楊榮榮，鐘小榮，嚴月康，廖梅珠，杜 剛

(贛州市疾病預防控制中心，江西 贛州 341000)

艾滋病由HIV感染引起的，以人體CD4+T 淋巴細胞減少為特征的進行性免疫功能缺陷，疾病后期可繼發(fā)各種機會性感染、惡性腫瘤和中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的綜合性疾患[1]。高效聯(lián)合抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(HARRT)可有效抑制病毒復制，減少CD4+T淋巴細胞破壞，降低病死率，已被證實是目前控制艾滋病最有效的治療方法[2]。研究表明，啟動治療前的CD4+T淋巴細胞計數(shù)情況反映了患者免疫系統(tǒng)破壞程度，而啟動治療后CD4+T 淋巴細胞計數(shù)反映出抗病毒治療藥物幫助下自身免疫功能恢復/重建情況，因此CD4+T淋巴細胞計數(shù)是評價治療的免疫學效果的直接指標[3]。啟動治療后CD4+T淋巴細胞計數(shù)情況受性別、年齡、基線CD4+T淋巴細胞計數(shù)等眾多因素的影響[4]。但各地的抗病毒治療免疫學效果不盡一致，影響因素也各不相同。為了解贛州市艾滋病抗病毒治療患者的免疫學效果及其影響因素，本研究對該市艾滋病抗病毒治療基線和隨訪資料進行了分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象

利用艾滋病防治基本信息系統(tǒng)-抗病毒治療管理數(shù)據(jù)庫中的歷史卡片進行篩選。納入標準：(1)接受艾滋病抗病毒治療時間在2006年1月1日-2018年12月31日，至少隨訪1年。(2)贛州市新入組治療的患者，抗病毒治療入選標準符合國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊。所有患者均簽署抗病毒治療知情同意書。(3)開始治療年齡≥15歲。(4)有治療前CD4+T淋巴細胞檢測數(shù)據(jù)和至少一次治療后CD4+T淋巴細胞檢測數(shù)據(jù)。

1.2 研究內(nèi)容

根據(jù)數(shù)據(jù)庫中填報的信息獲得研究對象的基本信息和隨訪信息。免疫學失敗的定義：按照《國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊》(第四版)，接受抗病毒治療6個月后，無論病毒載量是否被完全抑制，CD4+T淋巴細胞計數(shù)降低到治療前基線水平(或之下)，或持續(xù)低于100個/mm3；以上任一情況均考慮為免疫學失敗。若CD4+T淋巴細胞計數(shù)上升至正常值(500 個/μL)以上，或持續(xù)上升平均每年>50 個/μL 也視為免疫學治療成功。服藥依從性的定義參照阿斯亞·艾尼瓦爾的文獻報道[5]：艾滋病患者在治療過程中過去 7 天內(nèi)漏服次數(shù)不超過一次，可認為依從性>95%；漏服次數(shù)超過一次，可看作依從性≤95%。

1.3 統(tǒng)計分析

應用Excel 10.0建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料應用“均數(shù)±標準差”或中位數(shù)(四分位間距)進行描述分析。計數(shù)資料用構(gòu)成比進行描述分析。不服從正態(tài)分布的計量資料采用秩和檢驗。艾滋病抗病毒治療免疫學失敗的影響因素分析采用單因素和多因素logistic風險回歸方法進行分析，檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

根據(jù)本次納入和排除標準，共納入1520例患者，其中，性別以男性為主，占74.9%。治療時年齡16～92歲，中位年齡為43歲，≥40歲者占59.9%?；橐鰻顩r主要是已婚或同居者，占76.3%。文化程度主要是中學或中專，占56.1%。感染途徑以異性傳播為主，占86.5%。WHO臨床分期以Ⅰ和Ⅱ為主，占86.3%。83.1%的艾滋病患者治療時無機會性感染/腫瘤。57.6%的艾滋病患者CD4+T淋病細胞計數(shù)≥200個/ul。87.4%的艾滋病患者確證陽性—開始治療時間間隔<6個月。80.0%的艾滋病患者在縣級定點醫(yī)療機構(gòu)啟動治療。63.1%為2016年及以后納入治療。70.4%的艾滋病患者服藥依從性>95%。

2.2 患者治療后的免疫學應答情況

1520例艾滋病患者基線CD4+T淋巴細胞計數(shù)的M(Q)為225.00(215.00)，治療后最后一次CD4+T淋巴細胞計數(shù)的M(Q)為363.00(292.50)，增長差值為144.00(245.75)，治療前后CD4+T淋巴細胞計數(shù)差異有統(tǒng)計學意義(Wilcoxon秩和檢驗，P<0.05)。經(jīng)統(tǒng)計，不同治療持續(xù)時間CD4+T淋巴細胞計數(shù)差別有統(tǒng)計學意義(K-W檢驗，P<0.05)。進一步進行兩兩比較，發(fā)現(xiàn)除治療時間6～12個月與13～24個月和25～36個月與≥37個月外，治療時間越長，CD4+T淋巴細胞計數(shù)上升越多，各組間CD4+T淋巴細胞計數(shù)變化差異有統(tǒng)計學意義。但對不同治療時間組的免疫學應答失敗率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 患者治療后的免疫學應答情況

2.3 免疫學效果及影響因素分析

截至觀察終點，1520例患者中失敗326例，治療失敗率為21.4%[1]。治療失敗者中，37.4%發(fā)生在治療后第一年，中位治療失敗時間為16個月。趨勢性卡方檢驗顯示，文化程度越高，免疫學失敗率越低。

使用單因素logistic分析方法比較不同組別免疫學失敗情況的差異，納入分析的因素包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、感染途徑、確證陽性—開始治療時間間隔、開始治療時機會性感染/腫瘤、開始治療時WHO臨床分期、開始治療時CD4+T淋巴計數(shù)、治療機構(gòu)級別、開始治療年份、服藥依從性。在α=0.05水準上，得出5個有統(tǒng)計學意義的影響因素，分別為年齡、文化程度、感染途徑、開始治療年份和服藥依從性。見表2。

表2 贛州市2006-2018年艾滋病抗病毒治療免疫學效果單因素分析

以艾滋病抗病毒治療患者免疫學結(jié)局為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學意義的5個因素為自變量，進行多因素logistic回歸分析，使用向前逐步選擇法(似然比)篩選變量。結(jié)果顯示年齡≥40歲(OR=1.374，95.0%CI=1.025-1.842)、文化程度為中學或中專(OR=0.718，95.0%CI=0.544-0.949)、開始治療年份為2016年及以后(OR=0.494，95.0%CI=0.339-0.719)，服藥依從性≤95%(OR=1.757，95.0%CI=1.351-2.287)是2006-2018年贛州市艾滋病患者抗病毒治療免疫學效果的影響因素。見表3。

續(xù)表2

表3 贛州市2006-2018年艾滋病抗病毒治療免疫學效果多因素分析

3 討論

艾滋病抗病毒治療是延長患者生命、提高其生活質(zhì)量以及預防艾滋病傳播的重要手段，而抗病毒治療的成功與否直接決定了以上幾個目的能否順利實現(xiàn)。因此，抗病毒治療效果的評價也成為當前研究的熱點問題之一。治療的成功與否可以從病毒學、免疫學、臨床3個方面判斷，本研究使用免疫學指標來判斷。

3.1 免疫學失敗現(xiàn)狀

1520例艾滋病患者在堅持治療后，CD4+T淋巴細胞計數(shù)出現(xiàn)了明顯上升，由治療前的225.00(215.00)，上升到治療后363.00(292.50)，增長值144.00(245.75)，治療前后 CD4+T淋巴細胞計數(shù)有統(tǒng)計學意義，且能治療時間越長，CD4+T淋巴細胞計數(shù)上升越多，與通過治療改善了艾滋病患者的免疫功能，促進其免疫系統(tǒng)重建有關(guān)[2，3]。1520例患者接受艾滋病抗病毒治療后，326例發(fā)生了免疫學失敗，失敗率為21.4%，高于我國部分地區(qū)的18.4%[6]。治療失敗者50%發(fā)生在開始治療后16個月內(nèi)的治療早期，這與上海的研究結(jié)果相似[7]，可能與患者治療依從性不好、初始隨訪不夠規(guī)范等因素有關(guān)，提示對新接受艾滋病抗病毒治療的對象要給予心理支持和正確的知識宣教。

3.2 免疫學失敗原因

通過對影響抗病毒免疫學效果的因素進行分析顯示，年齡≥40歲和服藥依從性≤95%是影響治療免疫學效果的危險因素，文化程度為中學或中專和開始治療年份為2016年及以后是保護因素。年齡≥40歲是危險因素，這與年齡大者，免疫功能恢復較差有關(guān)[8，9]，也可能是因為年齡大者從感染 HIV到開始接受抗病毒治療的間隔時間更長[10]，提示年齡≥40歲感染者應該早發(fā)現(xiàn)、早治療。對于服藥依從性，研究表明要達到抗病毒藥物治療的最佳效果，必須規(guī)律并且終生服用抗病毒藥物，否則容易發(fā)生病毒學和免疫學的治療失敗，因此服藥依從性是治療能否成功的一個關(guān)鍵因素[11]，大量的研究都證實了這一點[12-14]。這提示贛州市應進一步分析影響艾滋病患者抗病毒治療服藥依從性的因素，采取提高服藥依從性的干預策略。對于文化程度，文化程度高者，服藥依從性更高，更容易建立良好的醫(yī)患關(guān)系[15]。關(guān)于開始治療時間，按照國家政策，贛州市在2016年之后，將所有艾滋病患者納入抗病毒治療，不受CD4+T淋巴細胞計數(shù)影響，而越早治療，感染者發(fā)生AIDS定義性疾病的風險顯著降低，疾病進展風險降低，嚴重非AIDS相關(guān)事件的發(fā)生風險降低，治療效果越好[16，17]。

4 結(jié)語

合理規(guī)范的抗病毒治療可較好控制HIV在人體內(nèi)的復制，重建患者機體免疫功能，降低艾滋病相關(guān)疾病的發(fā)生和發(fā)展，改善預后，延長壽命，提高其生存質(zhì)量?；谝陨戏治?，贛州市應該做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，并在對艾滋病患者開展抗病毒治療的同時，加強心理支持、知識宣教和服藥依從性教育。本研究存在一定的局限性，如患者人口學和臨床特征資料涵蓋內(nèi)容不夠全面；CD4+T淋巴細胞計數(shù)結(jié)果缺失導致部分患者未能納入分析；治療失敗的標準更多依據(jù)病毒載量結(jié)果而不是CD4+T淋巴細胞計數(shù)結(jié)果。關(guān)于使用病毒載量來衡量治療失敗這個問題，主要跟贛州市的檢測能力不足有關(guān)，特別是2018年及以前，需送南昌進行檢測，這也提示贛州市需要進一步提升檢測能力。