楊淙越

(長(zhǎng)沙市第三醫(yī)院急診科，湖南 長(zhǎng)沙 410000)

膽囊結(jié)石并肝外膽總管結(jié)石為肝膽外科常見疾病，主要表現(xiàn)為消化道癥狀、肝功能損傷等，易并發(fā)肝膿腫、膽道出血等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，因此需盡早治療[1]。手術(shù)為膽囊結(jié)石并肝外膽總管結(jié)石主要治療方式，傳統(tǒng)手術(shù)治療方案為切除膽囊、膽總管切開取石，并放置T型引流管，但此種術(shù)式對(duì)患者創(chuàng)傷較大，術(shù)后康復(fù)周期較長(zhǎng)，影響患者康復(fù)能力[2]。隨醫(yī)療科技發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)在臨床應(yīng)用頻率逐漸提升，在對(duì)膽囊結(jié)石治療中主要治療器械為腹腔鏡，但在合并肝外膽管結(jié)石后，單純應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)則存在一定局限性，多需聯(lián)合十二指腸鏡共同治療，以提升結(jié)石清除率。相關(guān)研究表示，在對(duì)膽囊結(jié)石并肝外膽總管結(jié)石手術(shù)治療中，實(shí)施腹腔鏡+十二指腸鏡+膽道鏡可進(jìn)一步提升結(jié)石清除率[3]。但此種三鏡聯(lián)合技術(shù)是否會(huì)增加患者手術(shù)創(chuàng)傷，影響其術(shù)后康復(fù)能力仍有待研究。為此，本次研究選104例膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石患者，將其隨機(jī)分組，評(píng)價(jià)腹腔鏡+十二指腸鏡+膽道鏡三鏡聯(lián)合臨床治療價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料：選我院2018年1月～2019年12月期間104例膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石患者為研究對(duì)象，將其以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、觀察組，各52例；研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，組間基礎(chǔ)資料相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)腹部CT確診為膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石；②年齡≥18歲；③肝膽系統(tǒng)未合并惡性腫瘤；④無十二指腸、肝、膽、胃等部位手術(shù)史；⑤膽總管內(nèi)結(jié)石數(shù)量<10個(gè)；⑥膽總管最大結(jié)石直徑<1 cm且膽總管直徑>1 cm；⑦患者及家屬對(duì)手術(shù)知情同意，且簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前合并急性胰腺炎或急性膽管炎；②實(shí)質(zhì)性臟器嚴(yán)重功能障礙；③膽管狹窄；④合并肝內(nèi)膽管結(jié)石；⑤精神異常，難以配合完成研究；⑥妊娠及哺乳期；⑦手術(shù)不耐受；⑧失訪者。

1.3方法:對(duì)照組(腹腔鏡+十二指腸鏡)：患者全身麻醉，仰臥位；臍下1.0 cm位置做切口(長(zhǎng)約1.0 cm)，建立氣腹后置入腹腔鏡探查腹腔；對(duì)膽囊行超聲刀分離后，充分暴露膽總管及膽囊管，夾閉膽囊動(dòng)脈及膽囊管遠(yuǎn)近端后，同時(shí)切斷，將膽囊從膽囊床上剝離，并于切口處取出；沖洗、檢查，并放置引流管，縫合穿刺孔后，立即行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影，確認(rèn)膽管內(nèi)結(jié)石位置后，從患者口腔置入十二指腸鏡，取石；當(dāng)膽總管結(jié)石直徑>0.8 cm時(shí)，行球囊擴(kuò)張輔助；若直徑≤0.8 cm，則應(yīng)用內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開輔助后，利用取石網(wǎng)籃及球囊取石，最后清理、檢查膽管內(nèi)結(jié)石情況，無異常則留置鼻膽管并常規(guī)縫合。

觀察組(腹腔鏡+十二指腸鏡+膽道鏡)：患者全身麻醉，仰臥位；臍下1.0 cm位置做切口(長(zhǎng)約1.0 cm)，建立氣腹后置入腹腔鏡探查腹腔；利用腹腔鏡對(duì)解剖膽囊三角，游離膽囊動(dòng)脈、膽囊管，阻斷膽囊管且先不進(jìn)行膽囊切除，保持牽引使膽總管良好暴露狀態(tài)；切開膽總管中上段前壁，利用12 mm轉(zhuǎn)換器置入膽道鏡，并用取石網(wǎng)籃取出膽總管內(nèi)結(jié)石，并探查膽道；出現(xiàn)膽總管下段結(jié)石取出困難時(shí)，利用內(nèi)鏡逆行胰膽管造影+十二指腸鏡將結(jié)石上推，或采用內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開取石。在內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開取石期間患者體位不變，同時(shí)替換患者氣管插管中牙墊用口套器，并在膽道鏡指引下取石。取石完成后，利用腹腔鏡進(jìn)行膽囊切除，留置鼻膽管引流，并利用腹腔鏡對(duì)膽總管行5.0可吸收線一期縫合。

1.4觀察指標(biāo)：①比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、下床時(shí)間及住院時(shí)間；②比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括惡心嘔吐、胰腺炎、切口疼痛、切口感染、膽漏；③比較兩組結(jié)石清除率及復(fù)發(fā)情況：結(jié)石清除率：術(shù)后14 d造影檢查確認(rèn)結(jié)石殘留情況；復(fù)發(fā)率：患者均隨訪1年，了解其結(jié)石復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較：觀察組手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量與對(duì)照組相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間及住院時(shí)間均較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較：觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.54%，與對(duì)照組13.46%相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.3兩組結(jié)石清除率及復(fù)發(fā)率比較：觀察組術(shù)后結(jié)石清除率為100.00%，較對(duì)照組92.31%高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1年研究組復(fù)發(fā)率為1.92%，與對(duì)照組3.85%相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組結(jié)石清除率及復(fù)發(fā)率比較[例(%)]

3 討論

膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石與單純膽結(jié)石相比，病情更為復(fù)雜，需盡早實(shí)施手術(shù)治療。該病主要手術(shù)治療目的為取凈結(jié)石、解除梗阻、保持引流通暢，傳統(tǒng)手術(shù)治療方案為開腹膽囊切除、膽總管探查取石、T管引流，療效確切，但此種術(shù)式對(duì)患者創(chuàng)傷較大，患者需持續(xù)2周以上T管引流，術(shù)后康復(fù)速度較慢，難以滿足患者實(shí)際康復(fù)需求。隨近年來微創(chuàng)醫(yī)學(xué)發(fā)展，腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡技術(shù)在膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石治療中應(yīng)用頻率逐漸提升，可最大程度上降低患者手術(shù)創(chuàng)傷，改善預(yù)后。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)+膽道鏡取石為目前臨床最常見聯(lián)合手術(shù)治療方案，此種手術(shù)方案多適用于年老體弱無法開腹手術(shù)治療者，且一般需控制膽總管結(jié)石數(shù)量<9個(gè)，膽總管直徑≥1 cm且膽總管內(nèi)結(jié)石最大直徑在膽總管直徑下，此種手術(shù)治療優(yōu)勢(shì)為腹腔臟器受干擾小，術(shù)后患者消化系統(tǒng)影響小，腸梗阻、腸粘連發(fā)生率較低，可有效保留十二指腸乳頭括約肌功能[4]。但此種術(shù)式對(duì)于膽總管結(jié)石直徑≥1 cm治療效果有限，且不能用于膽囊三角炎性反應(yīng)嚴(yán)重粘連、伴有急性胰腺炎或急性化膿性膽管炎、存在膽總管狹窄或肝內(nèi)膽總管結(jié)石、Mirizzi綜合征Ⅱ型以上患者治療，治療存在一定局限性。

腹腔鏡+十二指腸鏡聯(lián)合治療為近年來常見聯(lián)合治療方案，主要通過腹腔鏡膽囊切除術(shù)+十二指腸鏡膽總管造影檢查+球囊擴(kuò)張或乳頭肌切開術(shù)治療，并應(yīng)用球囊、石網(wǎng)籃取石治療，可提升取石準(zhǔn)確性。與腹腔鏡+膽道鏡相比，其主要優(yōu)勢(shì)在于，膽總管明顯擴(kuò)張，懷疑膽總管下端結(jié)石或狹窄時(shí)，可應(yīng)用此種術(shù)式治療。同時(shí)，此種術(shù)式可通過明確結(jié)石位置后進(jìn)行取石治療，可充分了解膽道解剖形態(tài)、膽總管及肝總管之間關(guān)系，以降低患者膽道損傷，具降低患者手術(shù)創(chuàng)傷、改善預(yù)后之效。王京京在對(duì)82例膽結(jié)石并肝外膽管結(jié)石患者治療中發(fā)現(xiàn)，與腹腔鏡膽囊切除+膽道鏡治療相比，腹腔鏡膽囊切除術(shù)+十二指腸鏡治療雖未明顯提升患者結(jié)石清除率，但在康復(fù)速度比較中，后者可縮短患者住院時(shí)間，考慮原因?yàn)榇朔N術(shù)式對(duì)患者臟器損傷小，能夠避免膽總管切開探查，保證了膽總管完整性，可更好地促進(jìn)患者生理狀態(tài)恢復(fù)[5]。為此，本次研究選擇腹腔鏡+十二指腸鏡作為對(duì)照研究。

腹腔鏡+十二指腸鏡+膽道鏡屬新型微創(chuàng)治療方式，充分發(fā)揮了三種微創(chuàng)治療方法優(yōu)勢(shì)，以最大程度上減少患者膽總管、肝臟功能損傷；且此種術(shù)式治療中強(qiáng)調(diào)先不進(jìn)行膽囊切除，而在游離膽囊動(dòng)脈及膽囊管后，通過牽引使暴露膽總管，可在保證膽囊完整性基礎(chǔ)上進(jìn)行膽總管取石，可有效避免結(jié)石掉落現(xiàn)象影響結(jié)石清除率；同時(shí)在膽總管取石時(shí)，利用內(nèi)鏡下胰膽管造影方式探查結(jié)石位置，并以十二指腸鏡向上推送結(jié)石，或行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開取石，均可最大程度上降低患者損傷、改善預(yù)后；在取石完成后摘除膽囊，可避免膽總管結(jié)石脫落影響結(jié)石清除率[6]。

本次研究中，對(duì)104例膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用腹腔鏡+十二指腸鏡+膽道鏡患者(觀察組)治療后，其手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量與腹腔鏡+十二指腸鏡(對(duì)照組)相近，考慮原因?yàn)?，盡管腹腔鏡+十二指腸鏡在術(shù)中操作相對(duì)簡(jiǎn)單，且對(duì)患者創(chuàng)傷較小，可保證手術(shù)治療效率、降低術(shù)中出血量；而應(yīng)用腹腔鏡+十二指腸鏡+膽道鏡后，并未增加手術(shù)切口，盡管手術(shù)步驟增加，但可借助內(nèi)鏡逆行胰膽管造影技術(shù)、十二指腸鏡推送結(jié)石等方式簡(jiǎn)化膽總管取石步驟，提升取石效率，因此并未明顯增加手術(shù)用時(shí)及術(shù)中出血量。在術(shù)后康復(fù)用時(shí)比較中，觀察組術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間及住院時(shí)間均較對(duì)照組短，考慮原因?yàn)?，腹腔鏡+十二指腸鏡對(duì)患者創(chuàng)傷較小，但術(shù)中早期即切除膽囊，可能會(huì)因多次排石而增加患者腹腔臟器炎性反應(yīng)刺激，影響其消化道功能恢復(fù)能力；且在聯(lián)合膽道鏡后，能夠準(zhǔn)確判斷膽管直徑與走向，保證膽總管結(jié)石取石準(zhǔn)確性，避免手術(shù)誤入胰管誘發(fā)胰腺炎[7]。因此可最大程度上保證患者術(shù)后生理機(jī)能穩(wěn)定性，對(duì)縮短其術(shù)后康復(fù)用時(shí)具有積極意義。

本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相近，考慮原因?yàn)?，盡管三種腔鏡侵襲性操作，在一定程度上增加了手術(shù)創(chuàng)傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，但在此種術(shù)式治療中，可準(zhǔn)確定位結(jié)石，保證取石準(zhǔn)確及操作精準(zhǔn)性，最大程度上降低重復(fù)操作引發(fā)的感染性并發(fā)癥、胰腺炎等并發(fā)癥；同時(shí)在此種術(shù)式操作期間，可最大程度上減少單關(guān)閉損傷、降低內(nèi)臟牽拉感，因此可降低惡心嘔吐發(fā)生率，達(dá)到控制術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率之效，說明三種腔鏡技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用并未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提示聯(lián)合治療安全性良好[8]。

在對(duì)兩組患者結(jié)石清除率比較中發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后結(jié)石清除率為100.00%，較對(duì)照組92.31%高，考慮原因?yàn)椋瓮饽懣偣芙Y(jié)石取石效果，為整體取石治療關(guān)鍵所在，在對(duì)觀察組患者治療中，可視化操作聯(lián)合造影技術(shù)可將結(jié)石情況、膽總管情況清晰展現(xiàn)，可最大程度上保證結(jié)石清除率，避免結(jié)石殘留，達(dá)到提升結(jié)石清除率之效[9]；而在兩組術(shù)后1年復(fù)發(fā)率比較中，并未見顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮原因與兩種手術(shù)方式均可最大程度上保證取石效果相關(guān)，但就數(shù)據(jù)比較而言，觀察組仍稍具優(yōu)勢(shì)。蘇士珂等在對(duì)58例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者隨機(jī)對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，與腹腔鏡+十二指腸鏡治療相比，腹腔鏡+膽道鏡+選擇性十二指腸鏡可提升結(jié)石清除率(100.00% vs 86.21%)，且兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相近(24.14% vs 37.93%)[10]，與本次研究觀點(diǎn)結(jié)果一致，證實(shí)在對(duì)膽囊結(jié)石并肝外膽總管結(jié)石患者應(yīng)用腹腔鏡+十二指腸鏡+膽道鏡三鏡聯(lián)合治療有臨床價(jià)值。

綜上，在對(duì)膽囊結(jié)石并肝外膽總管結(jié)石患者手術(shù)治療中，與應(yīng)用腹腔鏡+十二指腸鏡治療相比，腹腔鏡十二指腸鏡+膽道鏡三鏡聯(lián)合治療技術(shù)可縮短患者術(shù)后康復(fù)用時(shí)，提升結(jié)石清除率，整體具顯著優(yōu)勢(shì)，具有深入研究?jī)r(jià)值。