王朝歆，李 巖，王 超，薛曉軒，李文華，苑舒淇，劉 艷，陸 崢，楊 玲

(北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院,北京 100078)

目前，心血管疾病是造成我國城市居民死亡的主要病因[1]。在心血管疾病中心肌梗死具有極高的致殘率及病死率，對患者的生命健康造成嚴重的威脅。目前，臨床常采用靜脈溶栓治療急性心肌梗死，然而患者治療后極易誘發(fā)再灌注損傷，導致心肌細胞損傷，對缺血心肌再灌注治療的療效造成影響，加重病情，不利于患者預后[2]。近年來，中醫(yī)藥逐漸應用于急性心肌梗死患者再灌注損傷治療中[3-4]。本研究采用芎歸六君子湯對80例急性心肌梗死患者再灌注損傷后進行治療，觀察對心功能及氧化應激水平的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以自2018年1月至2021年6月于我院收治的80例急性心肌梗死患者再灌注損傷后作為研究對象。研究組男23例，女17例；年齡為48～72歲，平均(63.19±7.23)歲；發(fā)病至就診時間1～11 h，平均(5.43±0.65)h；梗死部位：9例前壁、12例前側(cè)壁、8例廣泛前壁、7例下壁、4例下側(cè)壁；合并癥：17例吸煙、21例高脂血癥、6例糖尿病、28例高血壓。對照組男22例，女18例；年齡為49～71歲，平均(63.12±7.69)歲；發(fā)病至就診時間1～10 h，平均(5.36±0.59)h；梗死部位：10例前壁、10例前側(cè)壁、9例廣泛前壁、8例下壁、3例下側(cè)壁；合并癥：15例吸煙、20例高脂血癥、5例糖尿病、26例高血壓。兩組一般資料具有可比性(P>0.05)。

病例納入標準：①符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》相關(guān)診斷標準[5]。②具備溶栓治療適應證，病程<12 h。③根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學》[6]制定中醫(yī)辨證標準，為痰濁內(nèi)阻證。主癥：胸悶、心悸、眩暈；次癥：神疲乏力、痰多氣短；舌脈：舌苔濁膩、脈滑。④依從性較好，意識清醒者。⑤均知情同意，且簽訂知情同意書者。排除標準：①不愿意參加本次研究者；②造血系統(tǒng)疾??；③合并肝腎功能障礙者；④具有溶栓禁忌證者；⑤腦血管意外者；⑥精神疾患者；⑦惡性腫瘤者；⑧全身感染性疾病者；⑨靜脈溶栓失敗者；⑩心源性休克者。脫落標準：①失聯(lián)；②出現(xiàn)嚴重不良反應及并發(fā)癥；③納入錯誤。采用隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組各40例。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：給予常規(guī)治療，包括行心肌酶、心電圖、凝血功能等檢查，常規(guī)處理后給予0.6～0.9 mg/kg阿替普酶(國藥準字S20110052)進行再灌注治療，將10%的阿替普酶在5 min內(nèi)靜脈推注，剩余在1 h內(nèi)注完。12 h后，給予5000 U低分子肝素鈣(批準文號：BX970209)皮下注射，2次/d，連續(xù)給予7 d；口服阿司匹林(國藥準字H44021139)，100 mg/d，連服2周；口服氯吡格雷(國藥準字J20130083)，75 mg/d，連服12周。根據(jù)患者具體病情給予血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、鈣通道阻滯劑及硝酸酯類等藥物治療。應囑咐患者在治療期間應低鹽低脂飲食、早睡早起，保證充足的睡眠。

1.2.2 研究組：在對照組治療的基礎(chǔ)上給予芎歸六君子湯治療。組方：川芎、當歸各18 g，茯苓、黨參各15 g，白術(shù)12g，陳皮10 g，法半夏9 g，炙甘草6 g。辨證加減：痰阻者加法半夏、陳皮各15 g；腎虛喘者加五味子10 g，蛤蚧6 g，紫河車15 g；氣滯者加柴胡15 g，香附10 g；陽虛者加枸杞子10 g，巴戟天、仙靈脾、桂枝各15 g；陰虛者加地黃15 g，五味子、太子參各10 g。每日1劑，水煎服，早晚分服。連服4周。

1.3 觀察指標

1.3.1 記錄兩組治療前后的心功能：分別在治療前、后采用多普勒超聲心動圖測定左心室舒張末期內(nèi)徑(Left ventricular end-diastolic diameter,LVESD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(Left ventricular end-systolic diameter,LVEDD)，左心室收縮末期容積與左心室舒張末期容積采用Simpson法測定，并計算左心室射血分數(shù)(Left ventricular ejection fraction,LVEF)。

1.3.2 氧化應激水平：分別在治療前、后采集患者靜脈血5～8 ml，離心后采用酶聯(lián)免疫吸附法測定丙二醛(Malondialdehyde,MDA)，分光光度法檢測還原型谷胱甘肽(Reduced glutathione，GSH)，超氧化物歧化酶(Superoxide dismutase，SOD)采用黃嘌呤氧化酶法測定。

1.3.3 心肌肌鈣蛋白I(Cardiac troponin I，cTnI)、肌酸激酶同工酶(Creatine kinase isoenzyme，CK-MB)。均采用酶聯(lián)免疫吸附法測定。

1.3.4 中醫(yī)證候積分：根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學》[6]制定，根據(jù)胸悶、心悸、眩暈的嚴重程度依次分為無(0分)、輕度(2分)、中度(4分)、重度(6分)；根據(jù)神疲乏力、痰多氣短的嚴重程度依次分為無(0分)、輕度(1分)、中度(2分)、重度(3分)，得分越高表示臨床癥狀越明顯。

1.4 療效標準 根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學》[6]及參考文獻[7]制定。顯效：治療后，臨床癥狀、體征、心功能及實驗室指標均改善明顯，心肌梗死溶栓試驗經(jīng)冠狀動脈造影評估血流分級，血流分級為Ⅲ級，ST段回降>50%。有效：治療后，臨床癥狀、體征、心功能及實驗室指標均有所好轉(zhuǎn)，血流分級Ⅱ級，ST段回降。無效：上述指標無變化或加重?？傆行?有效率+顯效率。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用卡方檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差表示，用t檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后心功能比較 見表1。治療前，兩組LVESD、LVEDD、LVEF水平比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；治療后，兩組LVESD、LVEDD水平均較治療前降低，LVEF水平較治療前升高，與對照組相比，研究組LVESD、LVEDD水平較低，LVEF水平較高(P<0.05)。

表1 兩組患者治療前后心功能比較

2.2 兩組患者治療前后氧化應激指標比較 見表2。治療前，兩組MDA、GSH、SOD水平比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；治療后，兩組MDA水平均較治療前降低，GSH、SOD水平較治療前升高，與對照組相比，研究組MDA較低，GSH、SOD水平較高(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后氧化應激指標比較

2.3 兩組患者治療前后cTnI及CK-MB水平比較 見表3。治療前，兩組cTnI及CK-MB水平比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；治療后，兩組cTnI及CK-MB水平均較治療前降低，與對照組相比，研究組cTnI及CK-MB水平較低(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后cTnI及CK-MB水平比較

2.4 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表4。治療前，兩組胸悶、心悸、眩暈、神疲乏力、痰多氣短評分比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；治療后，兩組胸悶、心悸、眩暈、神疲乏力、痰多氣短評分均較治療前降低，與對照組相比，研究組胸悶、心悸、眩暈、神疲乏力、痰多氣短評分較低(P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較(分)

2.5 兩組患者療效比較 見表5。研究組療效優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表5 兩組患者療效比較[例(%)]

3 討 論

急性心肌梗死在中醫(yī)學中屬于“厥心痛”“真心痛”等范疇，以中老年人最為常見，該病病機為本虛標實。其認為該病與氣血不足、郁久而亢、氣血瘀滯、阻塞脈絡(luò)相關(guān)。主要是由于陰寒內(nèi)侵，損傷陽氣，或長期飲食失調(diào)，或情志不遂，偏嗜肥甘厚味，致使脾胃失司，影響水液輸布，停聚體內(nèi)，誘發(fā)痰濁，痰濕上犯心胸，誘發(fā)心痛。因此在臨床最為常見的證型為痰濁內(nèi)阻證。芎歸六君子湯出自《醫(yī)方集解》，具有補血安神、健脾化痰、祛濕利水之功效[8-9]。目前，臨床的研究主要集中在芎歸六君子湯對心肌梗死大鼠的療效。如鄭麗莉等[10]采用芎歸六君子湯對心肌梗死大鼠進行治療，結(jié)果顯示，其能夠改善心功能，提高心肌梗死大鼠Akt蛋白和mRNA表達。另外，其通過多項動物實驗證實，芎歸六君子湯可治療心肌梗死。但目前臨床缺乏芎歸六君子湯治療急性心肌梗死患者再灌注損傷后的治療研究。因此，本研究探討芎歸六君子湯對急性心肌梗死患者再灌注損傷后心功能及氧化應激水平的影響。

芎歸六君子湯中川芎活血行氣、祛風止痛；當歸補血活血、調(diào)經(jīng)止痛；茯苓利尿祛濕、健脾止瀉、寧心安神；黨參健脾補肺、補中益氣；白術(shù)健脾益氣、祛濕利水；陳皮健脾和胃、理氣燥濕；法半夏燥濕化痰；炙甘草益氣滋陰、通陽復脈。諸藥合用共達寧心安神、健脾祛濕、益氣滋陰、通陽復脈的功效?，F(xiàn)代藥理學研究證實，川芎具有抗血栓形成,抗缺血再灌注損傷[11]；當歸主要有保護心臟,抗心律失常,抗動脈粥樣硬化心肌梗死,抑制平滑肌,抗血小板聚集,抗炎,增強機體免疫功能,腦缺血損傷的保護等作用[12]；黨參可抗癌、降壓、抗缺氧、抗衰老、抗?jié)?增強人體免疫力,調(diào)節(jié)胃腸運動[13]；炙甘草具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)咳平喘，抗心律失常、抗炎、調(diào)節(jié)免疫等藥理作用[14]。諸藥聯(lián)合使用能夠有效改善患者心功能。本研究結(jié)果顯示，治療后，與對照組相比，研究組胸悶、心悸、眩暈、神疲乏力、痰多氣短評分較低，療效優(yōu)于對照組，提示芎歸六君子湯能夠有效改善急性心肌梗死患者臨床癥狀，療效明顯。同時本研究結(jié)果顯示，治療后，與對照組相比，研究組LVESD、LVEDD水平較低，LVEF水平較高，提示芎歸六君子湯能夠有效改善急性心肌梗死患者心功能，對控制急性心肌梗死患者再灌注后病情進展具有重要意義。

急性心肌梗死再灌注損傷與氧化應激密切相關(guān)[15]。在急性心肌梗死發(fā)生發(fā)展過程中，會加劇局部組織缺氧，增多超氧陰離子聚集，給予有效的針對性治療后，能夠恢復冠狀動脈血流，促使大量氧自由基生成，氧化修飾心肌細胞膜上的糖類、蛋白質(zhì)、脂肪、核酸，損傷心肌組織細胞功能。MDA、GSH、SOD等均屬于氧化應激指標，其中MDA能夠直觀反映出氧化應激反應的嚴重程度[16]。GSH可將過多的氧自由基清除。SOD可代謝機體在新陳代謝中排出的有害物質(zhì)，維持細胞的還原狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，研究組MDA較低，GSH、SOD水平較高，提示芎歸六君子湯能夠有效降低急性心肌梗死患者MDA水平，升高GSH、SOD水平，從而發(fā)揮改善機體內(nèi)的氧化應激反應水平。cTnI在急性心肌梗死的診斷與預后發(fā)揮了重要的作用，當心肌細胞受損時，cTnI會釋放入血液中，隨之其水平迅速上升，若損傷持續(xù)增加，則cTnI水平會持續(xù)上升[17-18]。CK-MB是一種最有特異性的酶，主要存在于心肌細胞的外漿層，其水平會隨之升高，但具有一定的特異性[19-20]。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，研究組cTnI及CK-MB水平較低，提示芎歸六君子湯能夠有效降低急性心肌梗死患者cTnI及CK-MB水平，改善患者心肌功能。由上可以得出，芎歸六君子湯治療急性心肌梗死的機制可能是降低MDA、cTnI及CK-MB水平，升高GSH、SOD水平，從而達到調(diào)節(jié)氧化應激反應水平，改善心肌功能的作用。

綜上所述，芎歸六君子湯能夠有效緩解急性心肌梗死患者臨床癥狀，提高心功能，改善氧化應激反應水平及心肌功能，療效較好。但由于本研究樣本量較小，且為單中心研究，后期應擴大樣本量，同時采用隨機對照的多中心研究，進一步證實芎歸六君子湯治療急性心肌梗死的具體機制。