史文欣，周杰華，殷 璐

(1.淮安市第二人民醫(yī)院，江蘇 淮安 223002；2.泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300)

生育保險是我國基于面臨人口轉(zhuǎn)變、經(jīng)濟體制轉(zhuǎn)變、社會支持網(wǎng)絡(luò)變遷的背景下，旨在保障婦女權(quán)益和地位、提高人口素質(zhì)、體現(xiàn)女性社會價值、減少生育風(fēng)險的有效制度[1]。生育保險是生育保障的最主要體現(xiàn)形式之一[2]。隨著國家生育政策的逐步放開，高齡、高危孕產(chǎn)婦以及有嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥的孕產(chǎn)婦明顯增多[3，4]，且隨著社會經(jīng)濟發(fā)展、醫(yī)療水平提升以及物價通貨膨脹等原因，我國生育醫(yī)療費用亦呈逐年上漲趨勢，特別是孕產(chǎn)婦住院分娩費用的快速增長更成為社會普遍關(guān)注的焦點之一[5]，如何進一步優(yōu)化住院分娩費用構(gòu)成、合理控制費用的增長是當(dāng)下亟待解決的現(xiàn)實問題[6]。本文以淮安市為例，分析該市2016-2020年淮安市生育保險女職工孕產(chǎn)婦住院分娩基本情況、費用變化及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)情況，探索住院分娩費用構(gòu)成中的各項目費用變動情況及對總費用變動的影響，為控制住院分娩費用的過快增長和生育保險支付方式改革提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于淮安市醫(yī)保報表，提取2016-2020年女職工生育保險患者住院分娩費用、住院天數(shù)、醫(yī)保統(tǒng)籌支付等數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

對生育保險女職工住院分娩方式、費用總額、費用構(gòu)成及其變化趨勢、自付情況等采用描述性方法進行分析，比較不同分娩方式及不同年份的住院分娩費用和生育保險運行情況。

2 結(jié)果

2.1 住院分娩人數(shù)及分娩方式構(gòu)成情況分析

2016-2020年，該市共收治了34,822例參加生育保險的女職工分娩孕產(chǎn)婦。5年間總體剖宮產(chǎn)率為48.21%，剖宮產(chǎn)率從2016年的40.29%逐年上升到2019年的53.93%，2020年剖宮產(chǎn)率降為51.82%。順產(chǎn)平均住院天數(shù)為4.65天，剖宮產(chǎn)平均住院天數(shù)為6.30天，見表1。

表1 2016-2020年淮安市女職工住院分娩數(shù)量及分娩方式構(gòu)成

2.2 住院分娩費用及其構(gòu)成

2.2.1 住院分娩費用總額

2016-2020年，該市住院分娩費用平均為5808.29元；剖宮產(chǎn)組平均住院費用、日均費用均明顯高于順產(chǎn)組，見表2。

表2 孕產(chǎn)婦住院分娩住院費用情況

2.2.2 住院分娩費用構(gòu)成情況

2016-2020年，人均住院總費用中所占比重始終排在前4位的是西藥費、治療費、手術(shù)麻醉費和化驗費。5年間，西藥費占比下降了3.69%，化驗費下降了2.19%；手術(shù)麻醉費占比上升了3.89%，檢查費增長了2.93%，見表3。

表3 不同年份住院分娩費用的構(gòu)成情況

2.3 生育保險緩解患者住院負(fù)擔(dān)情況

2016-2020年，住院分娩患者平均自付金額為1778.37元，自付比例平均為30.83%，其中自付比例≤30%的孕產(chǎn)婦占51.61%；剖宮產(chǎn)自付金額(2197.04元)大于順產(chǎn)(1388.66元)，但剖宮產(chǎn)自付比例(28.06%)小于順產(chǎn)(33.41%)，見表4。

表4 2016-2020年淮安市孕產(chǎn)婦不同住院分娩方式自付情況

3 討論

3.1 該市剖宮產(chǎn)占比偏高

剖宮產(chǎn)率的居高不下已成為目前普遍關(guān)注的公共衛(wèi)生問題之一。2016-2020年，該市的平均剖宮產(chǎn)率為48.21%，且自2018年以來，剖宮產(chǎn)率均超過了50%，遠超過世界衛(wèi)生組織建議的10%～15%的剖宮產(chǎn)率[7]。此外，從平均住院日來看，剖宮產(chǎn)平均住院日明顯大于順產(chǎn)組，這將給孕產(chǎn)婦及醫(yī)院均帶來額外負(fù)擔(dān)。由此可見，應(yīng)進一步加強醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管，降低剖宮產(chǎn)率。

3.2 住院分娩費用呈上升趨勢，生育保險可降低經(jīng)濟負(fù)擔(dān)

從不同分娩方式的費用來看，各年度剖宮產(chǎn)的住院分娩費用均高于順產(chǎn)，降低剖宮產(chǎn)率是有效降低住院分娩費用的重要措施之一。從不同年份的住院費用來看，2016-2019年住院分娩費用震蕩上升，2019年較2016年增長了958.89元。在此背景下，2020年該市生育保險住院分娩定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)由4100元提高到4300元，符合實際發(fā)展情況，有利于降低患者和醫(yī)院負(fù)擔(dān)。從孕產(chǎn)婦角度來看，近些年來，住院分娩孕產(chǎn)婦自付金額未發(fā)生明顯的增長，且孕產(chǎn)婦自付比例在30%上下波動，基本達到了國家制訂的住院政策范圍內(nèi)住院費用保險支付比例達到70%要求。生育保險在降低住院分娩費用負(fù)擔(dān)方面發(fā)揮了重要作用。

3.3 住院分娩費用結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變，在費用監(jiān)管上需進一步作出調(diào)整

從住院費用構(gòu)成分析結(jié)果來看，不同年度住院分娩費用構(gòu)成有所不同，西藥費、治療費、手術(shù)麻醉費和化驗費4項構(gòu)成了費用的主體。住院分娩費用中的西藥費、化驗費占比發(fā)生明顯下降，在一定程度上反應(yīng)出住院分娩費用結(jié)構(gòu)得到一定的優(yōu)化。同時，也要警惕手術(shù)麻醉費和檢查費占比的增長，這與剖宮產(chǎn)率上升有關(guān)。總體來看，手術(shù)麻醉費、西藥費和檢查費是引起住院分娩費用變動的主要項目。因此，醫(yī)療機構(gòu)及基金監(jiān)管部門在對孕產(chǎn)婦住院監(jiān)管時應(yīng)重點關(guān)注手術(shù)麻醉費、西藥費和檢查費等主要項目，制訂合理的監(jiān)測預(yù)警指標(biāo)體系。

4 建議

4.1 進一步規(guī)范診療行為，降低剖宮產(chǎn)率和醫(yī)療成本支出

降低剖宮產(chǎn)率，能夠有效降低住院分娩費用和醫(yī)療支出成本，同時可以增加醫(yī)院生育保險經(jīng)費的結(jié)余，實現(xiàn)醫(yī)患雙方的共贏。應(yīng)進一步做好產(chǎn)婦的健康宣教工作，增加產(chǎn)婦自然分娩的信心，規(guī)范和推廣無痛分娩技術(shù)，提高順產(chǎn)的比例。同時，對助產(chǎn)士定期進行考核和培訓(xùn)，提高助產(chǎn)水平，減少分娩時及分娩后的并發(fā)癥，縮短住院天數(shù)。建立臨床路徑管理，保障醫(yī)療質(zhì)量，嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑管理，減少醫(yī)療費用不必要的開支。

4.2 構(gòu)建基金運行效果評價指標(biāo)體系，完善基金使用考核和激勵監(jiān)管機制

以提升質(zhì)量為出發(fā)點，從公平、效率、質(zhì)量和滿意度等方面，構(gòu)建生育保險運行效果評價指標(biāo)體系，對基于生育保險下的診療行為進行綜合評價[8]。同時，制訂和完善生育保險費用使用管理辦法，規(guī)范基金使用情況，提升診療質(zhì)量，降低患者費用負(fù)擔(dān)。建立獎懲分明的績效考核制度，可探索將基金結(jié)余部分獎勵醫(yī)療機構(gòu)作為績效工資部分，從而提升醫(yī)護人員的費用管理意識。定期審核病歷，重點抽查費用較高的病歷，系統(tǒng)監(jiān)管藥品和耗材的使用情況，建立違規(guī)通報機制，加強醫(yī)護人員醫(yī)療行為的自我管理。嚴(yán)格控制醫(yī)保用藥，杜絕超限定支付范圍用藥。嚴(yán)格執(zhí)行物價收費標(biāo)準(zhǔn)，做到收費有依據(jù)。

4.3 建立住院分娩費用及生育保險運行數(shù)據(jù)監(jiān)測預(yù)警機制，開展動態(tài)監(jiān)管和支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整

定期對生育保險住院分娩患者的費用、結(jié)構(gòu)及基金運行情況進行監(jiān)測分析，動態(tài)掌握相關(guān)費用變動情況，分析變化原因和影響因素，及時采取相應(yīng)措施，規(guī)范診療行為，降低醫(yī)療成本[9]；建立住院分娩費用總額與結(jié)構(gòu)預(yù)警機制，及時針對出現(xiàn)閾值范圍的患者費用和結(jié)構(gòu)異常進行預(yù)警核查，確保診療規(guī)范、費用合理。同時，根據(jù)住院分娩醫(yī)療費用增長實情，對定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)進行測算和適度調(diào)整。此外，基于臨床多發(fā)妊娠并發(fā)癥在診療成本上遠高于一般住院分娩的現(xiàn)實，考慮將部分并發(fā)癥納入生育低頻并發(fā)癥的補償范圍，增加該類疾病的報銷額度，降低醫(yī)療機構(gòu)負(fù)擔(dān)。

4.4 開展住院分娩DRG收費改革前期探索和準(zhǔn)備，適時展開試點改革

目前國家正在深入推進DRG試點工作，且已有大量研究和實踐探索表明，通過DRG收費改革可以有效規(guī)范診療行為、控制醫(yī)療成本的過快上漲。筆者通過對淮安市醫(yī)保、衛(wèi)健以及醫(yī)療機構(gòu)訪談了解到，淮安市在住院病案首頁規(guī)范化、臨床路徑推廣以及信息系統(tǒng)具有較好的基礎(chǔ)，且相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)也表示出開展DRG試點的積極熱情。因此，要參考借鑒國家有關(guān)DRG指南規(guī)范以及試點地區(qū)的經(jīng)驗，做好探索改革的前期準(zhǔn)備工作，提升病案首頁質(zhì)量和信息化水平，做好住院分娩分組的理論研究和技術(shù)儲備，基于DRG管理思路持續(xù)分析住院分娩費用情況，并引入DRG病例組合指數(shù)指標(biāo)構(gòu)建住院分娩績效評價體系，提升改革動力，時機成熟時開展相關(guān)試點工作，實現(xiàn)生育保險基金更科學(xué)、有效利用的目標(biāo)。