于樹輝

【摘 要】腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉屬于臨床常用的新型麻醉方式，其具備腰麻和硬膜外麻醉的優(yōu)勢(shì)性，但在臨床應(yīng)用中也存在一定的使用問題，根據(jù)情況通過改良聯(lián)合麻醉得到注射器具和方式，如采用Eldor穿刺針、雙控筆尖式腰麻以及組合式多側(cè)孔硬膜外導(dǎo)管以及加強(qiáng)術(shù)后加護(hù)，可進(jìn)一步降低聯(lián)合麻醉下的缺陷。

【關(guān)鍵詞】腰麻；硬膜外麻醉；缺點(diǎn)；改良思路

腰麻-硬膜外聯(lián)合作為目前常用的手術(shù)麻醉措施，其作用普遍高于僅采用腰麻或僅采用硬膜外麻醉。同時(shí)其藥物起效快、鎮(zhèn)痛效果顯著、肌肉松弛效果良好、可控性強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)促使其成為目前下腹部或下肢手術(shù)措施的主要麻醉方案。但使用頻率的增多，同時(shí)也逐漸體現(xiàn)出該麻醉措施的缺陷[1]?，F(xiàn)就該問題進(jìn)行分析，為探究麻醉的缺點(diǎn)和改良方案，有以下分析。

1 腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉的問題

1.1 影響硬膜外試驗(yàn)劑量判斷

在該麻醉方案中，若使用常見針內(nèi)針法進(jìn)行穿刺，在硬膜外試驗(yàn)劑量注入前使用了腰麻麻醉，由此可能導(dǎo)致硬膜外導(dǎo)管進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，由此產(chǎn)生的全脊麻征象則可被誤判為腰麻表現(xiàn)。尤其針對(duì)頂端封閉的多側(cè)孔硬膜外導(dǎo)管置入情況下，可能僅導(dǎo)管末端或其中單側(cè)孔進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔或血管，一次可能不見腦脊液回流，注入試驗(yàn)劑量產(chǎn)生的全脊麻征象未引起重視，以此可能在追加用藥時(shí)導(dǎo)致全脊麻現(xiàn)象產(chǎn)生，影響患者的生命安全。

1.2 摩擦力

腰麻針以硬膜外斜面穿刺情況下，金屬針摩擦后可能產(chǎn)生金屬顆粒，置入硬膜外導(dǎo)管情況下可能將金屬顆粒帶至硬膜外腔或?qū)Ч芮唬^而影響麻醉效果。另外受摩擦力影響，腰麻針可能帶動(dòng)硬膜外針損傷患者硬脊膜，提高患者導(dǎo)管置入蛛網(wǎng)膜下腔的概率。

1.3 腦脊液回流受限

有研究分析人體T12水平硬膜外間隙寬多普遍為（0.83±0.19）cm，腰硬脊膜厚度約為0.05cm，蛛網(wǎng)膜和硬脊膜的間隙約為0.05cm，常用聯(lián)合穿刺包的腰麻針普遍比硬膜外針長(zhǎng)1cm，側(cè)孔長(zhǎng)0.1cm，且離針頭有0.1cm，腰麻針在通過硬膜外穿刺針的頭端時(shí)同時(shí)需并保持15°～30°的傾斜。由此導(dǎo)致其長(zhǎng)度無法穿透硬脊膜，繼而可能引起腦脊液無回流現(xiàn)象，另外，硬膜外針位置的誤差，也是促使腰麻針無法穿透硬脊膜。部分穿透情況下，腰麻針過細(xì)會(huì)導(dǎo)致回流受阻，基于針孔小，受患者周圍組織影響，也會(huì)產(chǎn)生判斷失誤現(xiàn)象，而進(jìn)一步推進(jìn)又會(huì)損傷患者神經(jīng)根，導(dǎo)致麻醉失敗。

1.4 外置管困難

硬膜外導(dǎo)管需在腰麻注入蛛網(wǎng)膜下腔后置入，置管困難情況下需提供更多時(shí)間進(jìn)行調(diào)整或重新進(jìn)行硬膜外穿刺，由此導(dǎo)致藥物吸收固定，進(jìn)而導(dǎo)致單側(cè)阻滯或麻醉平面不足現(xiàn)象。若此時(shí)放棄置管并退出硬膜外針，則會(huì)加長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，鎮(zhèn)痛效果下降，同時(shí)無法進(jìn)行硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛，導(dǎo)致麻醉失效。若硬膜外針尖縱軸近杓背部開背孔，專供腰麻針通過，背孔孔徑小于硬膜外導(dǎo)管直徑可規(guī)避上述缺陷，同時(shí)硬脊膜的穿透感也相對(duì)較高。

1.5 相互作用

聯(lián)合麻醉中，硬膜外用藥可能促使腰麻平面上升，其主要受藥物容量影響，硬膜囊注射受的擠壓導(dǎo)致腰骶部蛛網(wǎng)膜下腔壓力增加，促使含麻醉藥物的腦脊液向頭端擴(kuò)散。另外腰麻對(duì)硬膜外麻醉也具有提升效果，局麻藥物可能通過腰麻針在硬脊膜穿刺后的小孔深入蛛網(wǎng)膜下腔?？偨Y(jié)分析，以聯(lián)合用藥和單獨(dú)用藥情況下患者阻滯面積更高，血壓波動(dòng)也相對(duì)明顯，對(duì)于存在其他慢性病癥的老年患者使用安全性較差。

1.6 假性腦脊膜炎

假性腦膜炎普遍發(fā)生于聯(lián)合麻醉用藥后的3d～4d，病癥發(fā)生率相對(duì)較低，但病癥發(fā)病急，各類病癥表現(xiàn)明顯，可見眩暈、嘔吐等現(xiàn)象，需根據(jù)情況使用抗生素，并及時(shí)進(jìn)行治療[2]。

2 改良方式

2.1 Elodr穿刺針

該穿刺針屬于腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉的專用穿刺針，該穿刺針使用相對(duì)簡(jiǎn)便，首先以腰麻針套入硬膜外穿刺針，常規(guī)使用Elodr穿刺針進(jìn)行硬膜外穿刺，置入硬膜外導(dǎo)管，隨后導(dǎo)管注入試驗(yàn)量卻額定硬膜外間隙大小。隨后推進(jìn)腰麻針直至穿透硬膜，于腦脊液回流下持續(xù)注入麻醉藥物進(jìn)行腰麻。

2.2 雙控筆尖式腰麻針

該類腰麻針屬于常見單孔筆尖式sprott腰麻針改良產(chǎn)品，尖端圓鈍，末端含兩對(duì)側(cè)孔，可促使腦脊液外流加速，同時(shí)可減少針孔堵塞概率。另外藥液可通過小孔注入，促使麻藥分布均勻，有利于局麻藥物的擴(kuò)散或減少局麻藥物的用量。

2.3 組合式多側(cè)孔硬脊膜外導(dǎo)管

目前多數(shù)硬膜外導(dǎo)管均于末端含一孔，而組合式多側(cè)孔硬脊膜外導(dǎo)管則在距離頭端1.5cm位置含7個(gè)孔，含1個(gè)頂端孔和6個(gè)側(cè)孔，側(cè)孔前3孔間隔1mm，后3孔間隔4mm，末端孔用于判斷導(dǎo)管是否進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔或血管，分布于離末端1.5cm 的側(cè)孔可均勻分布麻藥藥液，減少阻滯不全的發(fā)生率，同時(shí)可減少麻藥用量，另外也能夠在一定程度上降低硬膜外導(dǎo)管側(cè)孔的阻塞情況。

2.4 加強(qiáng)監(jiān)控

聯(lián)合麻醉下患者阻滯平面相對(duì)廣泛，同時(shí)藥物的共同影響下，麻醉藥效更高，對(duì)于患者的血流阻滯作用相應(yīng)顯著，由此需要加強(qiáng)病癥患者的各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)檢測(cè)，了解阻滯平面。研究分析，在復(fù)蘇后測(cè)定患者阻滯平面為T4，由此至少需要對(duì)麻醉后的患者監(jiān)護(hù)90min以上，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的不良反應(yīng)[3]。

3 結(jié)語

根據(jù)腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉的缺陷進(jìn)行導(dǎo)管或穿刺針改良，可針對(duì)患者硬脊膜和蛛網(wǎng)膜的關(guān)系進(jìn)行改善，減少對(duì)患者的麻醉以及預(yù)后影響。同時(shí)在保證患者麻醉效果的基礎(chǔ)上提高麻醉的安全性。

參考文獻(xiàn)

[1] 羅嗣光.老年下肢骨折手術(shù)中腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉的應(yīng)用分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2019，540（25）：62-64.

[2] 侯春華，王煜，王偉華，等.分析小劑量輕比重腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在老年下肢骨折手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2020，28（5）：38-39.

[3] 陳棟，曾朝陽.小劑量輕比重腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在老年下肢骨折手術(shù)患者中的應(yīng)用[J].系統(tǒng)醫(yī)學(xué)，2020，5（4）：49-51.