許云萍 吳文金

（沙縣區(qū)總醫(yī)院 麻醉科，福建 三明 365500）

全憑靜脈麻醉在髖關節(jié)置換術中具有較好的麻醉效果，其中丙泊酚是廣泛使用的靜脈麻醉藥，鎮(zhèn)痛效果顯著，但其存在抑制呼吸、循環(huán)系統(tǒng)，影響心血管作用等缺點。

七氟醚是一種新型吸入型麻醉藥物，具有調節(jié)麻醉深度便捷、恢復時間短等優(yōu)勢，同時可在保留鎮(zhèn)痛效果的同時改善麻醉持續(xù)時間[1]。本研究主要探討七氟醚吸入麻醉聯(lián)合腰骶叢神經阻滯在老年患者行髖關節(jié)置換術中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2021 年3 月自本院收治的行髖關節(jié)置換術患者99 例，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組。對照組50 例，男30 例，女20 例；體重指數(shù)18～24 kg·m-2，平均（20.26±0.59）kg·m-2；年齡75～84 歲，平均（79.25±2.33）歲。觀察組49 例，男29 例，女20 例；體重指數(shù)19～25 kg·m-2，平均（20.23±0.48）kg·m-2；年齡76～85 歲，平均（79.11±2.25）歲。兩組一般數(shù)據(jù)資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可比。納入標準：臨床資料完整者；符合手術適應癥者等。排除標準：合并肺部感染者；妊娠期、哺乳期婦女等。本院醫(yī)學倫理委員會已審定并批準實施此項研究。

1.2 方法

對照組給予全憑靜脈麻醉：靜脈注射咪達唑侖（國藥準字H20113433，規(guī)格：1 mL：5 mg，江蘇九旭藥業(yè)有限公司）0.03 mg·kg-1；芬太尼（ⅠDT Biologika GmbH，執(zhí)行標準JM20030003，規(guī)格：5 mL）0.4 μg·kg-1，給予丙泊酚（國藥準字H19990282，規(guī)格：20 mL：200 mg，西安力邦制藥有限公司）4～8 mg·kg-1維持麻醉。觀察組在SNerve 便攜式超聲儀的下實施患側腰叢、骶叢神經阻滯，確認阻滯成功后應用Gas 軟件模擬計算誘導時間實施七氟醚（國藥準字H20070172，規(guī)格：120 mL，上海恒瑞醫(yī)藥有限公司）吸入麻醉誘導，全程采用七氟醚維持麻醉。兩組均于術后觀察3 d。

1.3 觀察指標

①對兩組術后拔除喉罩、麻醉后恢復室（Postanesthesia care unit, PACU）滯留和開始下床活動時間進行記錄。②于麻醉前（T0）、切皮時刻（T1）、術畢（T2），采用心電血壓監(jiān)護儀對兩組心率（Human resources, HR）、平均動脈壓（Mean arterial pressure, MAP），觀察組七氟醚濃度（ETS）進行監(jiān)測。③于術前、術后1、3 d 對兩組認知功能評價，簡易精神狀態(tài)檢查量表（Mini-mental State Examination, MMSE）總分30 分，分值越高患者認知功能越好。檢測兩組超氧化物歧化酶（ Superoxide Dismutase, SOD ）、 丙 二 醛（Malondialdehy de, MDA）水平。④術后1 d，檢測兩組腦損傷指標：血清SlOOl3 蛋白及神經元特異性烯醇化酶（Neuron-specific enolase, NSE）水平。⑤對比兩組術后不良反應發(fā)生情況：惡心嘔吐、嗜睡，總發(fā)生率=惡心嘔吐率+嗜睡率。⑥術前、術后1、3 d 采用視覺模擬評分VAS[4]評估兩組疼痛情況，總分10 分，分數(shù)越高患者疼痛情況越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)進行計算與分析的軟件為SPSS 21.0，經計算，P＜0.05，提示其數(shù)據(jù)差異在統(tǒng)計學研究中，有意義。計量資料用t進行檢驗以(±SD)表示，計數(shù)資料用χ2進行檢驗以[例(%)]表示。

2 結果

2.1 拔除喉罩、PACU 滯留和開始下床活動時間

術后，觀察組拔除喉罩時間（10.27±2.41）min、PACU 滯留時間（37.59±10.46）min 和開始下床活動時間（4.33±1.16）d，均低于對照組的拔除喉罩時 間（22.97±4.38）min、PACU 滯 留 時 間（52.48±14.26）min 和開始下床活動時間（6.69±1.68）d（均P＜0.05）。

2.2 各時點HR、MAP、ETS

與T0 相比，T1～2 對照組HR、MAP 均先升高后降低，觀察組HR、MAP 均降低，T1～2 觀察組低于對照組，與T1 相比，T2 觀察組ETS 降低（均P＜0.05），見表1。

表1 各時點HR、MAP、ETS(±SD)

表1 各時點HR、MAP、ETS(±SD)

注：與T0 比，*P<0.05；與T1 比，#P<0.05；與對照組比，△P<0.05。

HR(次·min-1) MAP(mmHg) ETS(%)組別 例數(shù)T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2對照組 50 78.12±11.23 84.26±11.68* 72.68±11.16*# 110.23±13.24 112.31±12.26 104.97±11.14*# - - -觀察組 49 77.89±11.16 72.36±11.06*△ 65.33±10.24*#△ 111.16±13.26 103.26±12.15*#△ 98.15±12.21*#△ - 0.61±0.12 0.54±0.09#

2.3 認知功能與應激反應

較術前，術后1 d 兩組MMSE 分值、SOD水平下降，術后3 d 兩組MMSE 分值下降，觀察組較低；較術后1d，術后3 d 兩組MMSE 分值、SOD 水平上升，觀察組較低；較術前，術后1～3 d 兩組MDA 水平先上升后下降，術后1～3 d 觀察組較高（均P＜0.05）；術后3 d 兩組SOD 水平較術前，兩組組間比差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 認知功能與應激反應

2.4 腦損傷指標

術畢1 d，觀察組血清S100β 蛋白水平與NSE 水平均低于對照組，兩組差異顯著（P＜0.05），見表3。

表3 術后腦損傷指標(x± s )

2.5 不良反應

術后，觀察組發(fā)生惡心嘔吐3例，嗜睡2例；對照組發(fā)生惡心嘔吐7 例，嗜睡6 例，觀察組的不良反應總發(fā)生率10.20%（5/49）低于對照組26.00%（13/50）（P＜0.05）。

2.6 VAS 評分 術前、術后1 d、術后3 d 觀察組VAS 評分分別為（4.83±0.32）、（4.61±0.33）、（3.39±0.29）分，對照組分別為（5.56±1.03）、（5.29±0.78）、（4.13±0.45）分，兩組差異顯著（P＜0.05）。

3 討論

全麻是髖關節(jié)置換術中常用的麻醉方式，主要包括吸入麻醉及全憑靜脈麻醉，丙泊酚復合瑞芬太尼的全憑靜脈麻醉方式可為患者提供充足的氧氣支持、確保麻醉深度控制，可維持循環(huán)穩(wěn)定的狀態(tài)，但是麻醉術后，患者常由于淋巴細胞糖、氨基酸等攝入受抑制，誘發(fā)炎癥反應[2]。

七氟醚是一種吸入型全身麻醉藥，具有誘導快、溶解度低的優(yōu)點，麻醉深度容易掌握，麻醉誘導平穩(wěn)，對腦內代謝影響較小，可有效降低呼吸抑制等并發(fā)癥的發(fā)生率，提高手術成功率[3]。本研究結果顯示，術后，觀察組的拔除喉罩時間、PACU 滯留時間和開始下床活動時間均低于對照組，表明七氟醚吸入麻醉聯(lián)合腰骶叢神經阻滯可縮短老年患者行髖關節(jié)置換術后蘇醒時間，與鄒高銳等[4]研究結果一致。七氟醚無呼吸抑制作用，血氣分配系數(shù)低，可有效避免體內環(huán)境波動，調節(jié)麻醉深度便捷，可通過呼吸排泄，對患者心臟功能影響小。本研究結果顯示，T1、T2 觀察組的HR、MAP 低于對照組，術后觀察組不良反應總發(fā)生率低于對照組，表明七氟醚吸入麻醉聯(lián)合腰骶叢神經阻滯可減少老年患者行髖關節(jié)置換術后不良反應的發(fā)生，減少應激反應引起的心率、血壓波動，與劉湘鈺等[5]研究結果一致。同時，研究顯示術后1-3 d 觀察組患者認知狀況恢復狀況明顯更好，疼痛程度明顯較低，MMSE 評分能夠反映患者術后產生認知功能障礙的風險，VAS 評分系統(tǒng)是臨床廣泛采用的一種評價患者疼痛情況的工具，SOD 是生物體內重要的抗氧化酶，可對抗與阻斷因氧自由基對細胞造成的損害，S100β 蛋白作為腦損傷的重要標志物能夠有效反映患者認知功能恢復狀況，觀察組術后水平更低說明麻醉對患者中樞神經系統(tǒng)的損傷更加短暫。NSE 是來源于神經元細胞的腦組織損傷標志物，其術后1 d 水平降低指出觀察組患者術后腦保護效果更好。

綜上，七氟醚吸入麻醉聯(lián)合腰骶叢神經阻滯可縮短老年患者行髖關節(jié)置換術后蘇醒時間，減少應激反應引起的心率、血壓波動及不良反應情況的發(fā)生，具有更好的腦保護作用，降低患者術后疼痛程度，值得臨床推廣使用。