宋佳明，王欣媛，黃曉光，2

(1.南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，江蘇 南京 211100；2.健康江蘇研究院，江蘇 南京 211100)

在全國(guó)政協(xié)十三屆四次會(huì)議上，習(xí)近平總書(shū)記強(qiáng)調(diào)“在抗疫斗爭(zhēng)中，公立醫(yī)院是中流砥柱。下一步，要繼續(xù)鞏固強(qiáng)化、壯大公立醫(yī)院。”目前，促進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量的發(fā)展成為了發(fā)展新的話題，其中推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容，加快區(qū)域醫(yī)療中心的建設(shè)是其中最為重要的內(nèi)容。作為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源象征、區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)“候選者”的三甲醫(yī)院，無(wú)論是資源技術(shù)還是規(guī)模體量均在醫(yī)療衛(wèi)生體系中占據(jù)絕對(duì)優(yōu)勢(shì)[1]，其醫(yī)療服務(wù)水平和運(yùn)行效率直接影響到了該地區(qū)人民群眾就醫(yī)的滿意度。實(shí)現(xiàn)發(fā)展方式由規(guī)模擴(kuò)張向提質(zhì)增效的轉(zhuǎn)變是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的核心內(nèi)容，那么目前公立三甲醫(yī)院效率如何，未來(lái)發(fā)展過(guò)程中如何提升效率，本研究以J省2019年度全部的公立三甲醫(yī)院為例，進(jìn)行效率及其影響因素分析，旨在為我國(guó)公立三甲醫(yī)院效率的提高和高質(zhì)量發(fā)展提供政策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

資料來(lái)源于J省衛(wèi)生健康委員會(huì)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心公立醫(yī)院衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表B1-1表，研究對(duì)象為全省2015-2019年公立三甲醫(yī)院，并根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)隸屬關(guān)系代碼(省屬P、市屬C、區(qū)縣屬D)和衛(wèi)生機(jī)構(gòu)類(lèi)別代碼(綜合醫(yī)院ZH、中醫(yī)醫(yī)院ZY、中西醫(yī)結(jié)合ZXY、?？漆t(yī)院ZK)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行命名，譬如省屬公立醫(yī)院命名PZH。

1.2 數(shù)據(jù)包絡(luò)法

數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法(Data Envelope Analysis，DEA)是用于測(cè)量生產(chǎn)效率的一種非參數(shù)定量分析方法，是研究多輸入、多輸出決策單元有效性的一種效率評(píng)價(jià)方法，它能夠比較決策單元之間的相對(duì)效率，在投入、產(chǎn)出效率評(píng)價(jià)方面已經(jīng)比較成熟，已被廣泛應(yīng)用于多個(gè)領(lǐng)域[2]。DEA的原理是根據(jù)所有決策單元(Decision Making Units，DMU)投入與產(chǎn)出的情況，構(gòu)建出一個(gè)生產(chǎn)前沿面，將各個(gè)DMU投影到該前沿面上，根據(jù)DMU到生產(chǎn)前沿面的距離來(lái)判斷其相對(duì)有效性。BCC-CCR模型是數(shù)據(jù)包絡(luò)法常用的分析模型，BCC模型假設(shè)規(guī)模報(bào)酬可變，CCR模型假設(shè)規(guī)模報(bào)酬不變，兩種模型計(jì)算出來(lái)的DMU效率值在0～1之間，效率值為1，表明DEA有效，反之則無(wú)效。本研究運(yùn)用兩種模型，基于投入視角，計(jì)算各醫(yī)院的綜合技術(shù)效率、純技術(shù)效率和規(guī)模效率。

綜合技術(shù)效率又稱綜合效率或技術(shù)效率[3]，是指在既定技術(shù)水平和投入水平下獲得最大產(chǎn)出水平的能力，用于判斷三甲醫(yī)院的技術(shù)效率是都在現(xiàn)有情況下，實(shí)現(xiàn)了最大的產(chǎn)出。純技術(shù)效率反映的是由于技術(shù)和管理水平引起的效率高低。規(guī)模效率是衛(wèi)生資源通過(guò)優(yōu)化配置對(duì)產(chǎn)出所發(fā)生作用的大小，可以通過(guò)運(yùn)作規(guī)模的改進(jìn)而提高。技術(shù)效率=純技術(shù)效率×規(guī)模效率，三個(gè)效率取值范圍均在0～1之間，當(dāng)三個(gè)效率達(dá)到了1，即分別達(dá)到了各自的最佳狀態(tài)。

1.3 指標(biāo)選擇

在文獻(xiàn)閱讀[4-6]的基礎(chǔ)上，結(jié)合專家咨詢和現(xiàn)有資料實(shí)際情況，同時(shí)考慮到DEA模型對(duì)DMU的數(shù)量和投入產(chǎn)出指標(biāo)間的關(guān)系提出了要求[7]，即決策單元數(shù)≥max{投入指標(biāo)×產(chǎn)出指標(biāo)，3×(投入指標(biāo)+產(chǎn)出指標(biāo))}。本文選取床位數(shù)、職工數(shù)、總支出和固定資產(chǎn)為投入指標(biāo)，出院人數(shù)、總診療人次數(shù)和醫(yī)療收入為產(chǎn)出指標(biāo)。

1.4 Tobit回歸分析方法

Tobit模型也稱為樣本選擇模型或受限因變數(shù)模型，由于因變量取值在0～1之間，且大部分?jǐn)?shù)值是連續(xù)分布，存在小部分?jǐn)?shù)據(jù)在某個(gè)值上相當(dāng)集中，即稱之為截尾回歸現(xiàn)象。本研究以DMU的綜合效率為因變量，通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)的研究總結(jié)[8-11]，自變量選取從醫(yī)院性質(zhì)、政策性因素、投入產(chǎn)出指標(biāo)和醫(yī)院效率四個(gè)方面展開(kāi)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Excel 2010建立數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理與描述；運(yùn)用DEAP 2.1軟件分析該省公立三甲醫(yī)院效率和松弛量；利用stata 14.0軟件進(jìn)行Tobit回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 投入產(chǎn)出情況

2019年，全省共有公立三甲醫(yī)院68家，其中，省屬醫(yī)院13家，市屬醫(yī)院51家，區(qū)(縣)屬醫(yī)院4家。2019年，平均每家醫(yī)院總診療人次155.95萬(wàn)人次，出院人數(shù)6.62萬(wàn)人，醫(yī)療收入16.2億元；在投入上，平均每家醫(yī)院在職職工2053人，實(shí)有床位1603張，總支出17.38億元，固定資產(chǎn)7.15億元，見(jiàn)表1。

表1 2019年全省公立三甲醫(yī)院平均投入產(chǎn)出情況

2.2 效率情況

對(duì)全省所有公立醫(yī)院進(jìn)行效率分析，平均綜合效率為0.917，純技術(shù)效率為0.942，規(guī)模效率為0.974。DEA方法規(guī)定，當(dāng)綜合效率為1時(shí)，決策單元為DEA有效，純技術(shù)效率或規(guī)模效率為1時(shí)，為DEA弱有效，其余情況為DEA無(wú)效。從績(jī)效的角度分析：DEA有效>弱DEA有效>非DEA有效[12]。全省共有16家醫(yī)院為DEA有效，占比23.53%；14家為DEA弱有效，占比20.59%；38家為DEA無(wú)效，占比55.88%。

從各效率值來(lái)看，省級(jí)中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院和省級(jí)綜合類(lèi)醫(yī)院綜合效率較高，省級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和市級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院綜合效率較低。省級(jí)中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院和省級(jí)綜合類(lèi)醫(yī)院純技術(shù)效率較高，省級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和市級(jí)?？漆t(yī)院純技術(shù)效率較低。省級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和區(qū)(縣)級(jí)?？漆t(yī)院規(guī)模效率較高，市級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和市級(jí)?？漆t(yī)院規(guī)模效率較低。

在規(guī)模報(bào)酬方面，全省有27家醫(yī)院規(guī)模報(bào)酬遞增，占比39.71%；20家規(guī)模報(bào)酬遞減，占比29.41%；21家規(guī)模報(bào)酬不變，占比30.88%。經(jīng)濟(jì)學(xué)角度里認(rèn)為，衛(wèi)生資源投入產(chǎn)出的規(guī)模報(bào)酬規(guī)律是從規(guī)模報(bào)酬遞增，進(jìn)入規(guī)模報(bào)酬不變，再是規(guī)模報(bào)酬遞減，見(jiàn)表2。

表2 2019年全省公立三甲醫(yī)院效率情況

2.3 非DEA有效單元分析

松弛量是DMU實(shí)際值與理想值的差值，通過(guò)對(duì)非DEA有效單元松弛量的分析，可以找出多于的投入產(chǎn)出量，進(jìn)而為提高效率提供依據(jù)。從分析的結(jié)果來(lái)看，產(chǎn)出指標(biāo)中，非DEA有效單元總診療人次少產(chǎn)出383.88萬(wàn)人次，松弛率為7.02%；出院人數(shù)少產(chǎn)出5.29萬(wàn)人，松弛率為2.19%；醫(yī)療收入少產(chǎn)出12,155.6萬(wàn)元，松弛率為0.21%。投入指標(biāo)中，職工數(shù)多投入5219人，松弛率為6.47%；床位數(shù)多投入3471張，松弛率5.58%；總支出多投入2.14億元，松弛率為0.34%；固定資產(chǎn)多投入93億元，松弛率30.29%，見(jiàn)表3。

表3 非DEA有效單元松弛變量及松弛率

2.4 效率影響因素分析

利用Tobit回歸模型進(jìn)一步分析醫(yī)院效率影響因素，將綜合效率指標(biāo)作為自變量，分為醫(yī)院性質(zhì)、政策性因素、投入產(chǎn)出指標(biāo)、醫(yī)院效率4個(gè)類(lèi)別指標(biāo)，指標(biāo)來(lái)源于各地區(qū)2019年統(tǒng)計(jì)年鑒和衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表，具體指標(biāo)含義及測(cè)算方法見(jiàn)表4。

表4 影響因素指標(biāo)及其含義

Tobit回歸結(jié)果顯示，醫(yī)院所在地區(qū)人均GDP、出院人數(shù)、醫(yī)療收入、實(shí)有床位、總支出、固定資產(chǎn)和醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次均是公立三甲醫(yī)院的影響因素，其中出院人數(shù)、醫(yī)療收入、醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次呈正相關(guān)，所在地區(qū)人均GDP、實(shí)有床位、總支出、固定資產(chǎn)呈負(fù)相關(guān)，見(jiàn)表5。

表5 公立三甲醫(yī)院綜合效率影響因素分析

3 討論

3.1 三甲醫(yī)院整體運(yùn)行效率較高，醫(yī)院間效率存在差別

陳聚祥[13]對(duì)福建省15所三甲醫(yī)院效率進(jìn)行評(píng)價(jià)，測(cè)算出平均效率為0.929，略高于本研究的0.917，這可能與評(píng)價(jià)指標(biāo)和研究對(duì)象的數(shù)量有關(guān)。胡紅巖[14]對(duì)2017年江蘇省58家三甲醫(yī)院進(jìn)行效率評(píng)價(jià)，計(jì)算出平均效率為0.859，DEA有效率為17.24%，均略低于本研究結(jié)果。因此，整體看來(lái)，J省公立三甲醫(yī)院運(yùn)行效率較高。但從具體分類(lèi)來(lái)看，李程玉[15]分析某市24家三甲醫(yī)院2016年度運(yùn)行效率，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院效率最高、?？漆t(yī)院效率最低、中心城區(qū)醫(yī)院技術(shù)效率和純技術(shù)效率高于近郊區(qū)醫(yī)院。本文在醫(yī)院類(lèi)別上研究與其相似，我們發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和?？漆t(yī)院平均效率不及綜合了醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院，區(qū)(縣)屬醫(yī)院效率不及市屬醫(yī)院和省屬醫(yī)院。

3.2 地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異影響到醫(yī)院效率水平

本研究發(fā)現(xiàn)地區(qū)人均GDP水平與醫(yī)院效率存在負(fù)向關(guān)聯(lián)，即經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低的地區(qū)，醫(yī)院運(yùn)行效率較高，而經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平程度較高的地區(qū)，醫(yī)院效率存在著投入冗余和產(chǎn)出不足的情況，這與胡紅巖[14]、宋慧勇[16]等人的研究結(jié)果相似。主要原因有下：一是經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)薄弱地區(qū)三甲醫(yī)院數(shù)量較少，醫(yī)院處在低資源配置下的高效率運(yùn)行狀態(tài)；二是經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好的地區(qū)，包括省會(huì)城市，地方政府財(cái)政投入和政策傾斜力度較大，居民選擇較多、自我保健意識(shí)較強(qiáng)，醫(yī)院效率低于低于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平薄弱的地區(qū)。

3.3 醫(yī)院規(guī)模大小與綜合技術(shù)效率呈負(fù)相關(guān)

醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張一直以來(lái)都是很有爭(zhēng)議的話題，規(guī)模擴(kuò)張雖然可以提高醫(yī)院整體產(chǎn)出，增加三甲醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的供給，但影響到了醫(yī)院效率的提高，也有悖于價(jià)值醫(yī)療理念[17]。有研究[5]顯示，醫(yī)院等級(jí)越高，越不利于規(guī)模效率的提升。本文研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，全省有近八成的三甲公立醫(yī)院未達(dá)到DEA有效，近三成的三甲公立醫(yī)院處于規(guī)模報(bào)酬遞減態(tài)勢(shì)，提示存在規(guī)模過(guò)度擴(kuò)張的風(fēng)險(xiǎn)。Tobit回歸結(jié)果顯示，醫(yī)院內(nèi)實(shí)有床位和固定資產(chǎn)與醫(yī)院綜合效率呈負(fù)向關(guān)系，表示醫(yī)院效率的降低與規(guī)模擴(kuò)張存在著統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。進(jìn)一步分析原因發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院整體固定資產(chǎn)松弛率最高，反映了三甲醫(yī)院設(shè)備投入過(guò)剩，醫(yī)院片面追求高端、先進(jìn)的設(shè)備。

4 建議

4.1 提高非綜合類(lèi)醫(yī)院效率，推動(dòng)縣級(jí)公立醫(yī)院發(fā)展

非綜合類(lèi)醫(yī)院主要包括中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和專科類(lèi)醫(yī)院，前兩類(lèi)醫(yī)院體現(xiàn)了我國(guó)“中西醫(yī)并重”的政策要求，專科類(lèi)醫(yī)院可以滿足人群全方位全周期健康需要?？h級(jí)公立三甲醫(yī)院發(fā)展是提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的關(guān)鍵舉措，在目前優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的背景下，縣級(jí)醫(yī)院技術(shù)實(shí)力和效率的提升，可以更好的推動(dòng)分級(jí)診療格局的形成。因此，若要提高地區(qū)內(nèi)整體公立三甲醫(yī)院效率水平，應(yīng)強(qiáng)化政府引導(dǎo)[18]，加強(qiáng)對(duì)非綜合類(lèi)和縣級(jí)醫(yī)院的財(cái)政投入和政策支持力度。通過(guò)與大醫(yī)院簽約、形成醫(yī)聯(lián)體、?？坡?lián)盟等方式，加強(qiáng)對(duì)縣級(jí)三甲醫(yī)院的幫扶機(jī)制，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，促進(jìn)區(qū)域與機(jī)構(gòu)間協(xié)同發(fā)展。總之，公立三甲醫(yī)院應(yīng)根據(jù)政府的整體定位、技術(shù)特點(diǎn)、所屬區(qū)域等因素，針對(duì)性的分析運(yùn)行效率狀況及改進(jìn)措施，讓國(guó)有資產(chǎn)更好的服務(wù)于公眾[15]。

4.2 強(qiáng)化管理水平和技術(shù)能力，提升三甲醫(yī)院綜合效率

三甲醫(yī)院的發(fā)展情況很大程度決定了地區(qū)醫(yī)療技術(shù)的水平和管理能力，在未來(lái)發(fā)展的過(guò)程中，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)管理，從粗放式的管理向精細(xì)化管理的轉(zhuǎn)變。提高技術(shù)水平，醫(yī)院的核心技術(shù)(尤其是對(duì)于三甲醫(yī)院來(lái)說(shuō))是醫(yī)院發(fā)展的動(dòng)力，要推動(dòng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)技術(shù)革新，加強(qiáng)疑難重癥疾病的診治能力。整合醫(yī)院人、財(cái)、物等資源，建立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理系統(tǒng)，推動(dòng)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的科學(xué)化、規(guī)范化和精細(xì)化，引導(dǎo)公立三甲醫(yī)院回歸功能定位，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的利用效率，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。以公立醫(yī)院績(jī)效考核為抓手，加強(qiáng)內(nèi)部管理水平。響應(yīng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展政策要求[19]，強(qiáng)化醫(yī)院的內(nèi)涵建設(shè)，即由量變向質(zhì)變而進(jìn)行的自我更新與自我提高[20]。

4.3 合理配置衛(wèi)生資源，適度控制醫(yī)院?jiǎn)误w規(guī)模發(fā)展

明確不同類(lèi)別、不同性質(zhì)醫(yī)院的功能定位，合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，省屬三甲醫(yī)院以建成國(guó)家和省份醫(yī)學(xué)中心和醫(yī)療中心為目的，承擔(dān)疑難重癥疾病的技術(shù)攻關(guān)，引領(lǐng)醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步；市屬三甲醫(yī)院發(fā)揮轄區(qū)內(nèi)龍頭醫(yī)院的牽頭作用，通過(guò)組建城市醫(yī)聯(lián)體的形式，帶動(dòng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部整體實(shí)力的提升；縣屬三甲醫(yī)院發(fā)揮在縣域醫(yī)共體中的龍頭作用，提高常見(jiàn)病多發(fā)病的診治能力，與市級(jí)三甲醫(yī)院加強(qiáng)合作，推動(dòng)技術(shù)和管理的進(jìn)步。合理分配冗余的人財(cái)物資源，推動(dòng)三甲醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的擴(kuò)容發(fā)展。加大對(duì)高層次人才的引進(jìn)與培養(yǎng)力度，合理配置三甲醫(yī)院內(nèi)部人力資源結(jié)合，注重醫(yī)技人員、碩士及以上人員配置比例；避免床位過(guò)快的增速，適度往康復(fù)、護(hù)理等?？拼参话l(fā)展；控制醫(yī)療設(shè)備配置，避免醫(yī)院技術(shù)競(jìng)爭(zhēng)轉(zhuǎn)變成設(shè)備的競(jìng)爭(zhēng)。鼓勵(lì)公立三甲醫(yī)院控制單體規(guī)模，在條件允許的情況下，醫(yī)院可以通過(guò)在醫(yī)療資源相對(duì)薄弱的地區(qū)設(shè)置分院區(qū)的方式，推動(dòng)醫(yī)療優(yōu)質(zhì)資源的擴(kuò)容與下沉。