王曉迪 姚孟英 趙素省 魏志華

（1. 汝州市人民醫(yī)院呼吸與危重癥科，河南 汝州 467599；2. 鄭大一附院呼吸與危重癥科，河南 鄭州450000）

重癥肺部感染是呼吸內(nèi)科常見(jiàn)急危重癥，主要表現(xiàn)為氣喘、呼吸困難等癥狀，易因痰液不暢堵塞氣管，病情進(jìn)展快，若及時(shí)未采取有效治療措施，甚至導(dǎo)致呼吸衰竭、窒息，病死率高達(dá)30%[1]。因此清除肺部痰液、血塊等分泌物以維持呼吸道順暢，對(duì)緩解病癥具有重要作用。

現(xiàn)階段，臨床治療重癥肺部感染多采用抗生素、機(jī)械通氣等治療方式，亞胺培南西司他丁鈉是β 內(nèi)酰胺抗生素與特異性酶抑制劑的復(fù)方制劑，可抑制多種病菌感染，但單純給予抗生素治療效果不佳。纖維支氣管鏡（纖支鏡）支氣管肺泡灌洗（Bronchoalveolar lavage，BAL）作為氣道分泌物清除術(shù)，可清除氣管內(nèi)炎性分泌物及痰液，改善通氣狀況，有效控制病情[2]?；诖?，本研究選取我院收治的92 例重癥肺部感染患者，以探討纖支鏡BAL+亞胺培南西司他丁鈉的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年5 月～2021 年2 月我院收治的92 例重癥肺部感染患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=46）、對(duì)照組（n=46），其中對(duì)照組男23 例，女23 例，年齡51～74 歲，平均年齡（62.17±5.51）歲；觀察組男25 例，女21 例，年齡51～75 歲，平均年齡（61.86±5.34）歲。兩組基線資料對(duì)比無(wú)顯著差異（P＞0.05），本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合重癥肺部感染相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；存在咳嗽、呼吸衰竭、咳痰等癥狀；經(jīng)X線檢查確診；患者及家屬均知情了解本研究并當(dāng)面簽訂同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重心、腎等器質(zhì)性病變；伴有血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、感染性疾病；存在認(rèn)知功能障礙或精神疾??；對(duì)本研究所用治療方法不耐受。

1.3 方法

兩組均給予常規(guī)治療措施，包括化痰止咳、補(bǔ)液、解痙平喘、營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)與酸堿平衡、機(jī)械通氣等。

1.3.1 對(duì)照組

給予亞胺培南西司他丁鈉（Merck Sharp &Dohme Corp.，國(guó)藥準(zhǔn)字J20180060），將1.0 g 亞胺培南西司他丁鈉加入100 ml 生理鹽水，靜脈滴注，3 次·d-1，連續(xù)治療10 d。

1.3.2 觀察組

給予纖支鏡（廠家：日本Pen Tax，型號(hào)：FB-10V）行BAL+亞胺培南西司他丁鈉，BAL 前霧化吸入2%利多卡因（神威藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H13021490），治療中吸入純氧；給予咽喉部、鼻腔局麻待生命體征平穩(wěn)，經(jīng)鼻插入纖支鏡觀察，若局部存在膿性分泌物，則取分泌物樣本行藥敏試驗(yàn)，吸取支氣管及氣管分泌物，之后采用生理鹽水行BAL，20～30 ml·次-1，進(jìn)行3～5次，待灌洗液清澈，向病變部位注射敏感抗生素（全部用藥劑量1/3～1/4）+地塞米松（石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052358），完成后撤出纖支鏡；亞胺培南西司他丁鈉劑量用法同對(duì)照組，連續(xù)治療10 d。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

發(fā)熱及咳痰癥狀消失，X 線胸片示病灶殘留條索狀陰影或完全吸收為顯效；發(fā)熱及咳痰癥狀顯著改善，X 線胸片示病灶面積縮小＞50%為有效；發(fā)熱及咳痰癥狀無(wú)明顯改善，X 線胸片示病灶面積無(wú)明顯改變?yōu)闊o(wú)效?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）兩組療效對(duì)比。（2）對(duì)比治療前后兩組肺功能，包括MMEF（最大呼氣中期流量）、MMV（最大通氣量）、TLC（肺總量）、FRC（功能殘氣量）及FEV1/FVC（第1 s 用力呼氣量/用力肺活量）。（3）觀察記錄兩組咳痰咳嗽消失、體溫恢復(fù)正常、抗生素使用、機(jī)械通氣、肺部炎癥吸收及住院時(shí)間等各項(xiàng)臨床指標(biāo)。（4）分別于治療前后檢測(cè)PCT（降鈣素原）水平及血清MⅠP-1α（巨噬細(xì)胞炎癥蛋白-1α）、CRP（C 反應(yīng)蛋白）水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組療效對(duì)比

觀察組顯效39 例、有效6 例、無(wú)效1 例，對(duì)照組顯效22 例、有效15 例、無(wú)效9 例，觀察組總有效率97.83%（45/46）顯著高于對(duì)照組80.43%（37/46）（χ2=7.181，P=0.007）。

2.2 兩組肺功能對(duì)比

治療后兩組MMEF、MMV、TLC、FRC、FEV1/FVC 均較治療前上升，且觀察組明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組肺功能對(duì)比(±SD，n=46)

表1 兩組肺功能對(duì)比(±SD，n=46)

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05。

時(shí)間 組別 MMEF（L·s -1） MMV（L） TLC（L） FRC（L） FEV1/FVC（%）治療前 觀察組 1.97±0.79 48.88±5.29 3.71±0.67 1.68±0.58 71.60±5.69對(duì)照組 2.08±0.85 47.42±6.84 3.67±0.59 1.72±0.49 69.67±6.32治療后 觀察組 3.08±0.47* 103.42±10.08* 5.17±0.64* 2.45±0.35* 86.25±7.39*對(duì)照組 2.22±0.38 92.12±8.54 4.22±0.53 2.06±0.28 75.02±6.32

2.3 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比

治療后觀察組咳痰咳嗽消失、體溫恢復(fù)正常、抗生素使用、機(jī)械通氣、肺部炎癥吸收及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比(±SD，n=46，d)

表2 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比(±SD，n=46，d)

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05。

組別 咳痰咳嗽消失 體溫恢復(fù)正常 抗生素使用 機(jī)械通氣 肺部炎癥吸收 住院治療觀察組 12.63±1.44* 3.68±1.54* 13.67±1.42* 7.67±2.02* 15.63±1.82* 17.44±2.09*對(duì)照組 15.10±1.30 11.57±2.79 16.73±1.57 9.60±2.99 17.21±2.26 21.37±2.15

2.4 兩組血清炎癥因子水平對(duì)比

治療后兩組血清MⅠP-1α、CRP、PCT 水平均較治療前下降，且觀察組血清炎癥因子水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組血清炎癥因子水平對(duì)比(±SD，n=46)

表3 兩組血清炎癥因子水平對(duì)比(±SD，n=46)

注：與對(duì)照組相比，*P<0.001。

時(shí)間 組別 MIP-1α（pg·mL-1） CRP（mg·mL-1） PCT（ng·mL-1）治療前 觀察組 53.20±6.32 146.14±8.27 2.95±1.07對(duì)照組 51.18±7.63 147.88±7.92 3.04±1.09治療后 觀察組 21.23±3.25* 24.42±5.08* 0.65±0.66*對(duì)照組 34.46±4.79 43.12±6.54 1.40±0.93

3 討論

重癥肺部感染主要由混合菌、多重耐藥真菌等引起，其病情進(jìn)展與細(xì)菌耐藥性、機(jī)體免疫力等多種因素相關(guān)，因此改善氣道阻塞，維持呼吸道通暢，確?？股貧⒕鷿舛仁侵委熤匕Y肺部感染的關(guān)鍵。

亞胺培南西司他丁鈉屬?gòu)?fù)方制劑，具有分子結(jié)構(gòu)小、易透過(guò)菌體細(xì)胞等特點(diǎn)，亞胺培南可通過(guò)切斷細(xì)菌細(xì)胞壁中黏肽交聯(lián)，抑制細(xì)胞壁生成，以達(dá)到抗菌目的；西司他丁鈉可調(diào)節(jié)二肽酶活性度，抑制腎臟內(nèi)亞胺培南降解，增加其活性維持時(shí)間，對(duì)陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌等具有強(qiáng)效抗菌作用[4]。纖支鏡BAL 具有局部?jī)艋?、清除?xì)菌的效果，可直接進(jìn)入氣管可視化操作，明確肺部病變范圍，目標(biāo)性強(qiáng)[5]。纖支鏡BAL 抽吸痰液后對(duì)支氣管肺泡進(jìn)行反復(fù)灌洗，可將深部及小氣道血凝塊、黏稠分泌物清除干凈[6]。同時(shí)，BAL 可刺激氣道黏膜，增強(qiáng)咳嗽反射，有效清除病灶炎性分泌物及痰液，促進(jìn)痰液排出，迅速解除支氣管阻塞，緩解缺氧狀態(tài)，改善呼吸道通氣功能[7]。纖支鏡反復(fù)灌洗徹底清除肺部炎性分泌物后，直接在肺泡及病變支氣管內(nèi)灌注抗生素，可明顯增強(qiáng)抗生素于病灶局部的殺菌濃度，發(fā)揮殺菌消炎作用，促進(jìn)局部炎癥吸收及病灶愈合，對(duì)改善病情具有積極意義[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組，治療后觀察組MMEF、MMV、TLC、FRC、FEV1/FVC 等肺功能指標(biāo)均明顯高于對(duì)照組，觀察組癥狀緩解、病情恢復(fù)時(shí)間及抗生素用量均明顯短于對(duì)照組（P＜0.05），可見(jiàn)纖支鏡BAL+亞胺培南西司他丁鈉治療重癥肺部感染療效顯著，可有效改善臨床癥狀，提高患者肺功能。

MⅠP-1α 為趨炎因子一種，可促使感染部位聚集巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞，加速炎癥因子釋放[9]。CRP 在疾病初期迅速升高，是判定機(jī)體炎癥反應(yīng)的重要指標(biāo)[10]。PCT 是降鈣素的前體物質(zhì)，若機(jī)體感染PCT 水平將明顯上升，是反映肺組織炎癥程度的重要標(biāo)志[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組血清MⅠP-1α、CRP、PCT 水平等炎癥因子水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），提示纖支鏡BAL+亞胺培南西司他丁鈉治療重癥肺部感染可有效減輕炎癥反應(yīng)，有效控制病情。

綜上所述，纖支鏡BAL+亞胺培南西司他丁鈉治療重癥肺部感染療效肯定，可有效改善臨床癥狀，減少抗生素用量及癥狀消失時(shí)間，減輕炎癥反應(yīng)，提高患者肺功能。