李程躍，施培武，沈群紅，張朝陽，陳 政，蒲 川，徐凌忠，胡 志，馬安寧，龔朝暉，徐天強1，王磐石1，汪 華1，郝 超1，皇甫慧慧，俞沁雯，周慶譽，郝 模

(1.復旦大學衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略研究中心，上海 200032；2.浙江省醫(yī)學科學院，浙江 杭州 310012；3.清華大學公共管理學院，北京 100084；4.國家衛(wèi)生健康委員會項目資金監(jiān)管服務中心，北京 100044；5.中華預防醫(yī)學會公共衛(wèi)生管理分會基層公共衛(wèi)生管理學組，上海 201800；6.重慶醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與管理學院，重慶 400016；7.山東大學公共衛(wèi)生學院，山東 濟南 250012；8.安徽醫(yī)科大學，安徽 合肥 230032；9.濟寧醫(yī)學院，山東 濟寧 272067；10.致公黨中央醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)委員會，北京 100011；11.上海衛(wèi)生健康委員會監(jiān)督所，上海 200031；12.上海市衛(wèi)生健康委員會，上海 200031；13.江蘇省預防醫(yī)學會，江蘇 南京 210009；14.常州市疾病預防控制中心，江蘇 常州 213003；15.健康風險預警治理協(xié)同創(chuàng)新中心，上海 200032)

2019年底，一場突如其來的新冠肺炎疫情讓人類社會再一次陷入困厄，也讓全世界的目光別無選擇地再次聚焦在了公共衛(wèi)生。在過去50年中，全球新發(fā)埃博拉、新冠肺炎等52種傳染病，我國有29種，平均1～2年一種。新發(fā)傳染病的發(fā)生與流行，考驗著各個國家(地區(qū))的新發(fā)傳染病預防控制能力[1，2]。一個國家(地區(qū))新發(fā)傳染病預防控制能力的高低將很大程度上決定其能否有效應對疾病發(fā)生或流行的風險，確保公眾健康安全[1，2]，稍有不慎將嚴重危害國民健康、社會穩(wěn)定、國家安全。當前，全國34個省級行政區(qū)(包括23個省、5個自治區(qū)、4個直轄市、2個特別行政區(qū))的能力究竟如何，備受關注。圍繞新發(fā)傳染病預防控制能力有針對部分地區(qū)的評價研究，但從全國范圍進行系統(tǒng)評價的尚未見報道。本文旨在依據課題組構建的適宜公共健康體系評價標準[3]和動態(tài)信息收集平臺，系統(tǒng)評估我國34個省級行政區(qū)常態(tài)下新發(fā)傳染病預防控制能力的基本狀況，深度剖析既有的優(yōu)勢與存在的短板，為各地完善新發(fā)傳染病預防控制能力提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 適宜公共健康體系評價標準

課題組依據健康系統(tǒng)宏觀模型，論證并明確了適宜公共健康體系應具備8個要素和63個定位，并構建了相應的評價標準，包括一級指標8個、二級指標31個以及三級指標44個，各方認可程度94.1%～100.0%[4，5]。83個評價指標的量化計算過程與思路參見課題組前期發(fā)表的系列文章[6-15]。

1.2 資料收集方法

圍繞適宜公共健康體系評價標準的8個要素83個指標，主要收集以下3類資料。

①政府公開發(fā)布的各類政策文件：通過政府/業(yè)務主管部門/專業(yè)機構等官方網站、法律及規(guī)范性文件匯總網站等多種途徑，系統(tǒng)收集34個省級行政區(qū)所有涉及傳染病預防控制工作相關的政策文件(如法律法規(guī)、規(guī)劃、實施方案、規(guī)范、指南等)，據此可獲得社會環(huán)境支撐、組織體系、管理運行、功能服務、關注公眾需要等要素的指標值。

②公開發(fā)布的信息與報告：通過政府/業(yè)務主管部門/專業(yè)機構等官方網站，系統(tǒng)收集34個省級行政區(qū)傳染病預防控制相關的白皮書、藍皮書、綠皮書、報告、公報、統(tǒng)計報表、新聞等信息資料。

③研究文獻：以“中國知網(CNKI)”和“Web of Science”作為中、英文文獻檢索平臺，系統(tǒng)收集涉及34個省級行政區(qū)傳染病預防控制的資源配置、服務公平性、監(jiān)測信息利用等方面的研究文獻與學位論文?；诘?類和第3類資料的整理與分析，可計算資源配置、把握公眾需要、把控健康風險因素、社會環(huán)境支撐等要素的指標值。

為確保數(shù)據收集和摘錄的一致性，課題組采用不同成員分別閱讀和摘錄同一批政策文件的方式進行重復測量，8個要素重測信度的區(qū)間值為0.829～0.997，表明收集的資料具有較高的可信度。

1.3 數(shù)據分析方法

所有資料使用Excel 2010進行摘錄、整理并建立數(shù)據庫；運用SPSS 16.0進行分析，主要包括描述性分析、聚類分析。

依據評價模型量化評估得到的各指標適宜程度值與現(xiàn)實標桿進行比較后獲得適宜度評分(滿分為1000分)，據此系統(tǒng)評價34個省級行政區(qū)新發(fā)傳染病的預防控制能力。形成的排行榜包括反映2002年以來適宜度進步幅度的“進步榜”和反映2019年適宜度水平的“現(xiàn)狀榜”。

2 結果

2.1 34個省級行政區(qū)新發(fā)傳染病預防控制能力整體水平分析

表1是我國34個省級行政區(qū)新發(fā)傳染病預防控制能力的適宜度評分現(xiàn)狀及提升幅度的排行榜。從現(xiàn)狀榜可見，2019年我國34個省級行政區(qū)適宜度評分平均766.0分(滿分1000分)，有29個地區(qū)評分超過700分(約占85%)；上海、北京、臺灣位居前3位，適宜度評分超過900分；山東、浙江位居第4、5位，評分超過800分。聚類分析顯示，第一集團包含3個地區(qū)，平均評分944.4分，分別是上海、北京和臺灣；第二集團包含山東、浙江、安徽等10個地區(qū)，平均評分808.5分；第三集團包括四川、廣西等16個地區(qū)，平均評分737.7分，其中湖北列第29位；近期進行疾病預防控制機構改革的遼寧，評分僅652.4分，列倒數(shù)第2。以上結果提示，新發(fā)傳染病預防控制能力相對較高，不同地區(qū)間相對均衡；湖北的整體水平處于中等偏后。

從進步榜看，2002年以來各地區(qū)均有明顯改善，整體提升了187.8%，其中西藏、甘肅的增幅分別達到366.0%、302.7%，位列前2位。湖北提升幅度為178.0%，位列第14位?？傮w上17年來各地穩(wěn)步、快速增長。

聚焦現(xiàn)狀榜和進步榜排位均靠前的地區(qū)，山東、寧夏、四川、云南、上海、安徽、陜西、浙江等地屬于增幅大且現(xiàn)有適宜度水平較高的8個省份，通過高速發(fā)展，新發(fā)傳染病預防控制能力取得相對領先優(yōu)勢。上述地區(qū)“又好又快”的經驗值得學習和借鑒。

2.2 34個省級行政區(qū)新發(fā)傳染病預防控制不同要素的狀況分析

8要素的適宜度評分及提升幅度如表2所示，主要表現(xiàn)為：社會環(huán)境支撐中法律規(guī)制體系的健全程度最高，適宜度842.3分，主要是“法律-法規(guī)/地方性規(guī)章-規(guī)范性文件”的框架基本完備(完備程度765.2分)，明確規(guī)定了傳染病預防控制的地位和目標，清晰界定了各方的權責關系(地位法定程度1000分)。然而，剛性約束方面與適宜標準仍有26.6%的差距。以上結果表明，我國新發(fā)傳染病預防控制已具備了依法防疫的法律基礎，但剛性約束不足，這意味著有法必依難以落地。

表2 2019年我國34個省級行政區(qū)和湖北省新發(fā)傳染病預防控制8要素適宜度評分狀況

把控新發(fā)傳染病風險的程度屬于提升較快且現(xiàn)狀較好的要素，適宜度平均678.2分，較2002年提升了204.7%，主要得益于完善了傳染病監(jiān)測網絡(完備程度1000分)，逐步建立了傳染病信息定期發(fā)布制度，也帶動了動態(tài)把握公眾健康需要的能力提升了399.6%。然而風險預測與預警、風險防控的作用幾乎沒有發(fā)揮(開展程度僅17.8分)?？梢?，我國疾病風險監(jiān)測雖已具備了基本的硬件基礎，但如何消滅“僵尸信息”、及時預測預警、支撐科學決策仍是需要重點改進的方向。

34個省級行政區(qū)新發(fā)傳染病預防控制的組織體系較為完善，適宜度評分628.0分。其中，覆蓋政府、專業(yè)機構、其他相關部門的組織架構基本建立(健全程度932.0分)，有26個地區(qū)超過900分，湖北915.0分。然而，體系中各部門的職責依然不夠明確(適宜度493.2分)，僅山東、甘肅、廣東、陜西、上海等5個地區(qū)超過600分，湖北僅497.5分；各部門間無法有效協(xié)調(權威程度僅172.6分)，超過90%的地區(qū)(32個)低于300分，湖北僅111.8分。這表明聯(lián)防聯(lián)控的組織基礎雖已基本完備，如何確保各部門“職責明確”和“高效協(xié)調”仍是亟需解決的關鍵難題；這兩個問題在湖北新發(fā)傳染病預防控制日常工作中更為突出。

人財物等資源配置是現(xiàn)狀差、提升幅度相對緩慢的要素。從現(xiàn)狀看，資源配置的適宜度僅467.4分，超過70%(24個)的地區(qū)低于500分，湖北僅為491.7分；其中，人力、財力、物力配置的適宜度僅450.8分、549.5分和509.0分。從提升幅度看，人力、財力、物力配置的適宜度僅分別提升了33.3%、23.7%和27.5%，且這些進步大多發(fā)生在2010年之前(圖1)；湖北的物力資源配置適宜度甚至還下降了11.5%。這表明資源配置遠未能滿足工作開展的需要，將嚴重制約能力的提升。

圖1 我國34個省級行政區(qū)新發(fā)傳染病預防控制人財物配置適宜度評分變化趨勢

管理運行機制仍需進一步完善，整體適宜程度雖然提升了302.5%，但目前平均僅474.5分，僅上海超過了600分。近年來各地高度重視機制建設，各方面內容基本涉獵(完備程度970.4分)，但由于前述的各部門職責明確，使得各項機制難以切實落實。例如：已有的工作協(xié)調機制主要落腳和依賴衛(wèi)生健康行政和專業(yè)機構，使得“各方配合”又成了“衛(wèi)生部門”一家的事情(適宜度僅247.9分)；由于缺少明確的責任主體，無法有效追責，使得監(jiān)控機制的落實幾乎“形同虛設”(落實程度僅259.2分)。湖北新發(fā)傳染病預防控制日常工作的管理運行水平在全國相對落后(比平均水平低19.1%，排位第32)，尚未有效建立起以公眾健康水平為目標導向的考核、評價和激勵機制(分別比平均水平低52.4%、21.8%)。

3 討論

3.1 系統(tǒng)評價我國各省及港澳臺地區(qū)新發(fā)傳染病預防控制能力的意義重大

本文基于公開的公共健康信息，以健康系統(tǒng)宏觀模型為指導，首次全面、系統(tǒng)評價了我國34個省級行政區(qū)新發(fā)傳染病預防控制的整體水平及8個要素的狀況，明確了既有的優(yōu)勢和存在的不足，彌補了該領域的研究空白。以評價結果為基礎，形成了新發(fā)傳染病預防控制能力排行榜，客觀反映了各地對新發(fā)傳染病預防控制的重視程度和治理能力，揭示了各地適宜公共健康體系建設的實踐經驗，具有重要的現(xiàn)實意義。

評價不是目的，更重要的是問題診斷和持續(xù)改進。通過新發(fā)傳染病預防控制能力的系統(tǒng)評價，能夠協(xié)助決策者、組織者、提供者把握所在地區(qū)的總體狀況，定量明確當前現(xiàn)狀與適宜標準之間的差距，前瞻分析發(fā)展趨勢和進步潛力；還能協(xié)助科學對接能力建設的發(fā)展目標，引導形成加強能力建設的氛圍，從而推進區(qū)域健康治理能力的現(xiàn)代化。

3.2 我國34個省級行政區(qū)新發(fā)傳染病預防控制能力不斷提升

我國歷來高度重視傳染病預防控制工作，一直穩(wěn)步推進。在8個要素相互作用下，34個省級行政區(qū)的新發(fā)傳染病預防控制能力不斷提升，已具備了較好的防疫能力，這與已有的研究結論一致[16，17]。在實際應對新發(fā)傳染病疫情中，我國的表現(xiàn)亦可圈可點：例如2013年應對H7N9禽流感時，政府及時地向社會、向世衛(wèi)組織及相關國家和地區(qū)通報疫情，積極采取一切可能的斷然措施把病情封殺在疫點，采取了關閉活禽交易市場等措施，有效地阻止病毒向人群傳播，被世界衛(wèi)生組織認為應對過程“堪稱典范”[18]。再如，本次新冠肺炎疫情防控中，在黨中央的高度重視和決策部署下，我國在較短的時間內就遏制了疫情的蔓延，控制住了整體局面，取得抗擊新冠肺炎疫情斗爭的重大戰(zhàn)略成果。這些均是我國新發(fā)傳染病預防控制能力提升的有力佐證。

如前述研究結果顯示，新發(fā)傳染病預防控制能力的提升與我國具有依法防疫的法律基礎、聯(lián)防聯(lián)控的組織基礎、疾病風險監(jiān)測的基本硬件基礎等優(yōu)勢密不可分。并行分析也提示，法律規(guī)制健全程度每提升1%，可帶來新發(fā)傳染病預防控制能力提升1.26%；組織體系完善程度每提升1%，可帶來新發(fā)傳染病預防控制能力提升1.32%。因此，在今后完善體系的進程中應將上述優(yōu)勢繼續(xù)鞏固和發(fā)揚光大。

3.3 解決資源配置不足、管理機制落實不到位等突出問題

若能對標適宜公共健康體系的標準，持之以恒地鞏固優(yōu)勢、彌補不足，我國新發(fā)傳染病預防控制能力必將再上新臺階，為國家、社會、老百姓提前筑好傳染病預防控制的馬奇諾防線，以沉著應對可能發(fā)生的新發(fā)傳染病疫情威脅。

一是重點補齊資源配置不到位的短板。2002-2019年，我國GDP總量增長幅度達710.5%，而新發(fā)傳染病預防控制的人力、財力、物力資源配置水平的提升幅度僅30%左右，與高速發(fā)展的社會經濟水平、不斷增長的公眾健康需要間的差距日益擴大。從近期頻繁提及的“疾病預防控制人員流失、現(xiàn)場流行病學調查人員短缺”等報道[19]中可以看出這一問題的嚴重性。究其原因：一是與新醫(yī)改十年以來，對公共健康整體的重視和投入不夠有很大關聯(lián)；二是隨著高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病的防控成為公共健康工作的重點[20]，大量的經費、人員等投入也向這方面傾斜[21]，從意識上對傳染病防控有所放松[22]。香港的人財物配置是全國的標桿(適宜度評分885.5分、819.5分、900.2分)，主要得益于香港政府確立了3年為一個周期的投入增長機制[23]、對衛(wèi)生的投入穩(wěn)定增加，嚴格專業(yè)人員準入條件、實行固定薪酬制[24]以穩(wěn)定專業(yè)隊伍。因此，借鑒成功的經驗和做法，逐步改善資源配置水平，確保擁有穩(wěn)定高素質的專業(yè)隊伍、適宜和有制度保障的投入機制，應是政府重視公共健康最直接、最有效的體現(xiàn)。

二是重點解決職責不明確導致機制難以落實的難題。歸因分析顯示，職責不明確主要體現(xiàn)在2個層面：一是疾病預防控制機構、基層衛(wèi)生機構等業(yè)務部門的職責雖基本清晰(平均75%以上)，但落實不完全，例如雖然明確規(guī)定了醫(yī)療衛(wèi)生機構上報法定傳染病的職責，但日常工作中基層衛(wèi)生機構并未嚴格執(zhí)行，傳染病報告不及時、漏報率高[25]的現(xiàn)象依然存在。二是衛(wèi)生專業(yè)條線外的其他相關部門的職責基本不清晰、不可考核，例如對財力保障部門的職責通常界定為“逐步增加經費投入”，但并未明確增加投入的總量、時間期限等，導致了工作任務難以落地與做實，也造成了部門間統(tǒng)籌協(xié)調存在障礙、管理機制執(zhí)行不到位等，進而對人財物等資源配置、功能服務的有效提供也帶來影響。并行研究結果顯示：職責明確程度每降低1%，將會帶來統(tǒng)籌協(xié)調程度下降1.19%，也會帶來功能服務滿足需要的程度降低1.27%。因此，亟需明確界定各方在新發(fā)傳染病預防控制中的職責和任務分工，建立明確的約束條款、明晰的考核機制和嚴格的法律懲罰措施，強化“有法必依”的意識，狠抓“最后一公里”落實到位。

3.4 早期重視不夠、各方職責不明確和協(xié)調不到位是湖北疫情蔓延的重要原因

新冠肺炎疫情在湖北的暴發(fā)和蔓延，固然與防控早期缺乏合理決策有關，但結合上文分析提示的常態(tài)下湖北新發(fā)傳染病預防控制能力相對滯后，尤其是各方職責不明確、機制不完善，不難理解為何在疫情早期湖北會有如下的應對和表現(xiàn)：

在2019年12月已有一線臨床醫(yī)生上報病例并且有聚集傾向的時候，由于湖北相關各方對“保障公眾健康、減少疾病發(fā)生”缺乏足夠重視，心存僥幸，認為新冠肺炎“不會人傳人”或僅是“有限人傳人”，錯失了將其遏制于萌芽階段的最佳時期。疫情發(fā)生后，在缺乏中央政府強勢主導的早期，由于職責不明確、缺乏有效協(xié)調，湖北相關各方沒有形成“防患于未然”的合力，未能堅決貫徹“控制傳染源、切斷傳播途徑、保護易感人群”傳染病預防控制的三大原則，社區(qū)疑似病人篩查、提醒老百姓做好防護等防控措施執(zhí)行不到位，加大了疾病傳播的風險，使得疾病很快從散發(fā)、走向局部暴發(fā)、最終演變成流行。

由此可見，任何時候只要處置不當，都有可能使得已有短板充分顯露，從而引發(fā)多米諾骨牌效應。因此，警鐘長鳴，亡羊補牢，任何時候都不晚！

3.5 基于系統(tǒng)評價結果形成的排行榜具有可信度

研究結果顯示，基于排行榜能夠比較不同時間段、不同地區(qū)間新發(fā)傳染病預防控制能力總體狀況、要素、定位的差異，具有較好可比性。排行榜反映出的各地的現(xiàn)狀、優(yōu)勢和短板與其他權威報告、研究文獻的觀點一致，與實踐現(xiàn)狀基本吻合，顯示了上述評價方法和過程的科學性、合理性。排行榜以公開發(fā)布的各類政策、文獻、報告等為基礎，相對客觀、中立，具有可操作性。可以認為，以系統(tǒng)評價結果為基礎形成的系列排行榜具有可信度。