許家艷，魯玉芬

（河南省鄭州市中醫(yī)院急診科，河南 鄭州 450007）

中風(fēng)后吞咽障礙大多是因大腦半球病變及以延髓為中心的腦干病變所引發(fā)口咽部與食道肌肉、顱神經(jīng)、第1～3頸神經(jīng)節(jié)段受損而致。吞咽障礙不但會(huì)影響進(jìn)食速度，還會(huì)影響其食欲及營(yíng)養(yǎng)吸收，甚至?xí)哟笃湔`吸食物入氣管所導(dǎo)致的窒息可能性。因此，為減少或避免此種風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多以吞咽訓(xùn)練緩解吞咽障礙。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，咽喉部及舌部經(jīng)絡(luò)是受到痰、瘀、風(fēng)的阻滯，才使得氣血不暢，以致咽喉及舌失養(yǎng)，進(jìn)而導(dǎo)致吞咽障礙［1］。本研究用針刺、艾灸聯(lián)合吞咽訓(xùn)練治療中風(fēng)后吞咽障礙效果較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共88例，均為2018年5月至2020年5我院收治患者，按雙盲法分為兩組各44例。對(duì)照組男24例，女20例；年齡50～74歲，平均（60.69±3.54）歲；病程1～10個(gè)月，平均（5.31±0.19）個(gè)月。觀察組男26例，女18例；年齡52～75歲，平均（60.61±3.48）歲；病程2～10個(gè)月，平均（5.78±0.22）個(gè)月。兩組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國(guó)吞咽障礙評(píng)估與治療專家共識(shí)（2017年版）》［2］診斷標(biāo)準(zhǔn)。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］中氣虛血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥為乏力、手足腫脹、飲食差、言語(yǔ)謇澀、口舌歪斜、偏癱，次癥為口唇暗、飲水發(fā)嗆、目偏不瞬、共濟(jì)失調(diào)、頭痛、眩暈，舌質(zhì)暗苔白，脈弦澀。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中、西診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中風(fēng)病情處于平穩(wěn)狀態(tài)；③對(duì)艾無(wú)過(guò)敏或無(wú)暈針史；④心、肺等臟器功能正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①神志昏迷或不清醒；②伴有完全性失語(yǔ)；③伴有運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)元??；④針刺、艾灸的皮膚部位發(fā)生感染或皮膚病。

2 治療方法

兩組均用吞咽訓(xùn)練治療。①緊閉口唇運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：患者面鏡獨(dú)自練習(xí)緊閉口唇動(dòng)作。若閉鎖口唇練習(xí)無(wú)法獨(dú)自完成，治療師可將一個(gè)帶有系線的大紐扣給予患者，叮囑其用嘴銜住不要松口，然后治療師在其對(duì)立面牽拉系線，與患者形成對(duì)抗（以紐扣不脫出為目標(biāo)），輔助其練習(xí)，練習(xí)頻次10min，1日3次。②下頜功能鍛煉：患者張口，下頜松弛，使之往兩邊運(yùn)動(dòng)；若張口困難，可通過(guò)輕柔按摩或冷刺激痙攣肌肉的方式來(lái)放松咬?。黄浯?，患者也可通過(guò)用臼齒緊咬壓舌板的方式進(jìn)一步強(qiáng)化咬肌肌力，練習(xí)頻次10min，1日3次。③舌部功能鍛煉：往嘴唇兩側(cè)或前方伸舌，若無(wú)法做到，治療師可將患者的舌尖用紗布裹住，再往其嘴唇兩側(cè)或前方輕輕牽拉，以鍛煉其縮舌能力。其次，患者需用舌尖對(duì)嘴唇周邊進(jìn)行舔吮動(dòng)作，以鍛煉舌的靈活性；同時(shí)，治療師還可以抵抗患者舌根部（利用壓舌板），以促使患者鍛煉抬高舌根的能力，練習(xí)頻次10min，1日3次。④吞咽鍛煉：將患者取仰臥位（仰臥角度30°），頭部前屈，采用薄而小的匙子喂患者進(jìn)食，每餐進(jìn)食時(shí)間45min左右，每匙食物量為3～4mL（食物應(yīng)柔軟、順滑、不易松散，易咀嚼）。患者每吞咽一匙餐飯，則需連續(xù)進(jìn)行3次空吞咽，然后飲1～2mL水，以激發(fā)吞咽反射，祛除咽部滯留食物。點(diǎn)頭樣吞咽：當(dāng)患者頸部后屈，會(huì)厭上凹會(huì)變得狹小，此時(shí)反復(fù)進(jìn)行幾次形似點(diǎn)頭的動(dòng)作，同時(shí)做空咽動(dòng)作，即能除去口內(nèi)殘留食物。鍛煉均持續(xù)治療1個(gè)月。

觀察組加用針刺、艾灸治療。①將18mm×200mm純艾條切割成25mm，點(diǎn)燃艾條，并將其靠近患者的雙側(cè)風(fēng)池穴位，距離肌膚約2cm，以患者皮膚感到局部溫?zé)崆覠o(wú)灼痛感為宜。對(duì)雙側(cè)風(fēng)池穴位熏灸10min，然后再按同樣方法對(duì)風(fēng)府穴進(jìn)行熏灸，1日1次，持續(xù)治療1個(gè)月。②用酒精棉擦拭風(fēng)池、廉泉、金津、玉液、豐隆、合谷處皮膚，用平補(bǔ)平瀉手法將1.5寸毫針刺入風(fēng)池（針尖方向沖著舌根），進(jìn)針1寸左右；將1.5寸毫針垂直刺入豐隆，進(jìn)針1.5寸左右；點(diǎn)刺金津、玉液，用2～3寸毫針向舌根方向斜刺舌三針1～1.5寸（廉泉穴上0.5寸為第1針，廉泉左右兩旁各針刺1寸，分別為第2針與第3針）；用2～2.5寸毫針直刺雙側(cè)合谷，刺進(jìn)1寸，用捻轉(zhuǎn)及提插復(fù)合手法，快速行針，留針20～30min，行針后囑咐患者練習(xí)吞咽動(dòng)作，持續(xù)治療1個(gè)月。

3 觀察指標(biāo)

用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估法（SSA）［4］評(píng)測(cè)吞咽功能。共有三部分，第1部分（臨床檢查）共7小項(xiàng)，分值范圍7～21分；第2部分（飲5mL水）共6小項(xiàng)，分值范圍6～13分；第3部分（飲60mL水）共4小項(xiàng)，分值范圍4～9分；均分?jǐn)?shù)越低則代表吞咽功能越優(yōu)。

4 治療結(jié)果

兩組治療前后吞咽功能比較見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后吞咽功能比較 （分，±s）

表1 兩組治療前后吞咽功能比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

時(shí)間 組別 例 臨床檢查 飲5mL水 飲60mL水治療前 觀察組 44 15.56±2.21 10.69±1.58 6.88±1.14對(duì)照組 44 15.38±2.39 10.74±1.50 6.85±1.20 t 0.367 0.152 0.120 P 0.715 0.879 0.905治療后 觀察組 44 9.25±0.16* 7.72±0.33* 4.52±0.31*對(duì)照組 44 11.43±0.57* 8.49±0.62* 5.74±0.49*t 24.425 7.272 13.957 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

5 討 論

中風(fēng)后吞咽障礙具有極高的致殘率和死亡率，嚴(yán)重威脅中風(fēng)患者生命健康?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中風(fēng)后吞咽障礙多是由雙側(cè)皮質(zhì)延髓束或延髓受損所導(dǎo)致，因此可采用吞咽訓(xùn)練方法予以治療，緩解障礙。不但可剌激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，促使其較快建立新的運(yùn)動(dòng)投射區(qū)，以加強(qiáng)恢復(fù)吞咽肌力，同時(shí)還可以最大程度的激發(fā)中風(fēng)患者的腦的潛力，以促進(jìn)喪失運(yùn)動(dòng)功能的組織重獲常規(guī)運(yùn)動(dòng)功能［5］。但亦有其不足之處，即是需要患者主動(dòng)配合，否則將無(wú)法進(jìn)行。

中風(fēng)后吞咽障礙屬中醫(yī)“喉痹”、“中風(fēng)”等范疇。多為風(fēng)陽(yáng)上擾、痰淤阻滯、氣血逆亂、舌咽部氣機(jī)不通所致，因此需以調(diào)和氣血、通經(jīng)活絡(luò)為原則治療［6］。艾灸主要是通過(guò)火熱力刺激腧穴作用至全身，達(dá)到溫經(jīng)散寒、溫通氣血效果。同時(shí)，對(duì)穴位實(shí)行艾灸可以擴(kuò)張穴位周邊毛細(xì)血管，提升血液循環(huán)，實(shí)現(xiàn)行氣活血、修復(fù)組織的效果［7］。

風(fēng)池有“祛痰第一穴”之稱，是治療痰疾之要穴，因此，無(wú)論是無(wú)形或有形之痰均可治之；豐隆為胃之絡(luò)穴，絡(luò)于脾，具有化痰定喘、清熱通腑、健脾和胃、疏經(jīng)活絡(luò)之效，故刺之能防止痰濁內(nèi)生［8］。由于足厥陰肝經(jīng)和足少陽(yáng)膽經(jīng)互為表里，因此，對(duì)作為陽(yáng)維脈和足少陽(yáng)膽經(jīng)交會(huì)穴的風(fēng)池進(jìn)行針刺，能夠通過(guò)疏通經(jīng)絡(luò)功能有效強(qiáng)化肝疏泄，從而達(dá)到氣機(jī)調(diào)達(dá)舒暢，調(diào)和氣血順行的作用［9］。廉泉穴的深處正當(dāng)舌體根部，因此通常認(rèn)為，舌體運(yùn)動(dòng)與該穴之間存在著密切關(guān)聯(lián)。而且，《素問(wèn)·刺虐篇》表示“舌下兩脈者，廉泉穴也”，廉泉穴對(duì)吞咽困難的治療非常重要。玉液和金津均位于舌下，穴位周邊遍布迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)及三叉神經(jīng)的末梢，因此針刺玉液和金津穴位可使神經(jīng)末梢釋受到刺激，釋放生物電，進(jìn)而加強(qiáng)恢復(fù)神經(jīng)反射，重建吞咽反射弧及有肌肉協(xié)調(diào)性，有效改善吞咽功能［10］。因此，將吞咽訓(xùn)練療法與針刺、艾灸手段聯(lián)合應(yīng)用，既能發(fā)揮其各自特點(diǎn)，極大地促進(jìn)中樞視經(jīng)系統(tǒng)通路的恢復(fù)，又能促進(jìn)刺激誘導(dǎo)或運(yùn)動(dòng)強(qiáng)化時(shí)相關(guān)突觸鏈作用進(jìn)一步發(fā)揮，進(jìn)而改善吞咽功能。

綜上所述，針刺、艾灸聯(lián)合吞咽訓(xùn)練治療中風(fēng)后吞咽障礙效果較好。