李月娥，孫曉蘭

(東北大學文法學院，遼寧 沈陽 110169)

在健康中國戰(zhàn)略和健康老齡化視域下，養(yǎng)老服務被賦予“健康養(yǎng)老”新內(nèi)涵。2019年11月，《中共中央關于堅持和完善中國特色社會主義制度，推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化若干重大問題的決定》指出：“積極應對人口老齡化，加快建設居家社區(qū)機構相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結合的養(yǎng)老服務體系。”[1]這是中央政府政策文件首次使用“醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)”概念。國務院副總理、全國老齡工作委員會主任孫春蘭2020年1月在北京調(diào)研時再次強調(diào)，要加快構建居家社區(qū)機構相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結合的養(yǎng)老服務體系[2]，努力使廣大老年人享有健康快樂的晚年。

自2013年國務院提出“醫(yī)養(yǎng)融合”的發(fā)展思路，中央政府不斷完善醫(yī)養(yǎng)融合相關政策，逐步從醫(yī)養(yǎng)融合向醫(yī)養(yǎng)結合過渡，最終轉(zhuǎn)向醫(yī)、康、養(yǎng)一體化的整合式醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)模式。但目前理論和實務界對醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)的概念均未形成統(tǒng)一清晰的界定，一定程度上制約了醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)的發(fā)展。本文通過文獻分析及相關政策梳理，解析醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)的內(nèi)涵，厘清其演進歷程，以期為促進醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)在養(yǎng)老服務實踐中的發(fā)展提供重要的理論支撐。

1 “醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)”概念提出的背景

1.1 “健康老齡化”為醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)提供理論依據(jù)

1990年，世界衛(wèi)生組織提出“健康老齡化”發(fā)展戰(zhàn)略，旨在強調(diào)延長老年人壽命和提高生活滿意度。為了進一步完善“健康老齡化”理念，2015 年，世界衛(wèi)生組織在《關于老齡化與健康的全球報告》中，將“健康老齡化”定義為“發(fā)展和維護老年健康生活所需的功能發(fā)揮的過程?！盵3]為了積極參與全球健康治理，1995年，中國老年學學會會長鄔滄萍教授從延長預期壽命、提高壽命質(zhì)量、發(fā)展人文健康環(huán)境等六方面詮釋健康老齡化內(nèi)涵[4]。進入新時代，健康老齡化上升為國家老齡事業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略?！丁笆濉苯】道淆g化規(guī)劃》立足全人群和全生命周期兩個著力點，提出健康老齡化發(fā)展任務，豐富健康老齡化基本內(nèi)涵，為醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)模式提供了理論支撐。

1.2 失能老人增多的現(xiàn)實催生醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)服務需求

2019年末，60歲及以上老年人口為2.5388億，占全國總人口的18.1%。其中，65歲及以上老年人口為1.7603億，占全國總人口的12.6%[5]。老齡化程度不斷加深。與此同時，老年人整體健康狀況不容樂觀，2018年我國患有慢性病的老年人約有1.5億，占老年人總數(shù)的65%；失能、半失能老人到達4400萬，其中，完全失能老人近1000萬，約占老年人口的4%[6]。伴隨著高齡化、失能化、少子化、空巢化等特點，老年人對機構、社區(qū)、居家養(yǎng)老的醫(yī)療保健和健康管理服務需求急劇增加。截至2018年底，全國養(yǎng)老機構共有16.8萬個，養(yǎng)老床位727.1萬張[7]，全國養(yǎng)老院以不同形式提供醫(yī)療服務的比例達87.8%[8]。全國開設老年病科的二級以上醫(yī)院有3179家，占二級以上醫(yī)院的40%左右。醫(yī)養(yǎng)結合機構共有5570家，醫(yī)養(yǎng)結合機構床位總數(shù)為115.21萬張，其中醫(yī)療床位25.63萬張，養(yǎng)老床位89.58萬張[9]。醫(yī)養(yǎng)結合床位數(shù)較少、功能薄弱，多數(shù)醫(yī)療資源、養(yǎng)老資源、健康管理資源仍處于分離狀態(tài)，致使患病老年人長期占用醫(yī)院床位，產(chǎn)生社會性壓床問題，造成醫(yī)療資源緊張和浪費。亟需建設居家、社區(qū)、機構三方相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結合的養(yǎng)老服務體系，滿足老年人多元化健康養(yǎng)老需求。

1.3 政策保障助力醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)發(fā)展

在人口老齡化背景下，老齡健康問題日益重要，健康老齡化和積極老齡化成為老齡事業(yè)的工作重點[10]。國務院及各部委先后出臺《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》(國發(fā)〔2013〕35號)等多項政策推動醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結合的養(yǎng)老服務體系建設。與此同時，地方各級政府結合本地實際情況，逐步推動醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)實踐模式創(chuàng)新發(fā)展。

首先，加強醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)頂層設計。中央政府頒布了《關于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》(國發(fā)〔2013〕40號)、《關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合指導意見》(國辦發(fā)〔2015〕84號)等政策文件(如表1所示)，圍繞醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)發(fā)展目標、重點任務、服務理念、服務內(nèi)容、服務標準以及融合模式等，制定健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)和養(yǎng)老服務事業(yè)發(fā)展宏觀規(guī)劃與指導文件，為醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)融合發(fā)展提供制度依據(jù)和實現(xiàn)路徑。

表1 醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)頂層設計相關政策

其次，構建醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)實踐政策支撐。民政部、衛(wèi)健委等部門頒布了《關于做好醫(yī)養(yǎng)結合服務機構許可工作的通知》(民發(fā)〔2016〕52號)、《關于做好醫(yī)養(yǎng)結合機構審批登記工作的通知》(國衛(wèi)辦老齡發(fā)〔2019〕17號)等政策(如表2所示)，從財政支持、養(yǎng)老服務“放管服”改革、人才隊伍建設、信息支撐4個維度優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)政策環(huán)境。具體包括社區(qū)家庭服務業(yè)稅費優(yōu)惠、醫(yī)療衛(wèi)生財政事權責任劃分、醫(yī)養(yǎng)結合機構審批、健康居家適老化改造、養(yǎng)老服務人員繼續(xù)教育等政策措施，據(jù)此，完善醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)結合工作體制機制，提高醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)政策可行性和可操作性。

表2 醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)保障性相關政策

最后，地方嘗試醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)實踐模式應對老齡化挑戰(zhàn)。在宏觀政策和財政資金支持下，地方層面亦積極應對老齡化挑戰(zhàn)，逐步探索適合本區(qū)域的醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)實踐模式。如山東省淄博市借助岜山康養(yǎng)產(chǎn)業(yè)集團，實施中醫(yī)藥康養(yǎng)小鎮(zhèn)項目，促進醫(yī)療醫(yī)藥和健康養(yǎng)老融合發(fā)展。陜西省漢中市圍繞“宜居漢中、健康漢中、養(yǎng)老漢中”把漢中打造成“綠色康養(yǎng)圣地”的發(fā)展目標，積極探索出“互聯(lián)網(wǎng)+健康管理+醫(yī)養(yǎng)結合”的醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)融合發(fā)展新模式[11]。此外，湖南長沙、浙江杭州等省市也積極推進醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)實踐。

2 “醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)”的概念界定及內(nèi)涵解析

2.1 “醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)”概念

“醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)”是指以健康老齡化為理念，以不同類型的老年人健康養(yǎng)老需求為著眼點，在政府的宏觀指導下，充分發(fā)揮家庭、社區(qū)、機構等主體合力[12]，整合養(yǎng)老照護、醫(yī)療衛(wèi)生、健康管理等資源，為老年人提供健康教育、預防保健、疾病診治、康復護理、長期照護、安寧療護為一體的連續(xù)綜合的健康養(yǎng)老服務。“醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)”為我國“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式提供一種新的發(fā)展思路，重在強調(diào)養(yǎng)老的康養(yǎng)之意，從老年人“身、心、靈”全方位健康醫(yī)療照護出發(fā)，在做好老年人的生活照護和基本醫(yī)療服務的基礎上，加強老年人的健康管理和疾病預防，著重提高老年人醫(yī)療康復服務質(zhì)量，構建“醫(yī)療為先、養(yǎng)老為要、健康為重”的養(yǎng)老服務體系，實現(xiàn)“老有所醫(yī)、老有所養(yǎng)、老有所樂”。

具體而言，“醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)”結合型養(yǎng)老模式是將老年人的醫(yī)、康、養(yǎng)需求有機結合，為老年人提供綜合全面、多層次、個性化的“醫(yī)”“康”“養(yǎng)”服務[13]。其中“醫(yī)”主要包括3個方面的內(nèi)涵：一是日常醫(yī)療保障，主要是對老年慢性病患者提供檢查、咨詢、醫(yī)療診治服務；二是急重癥緊急救護，主要針對突發(fā)疾病的老年人，通過與醫(yī)院進行合作，為其提供突發(fā)疾病快速就醫(yī)的綠色通道；三是臨終關懷，主要針對末期老年癌癥患者，為其提供身體上的護理服務和心靈上的療養(yǎng)服務，重在保障晚期病人的心理健康和提高晚年生活尊嚴及質(zhì)量?！翱怠奔础翱祻汀焙汀敖】倒芾怼薄！翱祻汀敝饕轻槍Υ蟛〕跤睦夏耆耍瑸樗麄兲峁┛祻妥o理和康復訓練服務，在康復的過程中，除了康復的基本知識外，還需要康復輔助器具[14]?！敖】倒芾怼笔侵笧榻】道先颂峁┙】倒芾碇R講座、疾病預防、中醫(yī)養(yǎng)生保健服務，延長老年人身體健康和生活自理時間。“養(yǎng)”即“照護”，是指為老年人提供基本生活照料服務、文化娛樂服務以及精神慰藉服務。

2.2 “醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)”內(nèi)涵解析

2.2.1 服務理念人性化

“醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)”結合型養(yǎng)老模式堅持“以人為本”“大健康”“互聯(lián)網(wǎng)+”三大服務理念。堅持以老年人的健康養(yǎng)老需求為中心，融合健康老齡化理念，為老年人提供不同類型的健康養(yǎng)老服務，加強老年人的健康管理和教育，對影響老年人健康因素提前干預，建立疾病預防體系。扎根社區(qū)、居家、機構，探索“互聯(lián)網(wǎng)+老年健康”服務模式，促進醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)服務線上線下互動，推動老年人健康全生命周期管理[15]。

2.2.2 服務主體多元化

“醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)”結合型養(yǎng)老服務主體分為獨立提供主體和合作提供服務的主體。其中，醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)養(yǎng)老服務獨立提供主體是指內(nèi)設醫(yī)務室或護理站的養(yǎng)老機構和開設老年病科、設立老年照護病床的醫(yī)療機構。合作提供服務主體是指養(yǎng)老機構與周邊的醫(yī)療機構簽訂合作協(xié)議，醫(yī)療機構為養(yǎng)老機構開通預約就診綠色通道，為入住老年人提供醫(yī)療巡診、健康管理服務。除此之外，醫(yī)療衛(wèi)生服務延伸至家庭、社區(qū)，通過簽約家庭醫(yī)生的方式為老年人提供基本醫(yī)療服務。

2.2.3 服務對象細分化

“醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)”結合型養(yǎng)老模式主要針對四類群體：一是健康老年人，以發(fā)現(xiàn)和預防疾病為目標，主要為其提供健康教育、健康咨詢、疾病預防、文化娛樂服務；二是患有慢性病的老年人，自理能力逐漸衰退，以促進生活自理為目標，為這類老年群體提供健康促進、健康檢查等基本醫(yī)療服務以及生活照料服務；三是失能老年人，以降低疾病復發(fā)率為目標，為其提供康復護理、醫(yī)療保健和基本照護服務；四是患有末期癌癥的老年人，以提高最后階段的生命質(zhì)量和減輕疼痛為目標，為其提供心理慰藉和臨終關懷服務。

2.2.4 服務內(nèi)容綜合化

“醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)”伴隨人的生命全過程，在健康老齡化背景下發(fā)展起來的，以提高老年人個體和群體的生命長度、寬度、自由度為目標，以維護老年人健康權益為中心，以滿足老年人健康養(yǎng)老服務需求為導向，在“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老服務上升級?！搬t(yī)養(yǎng)康養(yǎng)”為老年人提供基本生活照料、文化娛樂、預防保健、疾病診治、健康管理、中醫(yī)養(yǎng)生、康復護理、人文關懷、精神慰藉、生命教育等連續(xù)性綜合服務。滿足老年人多層次、多樣化的健康養(yǎng)老需求，踐行健康中國戰(zhàn)略。

3 “醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)”概念的演進邏輯

3.1 醫(yī)養(yǎng)分離(2013年9月之前)

2013年9月國發(fā)〔2013〕35號文件發(fā)布之前，中央政府對老齡事業(yè)的配置重心集中在具有經(jīng)濟保障性質(zhì)的養(yǎng)老保險上，對綜合性養(yǎng)老服務和老年醫(yī)療健康關注較少，養(yǎng)老服務機構和醫(yī)療機構各成體系，孤立運行。居家、社區(qū)、養(yǎng)老服務機構為老年人提供日常生活照料服務，醫(yī)療機構單一提供專業(yè)的醫(yī)療服務，醫(yī)療和養(yǎng)老資源相互分離，為養(yǎng)老服務發(fā)展帶來很多難題。一方面，老年人術后需要專業(yè)的醫(yī)療護理服務，養(yǎng)老機構無法提供醫(yī)療服務，導致老年人長期住院接受醫(yī)療和護理服務，產(chǎn)生社會性“壓床”問題，造成醫(yī)療資源擁堵和醫(yī)療保險資金浪費；另一方面，老年人身體狀況比較脆弱，感冒等普通疾病以及慢性病發(fā)病率較高，由于養(yǎng)老機構沒有處方權，無法為老年人提供基本醫(yī)療診治服務，導致老年人在醫(yī)院和養(yǎng)老機構之間奔波，為老年人帶來經(jīng)濟和身體負擔。

3.2 醫(yī)養(yǎng)融合(2013年9月-2015年10月)

隨著人均預期壽命的延長及疾病譜系的變化，醫(yī)養(yǎng)分離養(yǎng)老模式無法滿足老年人對醫(yī)療衛(wèi)生和生活照料的疊加需求，政府對老齡事業(yè)的關注點逐漸轉(zhuǎn)移到老年醫(yī)療健康上。2013年9月，《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》(國發(fā)〔2013〕35號)提到“促進醫(yī)療衛(wèi)生資源進入養(yǎng)老機構、社區(qū)和居民家庭，衛(wèi)生管理部門要支持有條件的養(yǎng)老機構設置醫(yī)療機構?！盵16]標志醫(yī)養(yǎng)融合進入政府戰(zhàn)略部署。強調(diào)通過醫(yī)療資源適度介入養(yǎng)老服務，降低了醫(yī)療衛(wèi)生服務成本，改善老年人身體機能，提高老人日常生活的自理能力，滿足老年人的基本醫(yī)療需求[17]?！搬t(yī)養(yǎng)融合”模式突破了“醫(yī)養(yǎng)分離”的養(yǎng)老舊格局，以醫(yī)養(yǎng)合作為導向，側重醫(yī)療資源支持養(yǎng)老機構的發(fā)展，但實踐中兩者沒有形成良好的雙向互動，沒有從真正意義上實現(xiàn)醫(yī)療服務和養(yǎng)老服務的整合。

3.3 醫(yī)養(yǎng)結合(2015年11月-2019年10月)

為了解決老年人醫(yī)療護理、康復服務難等問題，中央政府對老年醫(yī)療健康的注意力重點指向“醫(yī)養(yǎng)結合”機制。2015年11月，《關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合指導意見的通知》(國辦發(fā)〔2015〕84號)明確醫(yī)養(yǎng)結合內(nèi)涵及“養(yǎng)中設醫(yī)”“醫(yī)中建養(yǎng)”“醫(yī)養(yǎng)合作”3種結合模式。表明我國養(yǎng)老模式由醫(yī)養(yǎng)融合過渡到醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展階段，滿足老年人醫(yī)療和養(yǎng)老照護的需求，契合失能老人增多、醫(yī)養(yǎng)需求突出的現(xiàn)實情況。但是，醫(yī)養(yǎng)結合只是從形式上將醫(yī)療服務和養(yǎng)老服務疊加起來，沒有真正實現(xiàn)以滿足老年群體健康需求為導向的預防、治療與康復服務的有效銜接。與此同時，醫(yī)養(yǎng)結合中的“醫(yī)”側重醫(yī)療診治，注重事后干預，僅為患病老年人提供輸液等簡單的基本醫(yī)療服務及術后康復護理服務。

3.4 醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)(2019年11月至今)

隨著《“十三五”健康老齡化規(guī)劃》的發(fā)布，中央政府逐漸把養(yǎng)老服務注意力集中在健康老齡化理念上。2019年11月，《中共中央關于堅持和完善中國特色社會主義制度，推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化若干重大問題的決定》首次提出構建醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結合的養(yǎng)老服務體系，標志養(yǎng)老服務模式由醫(yī)養(yǎng)結合走向集生活照料、健康管理、醫(yī)療診治于一體的整合意義上的醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)階段[18]。醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)模式在醫(yī)養(yǎng)結合的基礎上融入大健康理念，以老年人的健康需求為出發(fā)點，體現(xiàn)著社會的包容與人文關懷，降低老年人的養(yǎng)老服務成本，提升老年人的生命價值，利于解決醫(yī)養(yǎng)結合中“醫(yī)”的局限性等問題，使老年人達到身體、心理、社會參與的完滿健康狀態(tài)，從而實現(xiàn)我國健康老齡化的發(fā)展目標[19]。

4 思考與展望

醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)是健康中國戰(zhàn)略下實現(xiàn)健康老齡化目標的重點內(nèi)容和重要途徑，能為全面建成小康社會打下堅實健康根基。通過醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)概念界定，為醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相關研究提供理論支撐。與此同時，有利于挖掘醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)實現(xiàn)模式，減少醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)實踐中混亂模糊現(xiàn)象。醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)養(yǎng)老模式應以政府為主導，社會化和市場化相結合，以社區(qū)養(yǎng)老為平臺，通過整合醫(yī)療、養(yǎng)老、康復等方面的資源，實現(xiàn)醫(yī)療、養(yǎng)老、健康服務的有效銜接，優(yōu)化資源配置，提升有限的醫(yī)療衛(wèi)生、養(yǎng)老服務、健康管理資源的效能。推動居家社區(qū)機構養(yǎng)老服務協(xié)調(diào)發(fā)展，滿足老年人群體多樣化、多層次、全方位的健康養(yǎng)老需求，提高老年人晚年生活質(zhì)量，增加其獲得感、幸福感、滿足感。