武海波，梁錦峰

(深圳大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 深圳 518101)

為控制醫(yī)療費(fèi)用支出的快速增長(zhǎng)，克服患者服務(wù)碎片化、低價(jià)值等問題，整合型醫(yī)療服務(wù)體系應(yīng)運(yùn)而生，并成為當(dāng)前國際醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革的新趨勢(shì)，英美等發(fā)達(dá)國家在這方面已有一定的實(shí)踐。隨著健康中國戰(zhàn)略的實(shí)施，我國也開始從“治病”向“健康”進(jìn)行轉(zhuǎn)變，將預(yù)防擺在更加突出的位置，《健康中國2030規(guī)劃綱要》明確提出要全面建成體系完整、分工明確、功能互補(bǔ)、密切協(xié)作、運(yùn)行高效的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系[1]。我國多個(gè)地方也在不斷探索建立整合型醫(yī)療服務(wù)體系，如深圳羅湖、安徽天長(zhǎng)、武漢黃陂和浙江德清等。本文在前人的研究基礎(chǔ)上，通過對(duì)整合型醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵、分類、維度進(jìn)行闡釋，分析整合型醫(yī)療服務(wù)的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀，探討健康中國背景下整合型醫(yī)療服務(wù)的實(shí)施策略，為我國整合型醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)提供依據(jù)。

1 整合型醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)涵及分類

1.1 整合型醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵

世界衛(wèi)生組織(WHO)最先提出“整合的衛(wèi)生服務(wù)”概念[2]，并在2015年發(fā)布的《整合戰(zhàn)略報(bào)告》中，將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整合定義為“以患者為中心，將包括健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、治療和臨終等在內(nèi)的各種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的管理和服務(wù)提供整合在一起，根據(jù)健康需要，協(xié)調(diào)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)為人群提供終生連續(xù)的服務(wù)”[3]。

學(xué)界也對(duì)整合型醫(yī)療做了大量研究，Barrett和Seth[4]認(rèn)為整合型醫(yī)療服務(wù)是提供病人從搖籃到墳?zāi)沟娜芷跒榉?wù)對(duì)象的融合，協(xié)調(diào)不同提供者和不同服務(wù)種類的衛(wèi)生服務(wù)。Conrad D A[5]提出了整合健康系統(tǒng)的4個(gè)戰(zhàn)略：信息通訊、健康管理、共同的臨床文化、一致的教育規(guī)劃。國內(nèi)學(xué)者對(duì)內(nèi)涵的研究不多。

基于健康系統(tǒng)的復(fù)雜性，雖然不同研究對(duì)整合型醫(yī)療服務(wù)的表述有所不同，但因其目的是為全體民眾提供連續(xù)、有效、公平的高質(zhì)量服務(wù)，任何能達(dá)到這種目的的理論、方法及實(shí)踐模式都可以納入整合型醫(yī)療服務(wù)的范疇。

1.2 整合型醫(yī)療服務(wù)的分類和維度

參考WHO和泛美衛(wèi)生組織對(duì)整合醫(yī)療的分類[6]，可將醫(yī)療服務(wù)整合分為以下幾類：(1)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與社會(huì)服務(wù)和其他服務(wù)提供者的整合(橫向整合)。(2)由三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)院組成的醫(yī)療集團(tuán)或醫(yī)療服務(wù)協(xié)作體等醫(yī)療衛(wèi)生體系不同層級(jí)間的整合(縱向整合)。(3)激勵(lì)、協(xié)調(diào)、籌資等支持因素整合(功能整合)。(4)以人為本的一體化連續(xù)的衛(wèi)生服務(wù)(服務(wù)整合)。從整合型醫(yī)療的服務(wù)內(nèi)涵和分類來看，能夠開展醫(yī)療服務(wù)整合的內(nèi)容是多方面的。本文綜合不同的理論，將其分為服務(wù)提供、治理機(jī)制、組織管理和籌資支付4個(gè)維度[7-9]。

2 國外整合型醫(yī)療服務(wù)研究現(xiàn)狀

2.1 美國

美國具有強(qiáng)有力的初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，其初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系以社區(qū)衛(wèi)生為中心[10]。為應(yīng)對(duì)快速上漲的衛(wèi)生費(fèi)用和割裂的衛(wèi)生服務(wù)供給問題，美國從2010年開始建立起責(zé)任醫(yī)療組織(ACO)[11]。ACO采取總額預(yù)算、結(jié)余共享和按績(jī)效付費(fèi)相結(jié)合的復(fù)合支付方式，綜合年終綜合績(jī)效評(píng)估結(jié)果評(píng)估獎(jiǎng)金。目前美國最大的非盈利性綜合醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為凱撒醫(yī)療集團(tuán)，其在基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系之上，構(gòu)建了“醫(yī)院+保險(xiǎn)+患者”三方整合體系，其服務(wù)體系最大的特點(diǎn)是整合了患者、醫(yī)師、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，其體系核心價(jià)值是實(shí)現(xiàn)利益共享[12]。

2.2 英國

英國的衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)是全民免費(fèi)的國家衛(wèi)生服務(wù)體系(NHS)，由于其衛(wèi)生服務(wù)屬福利型服務(wù)，長(zhǎng)期以來存在運(yùn)行效率低、醫(yī)療費(fèi)用上漲和患者等待時(shí)間長(zhǎng)等問題[13]。為解決上述問題，英國引入整合型服務(wù)信托，加強(qiáng)NHS與地方政府的合作。主要做法為：(1)人員跨邊界整合，新增協(xié)調(diào)員、案例管理員和醫(yī)生助理等新角色，促進(jìn)整體性服務(wù)和跨部門連續(xù)性、協(xié)調(diào)性服務(wù)。(2)服務(wù)整合，轉(zhuǎn)變醫(yī)院定位，將服務(wù)集中在基層。(3)組織和技術(shù)整合，包括NHS與當(dāng)?shù)夭块T從廣泛聯(lián)盟到獨(dú)立運(yùn)行合約、服務(wù)提供者縱向和橫向的整合等。(4)籌資方式的整合?；I資方式涵蓋了總額預(yù)算及其他支付機(jī)制，以及英國國家激勵(lì)機(jī)制。為節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，英國在倫敦市卡姆登區(qū)開展的人群風(fēng)險(xiǎn)分層探討，基于居民看病就醫(yī)大數(shù)據(jù)，篩選出重點(diǎn)人群，提高衛(wèi)生服務(wù)公平性[14]。

2.3 德國

德國的衛(wèi)生服務(wù)由各個(gè)主體單獨(dú)提供，初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)生沒有正式的健康守門人功能，衛(wèi)生服務(wù)不協(xié)調(diào)[15]。從2000年開始德國陸續(xù)通過了數(shù)項(xiàng)法律，旨在建立服務(wù)協(xié)作和加強(qiáng)初級(jí)醫(yī)療服務(wù)的新型醫(yī)療服務(wù)模式，多舉并行進(jìn)行健康整合改革。引進(jìn)基于初級(jí)醫(yī)師的健康守門人模式，通過更好的服務(wù)協(xié)調(diào)，提高服務(wù)質(zhì)量，減少醫(yī)療費(fèi)用。通過按績(jī)效支付和捆綁支付等方法，部門間的整合有所加強(qiáng)。實(shí)行疾病管理計(jì)劃，疾病管理方案參與者能夠獲得足夠資金，醫(yī)療保險(xiǎn)基金為每個(gè)簽約者通過均衡計(jì)劃獲得額外的補(bǔ)償，患者可以免去門診費(fèi)用采用共付制，醫(yī)生也可以根據(jù)服務(wù)獲得一次性付費(fèi)。

2.4 荷蘭

荷蘭在2015年“歐洲健康消費(fèi)者指數(shù)”排名第一，一度被評(píng)為“歐洲年度最佳醫(yī)療服務(wù)體系”，其創(chuàng)立的“管理性市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)”模式，使醫(yī)療保險(xiǎn)公司、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者和被保險(xiǎn)人三者互相制約平衡，使整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)達(dá)到自由選擇、有序競(jìng)爭(zhēng)的狀態(tài)[16]。荷蘭的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系主要針對(duì)慢性病患者與虛弱老年人群，其在糖尿病、COPD和血管風(fēng)險(xiǎn)管理中將捆綁支付引入整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，其醫(yī)院通過診斷-治療組合(DBCs)系統(tǒng)獲得資金，DBCs系統(tǒng)被認(rèn)為是管理醫(yī)院的基礎(chǔ)，能夠提高醫(yī)院各部門的效率[17]。

2.5 經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

總結(jié)美國、英國、德國和荷蘭在整合型醫(yī)療衛(wèi)生方面的經(jīng)驗(yàn)，國外整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系有6個(gè)特點(diǎn)：(1)健康風(fēng)險(xiǎn)分層模型，對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)層次的人群提供差異化的衛(wèi)生服務(wù)，可以提高公平性。(2)部門和機(jī)構(gòu)協(xié)作網(wǎng)絡(luò)。(3)患者分級(jí)診療體系和標(biāo)準(zhǔn)。(4)組建整合團(tuán)隊(duì)和設(shè)立聯(lián)絡(luò)員，提高整合的效率；(5)引入和實(shí)施績(jī)效考核機(jī)制；(6)建立便捷、互通信息化平臺(tái)。

上述國家在導(dǎo)向型考核機(jī)制、整合團(tuán)隊(duì)和聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)員等方面取的了有益的經(jīng)驗(yàn)，特別是英國在卡姆登區(qū)基于大數(shù)據(jù)的的人群風(fēng)險(xiǎn)分層工具的運(yùn)用更是一種整合型醫(yī)療體系建設(shè)的服務(wù)創(chuàng)新體現(xiàn)。

3 國內(nèi)整合型醫(yī)療服務(wù)探索實(shí)踐

3.1 深圳羅湖

深圳羅湖區(qū)通過成立醫(yī)院集團(tuán)，建立唯一法人代表的緊密型組織形式，集團(tuán)院長(zhǎng)為一級(jí)法人代表，統(tǒng)一調(diào)配集團(tuán)人、財(cái)、物和事。成立放射影像、物流配送、健康管理和消毒供應(yīng)等六大區(qū)域性共享中心，各醫(yī)院僅保留少量技術(shù)人員，降低運(yùn)營成本[18]。羅湖區(qū)改革補(bǔ)償機(jī)制，以打包整體支付為中心，通過突破基層基本藥物制度，建立激勵(lì)機(jī)制正向等手段，提供院前預(yù)防、院中診療和院后康復(fù)的一體化服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了以基層為重點(diǎn)、以健康為中心，以醫(yī)?；究傤~管理、結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)為核心的改革模式[9]。

3.2 安徽天長(zhǎng)

天長(zhǎng)市統(tǒng)一政府辦醫(yī)決策權(quán)，成立由市委書記、市長(zhǎng)為“雙組長(zhǎng)”的領(lǐng)導(dǎo)小組，市長(zhǎng)任公立醫(yī)院管理委員會(huì)主任，將財(cái)政、衛(wèi)生、人社、編辦等部門辦醫(yī)權(quán)利收歸“醫(yī)管會(huì)”。由人民醫(yī)院、中醫(yī)院作為牽頭單位，與縣內(nèi)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室簽約組建醫(yī)共體[19]。醫(yī)共體內(nèi)部對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)范圍明確劃分，制定臨床路徑，明確兩級(jí)醫(yī)院確保收治的病種目錄和上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)病種清單。實(shí)行“定項(xiàng)+專項(xiàng)”財(cái)政補(bǔ)償，將縣級(jí)公立醫(yī)院政策性虧損、離退休人員經(jīng)費(fèi)等列入財(cái)政預(yù)算。規(guī)定目錄內(nèi)的病種不能隨意外轉(zhuǎn)，區(qū)域外就醫(yī)不能享受醫(yī)保報(bào)銷優(yōu)惠政策。另外，通過建立總會(huì)計(jì)師制度、實(shí)行院長(zhǎng)任期目標(biāo)責(zé)任制、績(jī)效考核問責(zé)制和推行第三方評(píng)價(jià)制等方法建立了監(jiān)管機(jī)制[20]。

3.3 武漢黃陂

武漢黃陂區(qū)由區(qū)長(zhǎng)掛帥主抓，統(tǒng)籌相關(guān)資源，以人民醫(yī)院、中醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主體建立緊密型健康管理聯(lián)合體，創(chuàng)建了“四方管理”“五項(xiàng)服務(wù)”的黃陂模式，為轄區(qū)居民提供預(yù)防、治療和康復(fù)的連續(xù)性衛(wèi)生服務(wù)[19]。以新農(nóng)合服務(wù)質(zhì)量管理指標(biāo)、新農(nóng)合運(yùn)行指標(biāo)為核心，參考轄區(qū)內(nèi)參保人數(shù)、次均門診費(fèi)用和工作量等因素確定支付標(biāo)準(zhǔn)，建立包干付費(fèi)+單病種定額付費(fèi)+床日付費(fèi)等綜合付費(fèi)體系。通過實(shí)行總額預(yù)付和費(fèi)用前置，來倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)，主動(dòng)提供健康管理服務(wù)[21]。

3.4 浙江德清

德清縣由縣委書記、縣長(zhǎng)擔(dān)任醫(yī)改辦領(lǐng)導(dǎo)組組長(zhǎng)，醫(yī)改辦、醫(yī)保辦、衛(wèi)生計(jì)生(原)等部署聯(lián)合辦公，整合縣內(nèi)醫(yī)療資源，組建了兩大集團(tuán)，統(tǒng)一管理、運(yùn)作，資源統(tǒng)一調(diào)配、數(shù)據(jù)共享互通、醫(yī)療服務(wù)上下貫通。德清縣于2017年底組建了全國首個(gè)縣級(jí)醫(yī)療保障辦公室，整合醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)療救助、醫(yī)保等職能，建立三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的長(zhǎng)效機(jī)制。明確了整合體系內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，按照分級(jí)體系“急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)”的設(shè)計(jì)，成立集團(tuán)內(nèi)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)放射影像、物流配送等共享機(jī)構(gòu)，減少集團(tuán)內(nèi)技術(shù)部門的重復(fù)設(shè)置，在降低運(yùn)營成本的同時(shí)提升基層服務(wù)質(zhì)量[22，23]。

3.5 實(shí)踐總結(jié)

我國試點(diǎn)地區(qū)開展了多種形式的醫(yī)療服務(wù)整合探索，包括建立區(qū)域性醫(yī)療服務(wù)醫(yī)共體或區(qū)域性醫(yī)院集團(tuán)，其服務(wù)人群大部分為轄區(qū)參保人群[24]。4個(gè)試點(diǎn)地區(qū)都開展了不同程度的醫(yī)保支付改革，建立了一定的服務(wù)監(jiān)管，激勵(lì)醫(yī)療聯(lián)合體通過減少發(fā)病來降低醫(yī)保支出。以文中我們對(duì)整合型醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容維度的劃分來看，我國試點(diǎn)地區(qū)開展的整合的層次主要集中在籌資支付和治理機(jī)制上。在整合程度上，部分為技術(shù)幫扶和轉(zhuǎn)診服務(wù)，部分對(duì)人事、財(cái)務(wù)等方面開展整合探索。但無論何種類型、何種程度的整合，與我國目前提出的以人為本、以健康為主的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)還有一定的差距。見表1。

表1 國內(nèi)整合型醫(yī)療服務(wù)四類實(shí)踐模式對(duì)比

4 健康中國背景下構(gòu)建整合型醫(yī)療服務(wù)體系的思考與建議

隨著健康中國戰(zhàn)略實(shí)施，醫(yī)療服務(wù)模式從“治病”向“健康”轉(zhuǎn)變，如何構(gòu)建更有效的整合型醫(yī)療服務(wù)體系將成為我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的當(dāng)務(wù)之急。從醫(yī)療的角度講，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合的目的是要滿足老百姓的需求，順應(yīng)“健康中國”建設(shè)要求。從改革角度來看，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合更是“健康中國”建設(shè)的一種動(dòng)力。按照整合型醫(yī)療服務(wù)的維度劃分，本文從服務(wù)提供、治理機(jī)制、組織管理和籌資支付4個(gè)方面提出思考和建議。

4.1 服務(wù)提供

從服務(wù)層面，需要堅(jiān)持以人為本、以健康為導(dǎo)向的一體化衛(wèi)生服務(wù)。我國傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)碎片化，服務(wù)體系雖然龐大，卻沒有一個(gè)機(jī)構(gòu)對(duì)病人健康全程負(fù)責(zé)[25]。英、德、美的醫(yī)療服務(wù)體系體系相對(duì)完善，分級(jí)診療標(biāo)準(zhǔn)明確，需要改革的方向?yàn)榧訌?qiáng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)作能力[26，27]。文中4個(gè)試點(diǎn)地區(qū)均明確了整合體系內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，牽頭醫(yī)院重點(diǎn)負(fù)責(zé)危急重癥和疑難復(fù)雜疾病服務(wù)，社區(qū)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)，都將提高服務(wù)的連續(xù)性，提高患者的就診滿意度作為整合型醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)。從國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)來看，針對(duì)個(gè)人的健康需求提供連續(xù)性和全周期的服務(wù)，需要在流程設(shè)計(jì)、服務(wù)內(nèi)容等方面進(jìn)行優(yōu)化。

首先要明確綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、社康中心等機(jī)構(gòu)在整合醫(yī)療服務(wù)中的職能定位，改善分工協(xié)作機(jī)制，強(qiáng)化分級(jí)診療，主動(dòng)做好預(yù)防保健和健康管理的內(nèi)生動(dòng)力。其次，在服務(wù)提供上建立包含?？啤⑷?、護(hù)理、社會(huì)支持等各個(gè)專業(yè)背景的團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員在專業(yè)上既有分工更有協(xié)作，為患者提供一體化服務(wù)。另外，為提高服務(wù)的連貫性，還需設(shè)置紐帶型角色來完成患者引導(dǎo)以及不同服務(wù)類型、保障不同機(jī)構(gòu)服務(wù)間的銜接，紐帶型角色包括對(duì)患者全程陪同和追蹤，關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)為患者協(xié)調(diào)溝通的醫(yī)療助理和整合醫(yī)療體內(nèi)不同專業(yè)和平臺(tái)的服務(wù)協(xié)調(diào)人等。

4.2 治理機(jī)制

從規(guī)范層面，應(yīng)加強(qiáng)治理機(jī)制建設(shè)，夯實(shí)整合基礎(chǔ)。醫(yī)療衛(wèi)生的碎片化服務(wù)和分散式治理會(huì)影響醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)協(xié)作能力，目前，大部分的區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理都不是以公眾的健康為目標(biāo)[28-30]。4個(gè)試點(diǎn)地區(qū)整合型醫(yī)療組建方式和管理體制不同，其治理機(jī)制也略有不同。浙江德清采用縣域保健集團(tuán)，整合了民政、社保等部門涉及衛(wèi)生的職能，整合和治理結(jié)構(gòu)為4個(gè)試點(diǎn)中最廣。英國治理機(jī)制整合的特點(diǎn)是整合向基層延伸，加強(qiáng)不同機(jī)構(gòu)之間的合作[13]。參考國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，在治療機(jī)制上應(yīng)構(gòu)建人群健康風(fēng)險(xiǎn)分層模型，根據(jù)健康檔案進(jìn)行居民健康風(fēng)險(xiǎn)分層，以風(fēng)險(xiǎn)較大的人群作為服務(wù)重點(diǎn)，可以有效的提高整合服務(wù)效率。同時(shí)，制定統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診要求，發(fā)揮政府治理機(jī)制的優(yōu)勢(shì)，明確醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系內(nèi)的整合細(xì)則。通過加強(qiáng)機(jī)構(gòu)內(nèi)部與機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作，優(yōu)化轉(zhuǎn)診體系，加強(qiáng)信息共享、互認(rèn)互通的能力，完善頂層設(shè)計(jì)整合信息化系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，為患者提供便捷的服務(wù)，為整合醫(yī)療提供外部動(dòng)力。

4.3 組織管理

從技術(shù)層面，應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化組織機(jī)構(gòu)管理協(xié)作，復(fù)雜的組織管理體系要求更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計(jì)，如設(shè)立區(qū)域資源共享中心、提供足夠的人力和先進(jìn)的信息操作系統(tǒng)等[31]。我國4個(gè)試點(diǎn)區(qū)域的改革均遵循政府主導(dǎo)、市場(chǎng)引導(dǎo)的路徑，在組織管理上，德清、羅湖、天長(zhǎng)和黃陂均由區(qū)域行政領(lǐng)導(dǎo)牽頭進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)，整合區(qū)域醫(yī)療資源，統(tǒng)一檢查標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)一操作。從國外的研究分析，組織管理需考慮不同級(jí)別、不同特征醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的合作。英國將所有的醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和急診服務(wù)都納入了醫(yī)院聯(lián)合體。美國將醫(yī)院、門診機(jī)構(gòu)、護(hù)理機(jī)構(gòu)、康復(fù)機(jī)構(gòu)以及咨詢機(jī)構(gòu)縱向整合，探索建立兼顧質(zhì)量、成本和效率的公立醫(yī)療服務(wù)體系[12]。目前我國對(duì)于區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的組織管理制度，強(qiáng)調(diào)資源要素的整合，組織管理往往以領(lǐng)導(dǎo)小組的名義推動(dòng)，這種臨時(shí)組織缺乏穩(wěn)定性，甚至往往會(huì)因領(lǐng)導(dǎo)者的變更有名無實(shí)。整合型醫(yī)療服務(wù)體系的組織管理不僅需要在形式上建立多部門的協(xié)作框架，也應(yīng)在如何建立共同的組織管理政策目標(biāo)方面加強(qiáng)探索。可以預(yù)見，隨著我國整合型醫(yī)療服務(wù)理論研究的深入和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累，對(duì)整合組織的要求也將細(xì)化到具體層面，各地衛(wèi)生政策制訂者應(yīng)依據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際，因地制宜的實(shí)施組織管理策略。

4.4 籌資支付

從制度層面，籌資支付需要建立長(zhǎng)效機(jī)制，目前大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在整合協(xié)作過程中多強(qiáng)調(diào)行政手段，缺少制度方面的經(jīng)濟(jì)的激勵(lì)，使得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)沒有形成主動(dòng)監(jiān)管的長(zhǎng)效機(jī)制[32]。在國際上，大部分國家將人群健康納入考核體系，按照績(jī)效支付，以此激勵(lì)機(jī)制引導(dǎo)“縱向整合”的醫(yī)療服務(wù)提供更多地提供預(yù)防保健和健康管理[33]。試點(diǎn)地區(qū)都開展了不同程度的籌資支付改革，總體方向是將醫(yī)保預(yù)算交由整合型醫(yī)療集團(tuán)醫(yī)院執(zhí)行，實(shí)行結(jié)余考核留用，超支合理分擔(dān)，激勵(lì)醫(yī)療集團(tuán)通過減少發(fā)病來降低醫(yī)保支出。參考國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，制定與籌資支付目標(biāo)相符的醫(yī)保和財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，可以加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保資金的合理控制，提高籌資支付的效率，保障供需兩方的利益。另外，通過財(cái)政投入、醫(yī)保支付、人事薪酬等方面的配套政策，保證整合組織內(nèi)成員機(jī)構(gòu)得到科學(xué)的補(bǔ)償，給予患者在就診和健康服務(wù)過程中充分的選擇權(quán)，可以倒推在整合型醫(yī)療服務(wù)體的不同參與者中形成利益共識(shí)。