摘要： 健康保險和社會醫(yī)療保險作為我國整個醫(yī)療保障體系中重要組成部分，均是健康風險分擔的有效手段，但是實踐過程中存在一定的差異。本綜述通過對前人的相關(guān)成果進行劃分，分別從健康保險與社會醫(yī)療保險之間的界限和關(guān)系進行討論，從公平效率、政府市場兩方面來探討二者的界限，從替代、互補方面論述二者的關(guān)系，以期為兩者協(xié)同發(fā)展、合作共贏提供一定的理論基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：健康保險;社會醫(yī)療保險;界限與關(guān)系;公平效率;替代

隨著社會主義市場經(jīng)濟體制改革的逐漸深入，人們的生活水平有了很大改善和提高，但現(xiàn)有的社會醫(yī)療保障服務明顯跟不上經(jīng)濟的快速發(fā)展，表現(xiàn)出來的是人們對醫(yī)療保險的需求越來越強烈。與此同時，商業(yè)醫(yī)療保險是社會醫(yī)療保險的一個重要補充形式。

一、社會醫(yī)療保險和健康保險定義

社會醫(yī)療保險是國家和社會根據(jù)一定的法律法規(guī)，由政府或其授權(quán)的機構(gòu)實施，通過強制性社會保險原則和方法籌集醫(yī)療資金，為向保障范圍內(nèi)的社會成員提供患病時基本醫(yī)療需求保障而建立的社會保險制度。健康保險是指被保險人根據(jù)自身情況自愿參加，通過與商業(yè)保險公司簽訂保險合同確定保險關(guān)系，以保險人的身體為保險標的，保證被保險人因疾病或意外事故而導致醫(yī)療費支出或其他損失時獲得補償?shù)谋ｋU。社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險二者緊密聯(lián)系，但兩種保險的性質(zhì)、參保范圍、參保主體、參保水平以及實施主體均不同。

從以往的經(jīng)驗情況來看，社會醫(yī)療保險和健康保險成反比，當社會醫(yī)療保險保障的范圍越廣、保障的水平越高，則人們對商業(yè)醫(yī)療保險的需求也就會越少，所以商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展也就越緩慢;而當社會醫(yī)療保險保障范圍窄、水平低時，人們就會對商業(yè)醫(yī)療保險的需求增多，所以商業(yè)醫(yī)療保險也就相應發(fā)展的越快。

二、當前醫(yī)療保險制度現(xiàn)狀分析

我國的基本醫(yī)療保險制度的建立和實施，不僅為社會主義市場經(jīng)濟體制下的廣大企事業(yè)單位擺脫了沉重的醫(yī)療費開支的負擔，而且給因資金困難長期無法報銷醫(yī)療費的企事業(yè)單位的廣大城鎮(zhèn)職工帶來了切身利益，新的醫(yī)療保險制度已推進到全國絕大多數(shù)城市，所以說我國現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險制度對于保障職工身體健康，促進經(jīng)濟發(fā)展和維護社會穩(wěn)定發(fā)揮了重要作用。

但由于我國尚屬社會主義初級階段，生產(chǎn)力發(fā)展水平有限，還不能向發(fā)達的福利國家一樣實行全面的醫(yī)療保障，不僅在醫(yī)療消費上的藥品，診療和醫(yī)療服務設(shè)施等規(guī)定了使用范圍，而且個人還需要負擔一定比例的醫(yī)療費用，但隨著科技的不斷發(fā)展和提高，醫(yī)療技術(shù)和藥品價格增長過快，以及一些醫(yī)院和醫(yī)藥生產(chǎn)及流通領(lǐng)域的利益驅(qū)動，使醫(yī)療費用逐年性增長導致使個人醫(yī)療費用負擔不斷加重的問題日益突出。

三、健康保險對社會醫(yī)療保險的作用

（一）社會醫(yī)療保險是由國家通過立法強制實施的，而健康保險的范疇，是由保險人支付保險金的一種商業(yè)行為。盡管兩種醫(yī)療保險在性質(zhì)上、保險的實施方式上、經(jīng)營的主體、目的、保障水平與醫(yī)療服務的范圍、保費的負擔方式等不同，但二者都是通過建立保險基金的方式為被保險人在患病時提供經(jīng)濟幫助。

（二）社會醫(yī)療保險體現(xiàn)了“低水平，廣覆蓋”的原則，但在人們的醫(yī)療需求中，社會醫(yī)療保險仍有不予支付的醫(yī)療費用、項目及個人需負擔一定比例的費用，這些都可以成為商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展空間。要解決當前突出的個人醫(yī)療費負擔過重的問題，充分發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險對社會醫(yī)療保險的補充作用，是十分必要的。由社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險共同構(gòu)筑我國完整的醫(yī)療保障體系，也是黨中央和國務院要求和提倡的。

（三）健康保險與社會醫(yī)療保險既有顯著區(qū)別，又有許多客觀存在的共同之處，如果它們相輔相成、互補所缺，就有可能使參保人在醫(yī)療消費上，達到少負擔或零負擔的目的。要達到這個目的，就應在具體操作中將兩者合理有效的結(jié)合，才能收到互相促進、共同發(fā)展的良好效果。

四、社會與商業(yè)醫(yī)療保險結(jié)合的可行性

（一）商業(yè)醫(yī)療保險對社會醫(yī)療保險的補充作用，可從補償?shù)摹俺潭壬稀边M行探討，所謂“程度上”的補充可分為費用上的補充（用以解決社會醫(yī)療保險封頂線之上的高額醫(yī)療費）、項目和病種上的補充（主要針對社會醫(yī)療保險不保的項目）及服務程度上的補充（主要針對社會醫(yī)療保險不保的項目）及服務程度上的補充（為已經(jīng)參加社會醫(yī)療保險的社會成員患病時提供社會醫(yī)療保險以外的額外津貼，使其能享受高檔次的服務和治療）。

（二）從醫(yī)療費用和醫(yī)療項目方面看，社會醫(yī)療保險費用支付設(shè)有起付線和封頂線，在起付線和封頂線之外的醫(yī)療費用，社會醫(yī)療保險不予支付，但“重大疾病”醫(yī)療費用的發(fā)生卻是客觀存在的，如惡性腫瘤的治療、換腎手術(shù)等，醫(yī)療費用往往高達幾萬元甚至幾十萬元，如此巨額費用，一般家庭是難以承受的。再如一些醫(yī)療診療項目中個別藥品及一些高額診療技術(shù)等費用，是屬于社會醫(yī)療保險支付范圍之外的，病人要接受這些高級的藥品、醫(yī)療設(shè)施和服務，無法依賴社會醫(yī)療保險，只有自尋資金來源，這也同樣為商業(yè)醫(yī)療保險提供了發(fā)展空間。

因此，健康保險與社會醫(yī)療保險有效銜接，為參加社會醫(yī)療保險的被保險人建立了多層次的保障，在提供保障與服務的方式上更具有靈活性。商業(yè)醫(yī)療保險專業(yè)人員可以根據(jù)投保人或被保險人的要求進行保障計劃設(shè)計，從而滿足人們不同層次的需求。同時，商業(yè)醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險有效銜接，使投保人或被保險人只需花較少的錢投保，就可以滿足自己社會醫(yī)療保險之外的醫(yī)療消費需求。但是，目前大多數(shù)商業(yè)保險公司的醫(yī)療保險并沒有形成規(guī)模。

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作者姓名：趙明銘，出生日期：2000.1.28，性別：女，籍貫：遼寧省沈陽市 民族：回族，學歷：本科 專業(yè) ：勞動與社會保障