使用Aldrete評分標(biāo)準(zhǔn)，Aldrete評分>9分可轉(zhuǎn)出恢復(fù)室。(2)記錄兩組患兒入麻醉恢復(fù)室時(T0)、喉罩拔除前(T1)、喉罩拔除后1 min(T2)、喉罩拔除后5 min(T3)、喉罩拔除后10 min(T4)、喉罩拔除后20 min(T5)、喉罩拔除后30 min(T6)的心率、SpO2值。(3)記錄兩組患兒拔除喉罩后低氧血癥、躁動、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。躁動評定標(biāo)準(zhǔn)：采用5分評分法，煩躁不安，需按壓制動為5分；哭喊，難以安慰為4分；煩躁、哭鬧、易激惹為3分；清醒、焦慮但能合作為2分；安靜合作為1分；評分>3分判定為躁動。(4)記錄兩組患兒在麻醉恢復(fù)室期間喉罩移位情況及需要吸痰例數(shù)?；純嚎谇换蚝碚滞夤苊黠@有痰溢出，或喉罩拔除后聽到患兒在呼吸、哭鬧時有明顯痰響時則需要吸痰；當(dāng)喉罩不能正常通氣，患兒出現(xiàn)呼吸道梗阻，或喉罩通氣時出現(xiàn)較大漏氣導(dǎo)致通氣不足時，判斷為喉罩移位。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用(x±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量資料的方差分析；計數(shù)資料采用例數(shù)及百分比表示，比較采用卡方檢驗或Fisher精確概率法。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒拔除喉罩時間和麻醉恢復(fù)室停留時間的比較 A組的拔除喉罩時間和麻醉恢復(fù)室停留時間均長于B組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒拔除喉罩時間和麻醉恢復(fù)室停留時間的比較(x±s，min)

2.2 兩組患兒各時間點心率及SpO2的比較 兩組患兒的心率及SpO2的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=0.587，P組間=0.447；F組間=0.125，P組間=0.725)；兩組的心率均有隨時間變化的趨勢(F時間=30.051，P時間<0.001)，患兒喉罩拔除后各時間點心率均較喉罩拔除前增快，而兩組的SpO2均無隨時間變化的趨勢(F時間=1.820，P時間= 0.139)；分組與時間均無交互效應(yīng)(F交互=1.014，P交互=0.391；F交互=0.270，P交互=0.865)，見表3、表4。

表3 兩組患兒不同時間點心率的比較(x±s，次/min)

表4 兩組患兒不同時間點SpO2的比較(x±s，%)

2.3 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率的比較 兩組患兒拔除喉罩后均未發(fā)生嘔吐、誤吸、喉痙攣等情況，但A組患兒低氧血癥、躁動發(fā)生率，以及需要吸痰的比例均高于B組(均P<0.05)，而兩組喉罩移動發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討 論

全麻蘇醒期是小兒圍術(shù)期氣道并發(fā)癥發(fā)生的高危時期，相較于成年患者，小兒患者的頭大、頸短、舌體相對較大，這些解剖生理特點導(dǎo)致患兒容易發(fā)生舌根后墜，從而引起完全性或不完全性上呼吸道梗阻；同時，患兒咽喉部保護(hù)性反射尚未完全成熟，麻醉后氣道分泌物增多，亦容易發(fā)生痰液阻塞氣道導(dǎo)致的呼吸問題；另外，術(shù)后疼痛、吸痰等刺激也容易引發(fā)患兒術(shù)后躁動、喉痙攣、嘔吐、誤吸等，顯著地增加了氣道管理的難度[5]?；純河捎诤粑袠邪l(fā)育尚未成熟，對缺氧的代償能力弱、耐受性差，一旦發(fā)生氣道梗阻，極易造成嚴(yán)重后果，威脅患兒健康和生命。

有研究發(fā)現(xiàn)，體位對全麻蘇醒期患兒的安全性有一定影響，而相較于傳統(tǒng)的平臥位，側(cè)臥位是一種更為安全和舒適的復(fù)蘇體位[6]。梅俏[7]研究發(fā)現(xiàn)，側(cè)俯臥位可有效地預(yù)防全麻蘇醒期患兒舌根后墜的發(fā)生，并有利于呼吸道分泌物及傷口滲血、滲液的引流，防止誤吸和窒息，保持呼吸道的通暢；黃春葉等[8]研究認(rèn)為，插管全麻術(shù)后麻醉復(fù)蘇期患兒采取去枕側(cè)臥位能有效地減少吸痰次數(shù)，減少或避免誤吸窒息的發(fā)生，保持呼吸道通暢。喉罩是一種上氣道非侵入性通氣工具，因其具有置入簡單、刺激小、應(yīng)激反應(yīng)輕微、對血流動力學(xué)影響小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，在臨床麻醉中日漸取代傳統(tǒng)氣管插管用于短小全麻手術(shù)的氣道管理[9-10]。喉罩套囊位于人體喉咽部，遠(yuǎn)端封閉于食管上括約肌，近端位于舌根下，兩側(cè)緊貼梨狀窩，環(huán)形密封聲門周圍，并通過氣道形成有效的通氣。因此，頭頸部位置、手術(shù)體位的改變、套囊充氣量變化等均可以引起喉罩位移，改變其密閉性，從而影響喉罩的通氣效果[11-12]。因此，在使用喉罩的情況下麻醉醫(yī)師改變患者體位時需特別謹(jǐn)慎。本研究結(jié)果顯示，兩組患兒分別有4例發(fā)生喉罩移位，其原因可能為患兒復(fù)蘇過程中各種生理反射逐漸恢復(fù)，吞咽活動和舌體活動等使喉罩偏移，提示對全麻蘇醒期患兒采用側(cè)臥位復(fù)蘇并不會增加喉罩移位的風(fēng)險，與陳明富等[13]的研究結(jié)果相似。同時，本研究結(jié)果顯示，兩組患兒術(shù)后各時間點的心率及SpO2差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，說明側(cè)臥位復(fù)蘇體位對患兒循環(huán)無明顯影響，但A組有7例患兒拔除喉管后發(fā)生低氧血癥，B組患兒則無低氧血癥發(fā)生，其原因可能為A組拔除喉罩后舌根后墜，提示側(cè)臥位可以更有效地預(yù)防舌根后墜，更利于保持患兒呼吸道通暢。

本研究結(jié)果顯示，B組患兒全麻蘇醒期需要吸痰比例及蘇醒期躁動發(fā)生率均低于A組(均P<0.05)，提示側(cè)臥位復(fù)蘇可有效地減少吸痰次數(shù)及術(shù)后躁動的發(fā)生。吸痰作為外界不良刺激，是引起小兒蘇醒期躁動的常見原因之一[14]，本研究中的B組患兒吸痰比例較少的原因可能為側(cè)臥位時口角位于身體水平的最低處，口腔和呼吸道分泌物能借助重力作用排出體外，從而減少吸痰的例數(shù)[15]。另外，平臥位時吸痰需要吸引整個口腔，側(cè)臥位時如果需要吸痰，只需抽吸低位的頰部，從而減輕吸痰管對口腔和咽喉部的刺激，有效地預(yù)防喉痙攣和減少蘇醒期躁動[16]。本研究結(jié)果還顯示，B組拔除喉罩時間和麻醉恢復(fù)室停留時間均短于A組(均P<0.05)，提示側(cè)臥位復(fù)蘇能有效地縮短患兒的復(fù)蘇時間，從而降低患兒的麻醉費用，減輕其家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并有利于加快麻醉后恢復(fù)室的周轉(zhuǎn)，提高臨床工作效率。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)的平臥位，側(cè)臥位復(fù)蘇更利于喉罩全麻蘇醒期患兒的呼吸道管理，提高復(fù)蘇質(zhì)量，安全性更高，值得臨床推廣。