王歡

【中圖分類號(hào)】R47 ? ? ? ? ? ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ? ? ? ? ? 【文章編號(hào)】2107-2306（2021）07--01

腦出血有發(fā)病急，病情復(fù)雜、并發(fā)癥多、致殘率與死亡率高，遺留的各種功能障礙，也嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。近年來，腦出血發(fā)病率呈現(xiàn)年輕化趨勢，導(dǎo)致更多青年人功能發(fā)生障礙，喪失基本生活能力及勞動(dòng)能力，增加了家庭生活與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]，本案例總結(jié)了一位25歲腦出血術(shù)后患者的康復(fù)護(hù)理，旨在總結(jié)臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，為同類患者的康復(fù)護(hù)理提供參考和節(jié)約時(shí)間。

1病例介紹

患者男性，25歲，因“腦出血術(shù)后”于轉(zhuǎn)入康復(fù)科治療，患者意識(shí)模糊，煩躁、失語，持續(xù)心電監(jiān)測，氣管切開插管狀態(tài)，痰多，留置胃管、尿管，左側(cè)偏癱，術(shù)后頭部右側(cè)顱骨缺失。入科評(píng)定：日常生活功能評(píng)定（barthel）：10/100分，完全依賴;吞咽功能評(píng)估（洼田飲水）：Ⅲ級(jí)，有嗆咳;言語功能評(píng)定：失語;MMSE評(píng)定：無法完成/30分;肌力評(píng)定：左側(cè)肢體肌力0級(jí)，右側(cè)正常;Berg平衡量表：0/56分;步態(tài)分析（Holden）：不能步行。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估（Braden）：13分，中度危險(xiǎn);跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估（Morse）：50分，高度危險(xiǎn);血栓危險(xiǎn)因素評(píng)估（Caprini）：5分，高度危險(xiǎn)。

2護(hù)理措施

2.1軟癱期：早期意識(shí)模糊，煩躁，患肢肌力、肌張力低，無主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，不造成病情惡化的前提下，康復(fù)護(hù)理措施應(yīng)早期介入[2]，從而預(yù)防并發(fā)癥以及繼發(fā)性損害，為下一步功能訓(xùn)練做準(zhǔn)備。

2.1.1運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練：①抗痙攣體位的擺放：患側(cè)臥位、健側(cè)臥位、仰臥位。②肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：對(duì)患肢進(jìn)行按摩可促進(jìn)血液、淋巴回流，防止減輕水腫，同時(shí)又是一種運(yùn)動(dòng)感覺刺激，有利于運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。對(duì)肌張力高的肌群用安撫性質(zhì)的推摩，對(duì)肌張力低的肌群則予以摩擦和揉捏。對(duì)患肢所有的關(guān)節(jié)都做全范圍的關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，先健側(cè)后患側(cè)，從近端到遠(yuǎn)端。

2.1.2預(yù)防血栓：每日飲水量大于1500ml，肢體被動(dòng)活動(dòng)，可予按摩促進(jìn)血液循環(huán)，防止血液的淤滯，預(yù)防性穿戴彈力襪、氣壓治療，預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物，定期肢體超聲檢查。

2.1.3預(yù)防壓瘡：每2h為患者更換體位，在骨突部位墊好軟枕以減輕壓力。保持皮膚的干燥、清潔，保證營養(yǎng)飲食，穿棉質(zhì)寬松舒適的衣褲，每班觀察患者皮膚情況，每周動(dòng)態(tài)評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)情況并采取針對(duì)性預(yù)防措施、宣教、記錄。

跌倒：保持病房地面清潔干燥提供足夠的燈光病房床旁走道障礙清除將常用物品放置在便于病人拿取處告知病房醫(yī)療設(shè)備如有損壞或使用不便時(shí)（床欄、電燈等），應(yīng)立即通知醫(yī)護(hù)人員予以處理指導(dǎo)呼叫器的使用指導(dǎo)病人使用床欄窗體頂端

2.1.4預(yù)防跌倒：指導(dǎo)家屬呼叫器和床欄正確使用方法，保持地面清潔干燥，必要時(shí)使用約束帶，床頭懸掛防“跌倒/墜床”警示標(biāo)識(shí)，及時(shí)巡視發(fā)現(xiàn)并滿足病人需求，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)并健康宣教。

2.2痙攣期：患者意識(shí)清楚，能配合治療，通過主動(dòng)參與運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)偏癱肢體肌力、肌張力的恢復(fù)和主動(dòng)活動(dòng)的出現(xiàn)，注意防止異常肌張力和攣縮加重，避免廢用綜合征，提高患者語言交流能力、吞咽功能，仍積極預(yù)防壓瘡、跌倒、感染、血栓等。

2.2.1運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練：①主動(dòng)活動(dòng)：Bobath握手法，用健側(cè)上肢帶動(dòng)患側(cè)上肢，使雙側(cè)肘關(guān)節(jié)伸展，肩關(guān)節(jié)前屈并上舉。②體位變換：繼抗痙攣體位擺放，但平臥位會(huì)強(qiáng)化伸肌優(yōu)勢，健側(cè)臥位會(huì)強(qiáng)化患側(cè)屈肌優(yōu)勢，患側(cè)臥位會(huì)強(qiáng)化患側(cè)伸肌優(yōu)勢，不斷變換體位可使肢體的伸屈肌張力達(dá)到平衡，預(yù)防痙攣模式出現(xiàn)。③橋式運(yùn)動(dòng)：雙側(cè)橋式運(yùn)動(dòng)、單側(cè)橋式運(yùn)動(dòng)、動(dòng)態(tài)橋式運(yùn)動(dòng)，根據(jù)患者情況由簡單到復(fù)雜訓(xùn)練。④坐位耐力訓(xùn)練：開始坐起時(shí)可能發(fā)生體位性低血壓，故應(yīng)先行坐位耐力訓(xùn)練。先取30°堅(jiān)持30分鐘后，再過渡到45°、60°、90°，如能坐30分鐘，可進(jìn)行從床邊坐起訓(xùn)練。

2.2.2呼吸功能訓(xùn)練：①胸式呼吸。②腹式呼吸訓(xùn)練。③縮唇呼吸訓(xùn)練。④輔助使用呼吸放松訓(xùn)練、機(jī)械輔助排痰、手法叩擊、誘發(fā)呼吸訓(xùn)練器等。

2.2.3吞咽功能訓(xùn)練：①口腔操鍛煉：口舌牽拉、舌力量訓(xùn)練、唇力度訓(xùn)練，咀嚼訓(xùn)練、冰刺激、空吞咽訓(xùn)練。②安全進(jìn)食技巧：取坐位;首選糊狀食物，使用長柄勺子;將食物放在健側(cè)舌后部或健側(cè)頰部，有利于食物吞咽;調(diào)整進(jìn)食和控制速度的一口量，由少到多;③代償性訓(xùn)練：側(cè)方吞咽、空吞咽與交替吞咽、用力吞咽、點(diǎn)頭樣吞咽、低頭吞咽。④低頻電刺激、球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)。

2.2.4日常生活能力訓(xùn)練：①鼓勵(lì)患者自己完成力所能及的事情：洗臉、刷牙、修飾、進(jìn)食等，穿衣服先穿患側(cè)，先脫健側(cè)。②體位轉(zhuǎn)移：從仰臥位到坐位、從坐到站。③教會(huì)患者正確使用輪椅和助行器。

2.2.5間歇導(dǎo)尿+膀胱功能訓(xùn)練：①間歇導(dǎo)尿有助于恢復(fù)膀胱功能，規(guī)律排出殘余尿量，減少泌尿系統(tǒng)感染。②排尿意識(shí)訓(xùn)練。③排尿習(xí)慣訓(xùn)練。④誘導(dǎo)排尿訓(xùn)練。⑤反射性排尿訓(xùn)練。⑥盆底肌訓(xùn)練。

2.3恢復(fù)期：患者能自行下床活動(dòng)：主要為代償性功能訓(xùn)練，以適應(yīng)日常生活的需要，減少后遺癥，幫助患者下床活動(dòng)和適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?dòng)，注意多與患者交流和必要的心理疏導(dǎo)，發(fā)揮家庭和社會(huì)的作用。

2.3.1運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練：①平衡訓(xùn)練：坐位、立位平衡訓(xùn)練。②步行訓(xùn)練：當(dāng)病人達(dá)到二級(jí)平衡后，患腿持重達(dá)體重的一半以上，且可向前邁步時(shí)才可開始步行訓(xùn)練。步行前準(zhǔn)備、扶持步行、改善步態(tài)訓(xùn)練。上下樓梯訓(xùn)練應(yīng)遵照健腿先上、患腿先下的原則。③上肢控制能力練包括臂、肘、腕、手的訓(xùn)練。

2.3.2心理護(hù)理：經(jīng)常鼓勵(lì)患者，幫助患者樹立自信心，調(diào)整心理狀態(tài)，積極參與康復(fù)訓(xùn)練，重拾信心，讓病人及家屬提出心理上的疑點(diǎn)、難點(diǎn)，積極給予回答和解決。

3效果評(píng)價(jià)

半年后，患者神志清楚，能他人攙扶下行走，計(jì)算力、定向力、記憶力等認(rèn)知功能略減退，左側(cè)肢體肌力4級(jí)，康復(fù)出院。出院評(píng)定：日常生活功能評(píng)定：65分，輕度依賴;吞咽功能評(píng)定：I級(jí)，無嗆咳;言語功能評(píng)定：言語清楚，對(duì)答切題;MMSE評(píng)定：24分;壓瘡、跌倒、血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估：低風(fēng)險(xiǎn)。Berg平衡量表：20分;步態(tài)分析：I級(jí)。

4討論

康復(fù)評(píng)定不僅能決定護(hù)理措施內(nèi)容，還能直觀反應(yīng)措施實(shí)施后的效果，故本案例中運(yùn)用前后兩次評(píng)定。臨床年輕患者確比老年患者康復(fù)時(shí)間短、效果好，如本案例患者在感染及心理方面問題較少，便于康復(fù)護(hù)理的開展，針對(duì)不同年齡患者的科學(xué)、個(gè)體化護(hù)理方法是需要我們努力的方向。

參考文獻(xiàn)：

[1]賀雪琴.康復(fù)護(hù)理早期介入對(duì)腦卒中患者功能恢復(fù)的影響.中國誤診學(xué)雜志，2009年第35期

[2]燕鐵斌，尹安春.主編康復(fù)護(hù)理學(xué)4版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2017-9