成 麗 蔡豪然 衛(wèi) 堯 李佳蓮 辛 穎 喬 鋒

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院1 呼吸內(nèi)科，2 中西醫(yī)結(jié)合骨科，陜西省西安市 710054，電子郵箱：chenglisx@163.com)

護(hù)士作為臨床一線最直接的參與者，往往比管理者更能發(fā)現(xiàn)臨床的潛在問題或隱患，但出于種種原因，有時(shí)會(huì)保留自己的觀點(diǎn)和建議，這在組織中是一種普遍存在的現(xiàn)象，學(xué)術(shù)界稱之為“組織沉默”[1]。而護(hù)士組織沉默定義為護(hù)士本來能夠根據(jù)自己的理論知識(shí)和工作經(jīng)驗(yàn)向領(lǐng)導(dǎo)者提出一些利于護(hù)理組織發(fā)展的意見和建議，從而改進(jìn)和提升所在護(hù)理組織的某些方面的工作，但是因?yàn)槟承┰?，選擇保存?zhèn)€人的觀點(diǎn)，或者提煉和篩選個(gè)人的觀點(diǎn)[2]。目前，我國(guó)有關(guān)臨床護(hù)士組織沉默的研究多以量性研究和綜述類[3]為主，質(zhì)性研究報(bào)告較少。為了解骨科臨床護(hù)士組織沉默現(xiàn)象的真實(shí)心理感受，本文收集并分析16名骨科臨床一線護(hù)士的訪談資料，分析影響骨科護(hù)士組織沉默因素和行為，為護(hù)理管理者提出切實(shí)可行的預(yù)防護(hù)士組織沉默發(fā)生的措施提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年9～11月在西安市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院骨科臨床一線工作的16名護(hù)士為研究對(duì)象，其中女性13名、男性3名,年齡23～52(32.75±5.54)歲,工作年限3～29(13.20±7.97)年；初級(jí)職稱7名,中級(jí)職稱8名,高級(jí)職稱1名；聘用方式：正式在編4名,聘用12名；文化程度:大專2名,本科13名,研究生及以上1名；婚姻狀況:已婚13名,未婚3名。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在骨科臨床一線工作的注冊(cè)護(hù)士；(2)在骨科工作時(shí)間≥1年；(3)知情同意且自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)外出進(jìn)修或休假等原因暫時(shí)不在崗的護(hù)士、外來進(jìn)修護(hù)士；(2)不從事臨床一線工作的護(hù)士。

1.2 方法

1.2.1 訪談及資料整理方法：采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法,訪談前征得受訪者同意并簽署知情同意書。采用半結(jié)構(gòu)式深入訪談兼電話、微信等多種訪談形式。訪談前告訴受訪者研究目的、方法,并對(duì)受訪內(nèi)容進(jìn)行手機(jī)錄音。為保護(hù)受訪者的隱私,受訪者姓名用編碼N1～N16代替。訪談地點(diǎn)選擇在骨科資料室。訪談提綱:(1)您在臨床工作中會(huì)如何處理組織沉默呢？為什么？(2)您認(rèn)為組織沉默對(duì)您的工作、生活等方面有什么影響？對(duì)科室領(lǐng)導(dǎo)有什么影響？(3)您認(rèn)為領(lǐng)導(dǎo)如何處理問題能減少護(hù)士的組織沉默呢？(4)您希望你們領(lǐng)導(dǎo)是什么樣子的？包括多個(gè)輔助提綱。訪談時(shí)間選擇在上班期間，因疫情影響訪談全程佩戴口罩，保持適當(dāng)距離；多次選擇通過微信、電話及視頻方式聯(lián)系受訪者核實(shí)訪談內(nèi)容，保證訪談結(jié)果真實(shí)有效。訪談過程中根據(jù)訪談效果隨時(shí)補(bǔ)充、完善訪談提綱，如實(shí)記錄訪談內(nèi)容，注意觀察受訪者心理及情感變化。每人訪談1～2次，每次20～30 min,所有受訪材料及錄音分類歸檔，保證資料的完整性；資料分析時(shí)不再有新的主題出現(xiàn)，即資料呈現(xiàn)飽和后終止受訪者納入[4]。

1.2.2 資料分析與質(zhì)量控制：所有受訪材料及錄音均于訪談結(jié)束后24 h 內(nèi)轉(zhuǎn)錄成文字。采用 Colaizzi 關(guān)于現(xiàn)象學(xué)資料的七步分析法[5]進(jìn)行分析，反復(fù)閱讀形成訪談文檔后的資料，分析并提取與研究問題相關(guān)且有意義的陳述，對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼、匯集、整理、提取主題詞，將主題統(tǒng)一歸類為本研究的主題，最后返回征求參與者的意見，以確保結(jié)果的準(zhǔn)確性。

2 結(jié) 果

共提煉出5個(gè)主題，分別是負(fù)性情緒體驗(yàn)、組織沉默因素多樣化、職業(yè)倦怠感增強(qiáng)、負(fù)性領(lǐng)導(dǎo)行為、增加護(hù)理質(zhì)量安全隱患。

2.1 負(fù)性情緒體驗(yàn) 負(fù)性情緒不僅不利于個(gè)體的身心健康發(fā)展，還影響組織內(nèi)部的溝通、決策，加重組織沉默行為，不利于組織的管理與創(chuàng)新。所有受訪者均有不同程度的負(fù)性情緒，但高年資的護(hù)士程度較輕。N1:經(jīng)常私底下議論，吐槽、宣泄對(duì)工作及領(lǐng)導(dǎo)的不滿，當(dāng)下覺得很舒暢，但往往會(huì)影響工作心情。N11:有時(shí)會(huì)把工作的不順心帶回家，造成家人擔(dān)憂和顧慮。N2:遇事后同事及領(lǐng)導(dǎo)的不信任，只能自己沉默承受一切，造成失眠、煩躁，總擔(dān)心工作做不好。N6:疫情期間工作壓力增加，還要參加培訓(xùn)、考試等等，領(lǐng)導(dǎo)還不理解，如果做不好就質(zhì)控扣分，心理自然不愉快。

2.2 組織沉默因素多樣化 本研究顯示，護(hù)士組織沉默因素多樣化，以維護(hù)領(lǐng)導(dǎo)權(quán)威和維持同事關(guān)系為主。N10:在科室討論中都各抒己見，但往往都不敢將自己的真實(shí)想法表達(dá)出來，怕跟領(lǐng)導(dǎo)的想法不一致。N14:會(huì)選擇沉默，因?yàn)榧纫紤]同事的關(guān)系，還要顧及領(lǐng)導(dǎo)的面子，都不想得罪，就將事情掩蓋或者說一些無關(guān)緊要的問題。N1:與領(lǐng)導(dǎo)保持好的關(guān)系，多次給予意見不被采納后會(huì)選擇沉默；處理同事之間的關(guān)系，為能維持好與同事的關(guān)系，會(huì)采取包庇的僥幸心理，選擇沉默。護(hù)士與醫(yī)生社會(huì)地位存在差異，處理問題時(shí)以醫(yī)生為主導(dǎo)，保留觀點(diǎn)。疫情期間報(bào)告護(hù)士的文章很多，似乎感受到被尊重，但事實(shí)上還是沒有從根本上解決醫(yī)護(hù)不公平待遇的問題。N12：存在職責(zé)劃分不清、醫(yī)患糾紛矛盾、護(hù)士與護(hù)士之間的矛盾。N4:如果好的建議多次不被采納，感覺不被重視，還要與領(lǐng)導(dǎo)保持良好關(guān)系，自然就會(huì)保持沉默。

2.3 職業(yè)倦怠感增強(qiáng) 大多數(shù)受訪者認(rèn)為，組織沉默會(huì)影響工作積極性及創(chuàng)新性，職業(yè)倦怠感增強(qiáng)。N6:長(zhǎng)期選擇組織沉默，會(huì)降低工作的積極性。同時(shí)使得工作失去很多創(chuàng)新的可能性。N9：對(duì)個(gè)人而言，工作積極性就會(huì)減弱，只想做好本職工作，不關(guān)心科室其他事情。對(duì)領(lǐng)導(dǎo)可能會(huì)有影響吧，比如影響決策的正確性及工作的執(zhí)行力度，不受護(hù)士擁戴等。N14：對(duì)自己肯定有影響，負(fù)性情緒降低工作積極性，有時(shí)會(huì)有辭職的想法。對(duì)于領(lǐng)導(dǎo)來說，在工作方面失去很多的創(chuàng)新性和可能性的機(jī)會(huì)。N2：遇事一味指責(zé)，使員工在出現(xiàn)問題后過分焦慮、恐懼，對(duì)工作產(chǎn)生排斥或厭煩的負(fù)面情緒。

2.4 負(fù)性領(lǐng)導(dǎo)行為 護(hù)理管理者的負(fù)性行為是護(hù)士對(duì)護(hù)理管理者所表現(xiàn)出的虐待管理、破壞組織氣氛、侵犯護(hù)士或者組織合法利益的系統(tǒng)性、重復(fù)性行為的感知[6]。本研究有半數(shù)以上受訪者表示護(hù)理管理者有負(fù)性行為，影響組織氛圍。N8：剛開始的時(shí)候，護(hù)理部開會(huì)讓大家提意見，我的意見經(jīng)常被否定，慢慢地我就不提意見了，科室其他人也不太敢提意見，基本上都是領(lǐng)導(dǎo)說怎么做就怎么做。N7:有一次在病房換液體，我因?yàn)闆]帶筆，輸液?jiǎn)挝醇皶r(shí)簽字，護(hù)士長(zhǎng)當(dāng)著患者及家屬的面批評(píng)我，我希望領(lǐng)導(dǎo)能公平、公正，對(duì)事不對(duì)人。N15：今年疫情期間工作量翻倍，護(hù)士長(zhǎng)突擊檢查，如果有哪個(gè)患者的陪護(hù)沒有拿出核酸檢查結(jié)果，護(hù)士長(zhǎng)就追究護(hù)士責(zé)任，不是批評(píng)就是不停嘮叨… 特別難呀！

2.5 增加護(hù)理質(zhì)量安全隱患 N13:長(zhǎng)期的工作沉默后，如發(fā)生護(hù)理小差錯(cuò)大家會(huì)及時(shí)處理，選擇向護(hù)士長(zhǎng)隱瞞，因?yàn)橄蝾I(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)怕會(huì)把事情夸大，有時(shí)會(huì)處罰護(hù)士。N10:最近比較被動(dòng)，工作中發(fā)生了一件不良事件，當(dāng)時(shí)已及時(shí)采取了補(bǔ)救措施，沒有給患者造成影響就隱瞞下來，結(jié)果領(lǐng)導(dǎo)知道后狠狠地批評(píng)我一頓，那一天我情緒受到了影響，導(dǎo)致第二天護(hù)理文書沒有記錄。N16:在護(hù)理工作中存在職責(zé)劃分不清、醫(yī)患糾紛、護(hù)士與護(hù)士之間矛盾等，比如隱瞞護(hù)理差錯(cuò)帶來的一些后果。N8:疫情常態(tài)化管理，護(hù)士既要做好臨床工作還要做好門禁管理，真的是難以保證安全。

3 討 論

3.1 注重護(hù)士結(jié)構(gòu)授權(quán)，營(yíng)造良好組織結(jié)構(gòu)氛圍 組織沉默在護(hù)士群體中廣泛存在，對(duì)組織和個(gè)人均具有負(fù)面影響。本次訪談顯示，所有受訪者均有不同程度的負(fù)性情緒，與殷彬燕等[7]研究結(jié)果相似。低年資護(hù)士的組織沉默、負(fù)性情緒更明顯，這與常佳殷等[8]的研究結(jié)果相似。低年資護(hù)士是臨床一線的新生力量，承擔(dān)大量的護(hù)理工作，是問題的主要發(fā)現(xiàn)者，也是創(chuàng)新能手，其組織沉默水平影響管理層的決策質(zhì)量。管理者要善于結(jié)構(gòu)授權(quán)，激發(fā)員工的積極性，提升團(tuán)隊(duì)凝聚力。當(dāng)個(gè)體被授權(quán)后，其自信心得到提升，相信自己對(duì)工作能產(chǎn)生一定的影響，感知到技術(shù)或規(guī)則的限制相對(duì)減少，隨之產(chǎn)生更多的想法和創(chuàng)造力，并愿意向組織表達(dá)，提高組織決策能力[8-9]。因此，管理者要學(xué)會(huì)適當(dāng)授權(quán)，以發(fā)揮護(hù)士的自主創(chuàng)新能力，提高護(hù)士組織氛圍，不斷激發(fā)其創(chuàng)新行為。同時(shí),良好的創(chuàng)新氛圍能激發(fā)和培養(yǎng)護(hù)理人員的創(chuàng)新意識(shí)及創(chuàng)新能力，向科室提出更多科學(xué)、有效的新想法，提高護(hù)士工作滿意度和工作績(jī)效，降低護(hù)士的組織沉默行為，減輕護(hù)理人員的負(fù)性體驗(yàn)。

3.2 改善護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境，提升護(hù)士?jī)r(jià)值 本次受訪的護(hù)士工作年限大多在5年以上，工作積極性開始降低，開始出現(xiàn)職業(yè)倦怠感。組織沉默行為使員工感到不被重視，進(jìn)一步導(dǎo)致工作積極性降低、工作倦怠、出現(xiàn)離職傾向等，這與張愛民等[10]的研究結(jié)果相似。有研究顯示，面對(duì)問題時(shí)醫(yī)生更能暢所欲言，護(hù)士則顧慮較多，認(rèn)為這與護(hù)士職業(yè)不受重視有關(guān)[11]。本次訪談顯示，骨科護(hù)士的組織沉默行為因素多樣化，多數(shù)是為了與領(lǐng)導(dǎo)、同事保持良好關(guān)系，其實(shí)是自我保護(hù)的一種行為。遇到問題很少主動(dòng)匯報(bào)，這往往與醫(yī)院及其系統(tǒng)有關(guān)，并非護(hù)士過失，大多數(shù)護(hù)士擔(dān)心受到懲罰、失去工作或影響晉升機(jī)會(huì)[12]。這與Han[13]的研究結(jié)果相似。因此，醫(yī)院管理者要重視護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境，鼓勵(lì)護(hù)理人員建言獻(xiàn)策，不斷提高其社會(huì)地位，護(hù)理人員也應(yīng)加強(qiáng)自身知識(shí)儲(chǔ)備，提高職業(yè)素養(yǎng)，提升自身價(jià)值。

3.3 塑造多元化領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格，讓護(hù)士更具安全感 護(hù)士作為臨床一線工作者，其自身安全也影響患者安全。本次訪談顯示，護(hù)士的安全感受領(lǐng)導(dǎo)的負(fù)性行為、領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格及工作壓力的影響。護(hù)士的工作壓力既有來自科室護(hù)士長(zhǎng)的行為，也有來自護(hù)理管理者的領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格等[14-15]。護(hù)理管理者的領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格與臨床護(hù)理安全有關(guān)[16]。因此，醫(yī)院管理者要培養(yǎng)新型護(hù)理管理者，為其創(chuàng)造不斷學(xué)習(xí)新的護(hù)理管理理念的機(jī)會(huì)，塑造多元化的領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格，提升護(hù)理管理者的正性領(lǐng)導(dǎo)行為，讓護(hù)士更具安全感，為護(hù)士提供公平、民主、真誠的組織環(huán)境氛圍，激發(fā)護(hù)士發(fā)揮個(gè)人潛能，減少沉默現(xiàn)象發(fā)生，促進(jìn)護(hù)理安全行為，提高護(hù)理質(zhì)量。

3.4 發(fā)揮家庭社會(huì)支持系統(tǒng)作用，改善護(hù)士組織沉默 個(gè)人的組織沉默可能會(huì)影響他人，或影響家庭生活，而完善的社會(huì)支持系統(tǒng)，可以幫助個(gè)體積極面對(duì)生活及工作壓力。本次訪談的對(duì)象均認(rèn)為家庭社會(huì)支持系統(tǒng)是自己工作中不愉快的療傷地，在家人面前可以無遮掩地傾訴，并得到家人的慰藉、開導(dǎo)和鼓勵(lì)。王冬華等[17]的研究結(jié)果顯示，護(hù)士得到家人的支持和認(rèn)可，可以解除他們工作上的后顧之憂，家人對(duì)護(hù)士工作的支持程度越高，其組織沉默行為越低，能在護(hù)理組織中表達(dá)所想，發(fā)揮自身價(jià)值。王志娟等[18]研究顯示，護(hù)士得到的情感支持越多，其組織沉默的發(fā)生率越低。因此，護(hù)理管理者不僅要關(guān)注護(hù)士的工作，還要關(guān)心護(hù)士的家庭生活，讓護(hù)士得到來自家庭的關(guān)心和支持，從而提升其組織認(rèn)同感，降低護(hù)士組織沉默行為。

本研究通過對(duì)骨科臨床護(hù)士的訪談發(fā)現(xiàn)，骨科護(hù)士的組織沉默現(xiàn)象較為突出，護(hù)理管理者應(yīng)注重護(hù)士結(jié)構(gòu)授權(quán)，營(yíng)造良好的組織結(jié)構(gòu)氛圍，改善護(hù)理執(zhí)業(yè)環(huán)境，提高護(hù)理管理者的領(lǐng)導(dǎo)水平，發(fā)揮家庭社會(huì)支持系統(tǒng)的作用，加強(qiáng)對(duì)護(hù)士人文關(guān)懷，以改善護(hù)士組織沉默，提升護(hù)理質(zhì)量。