韓光 石玉

（遼陽眼科醫(yī)院眼科，遼寧 撫順 111000）

白內(nèi)障是老年人常見眼科病，除了與代謝異常、遺傳、衰老等因素有關(guān)，還可能和青光眼手術(shù)尤其是青光眼小梁切除術(shù)有關(guān)[1]。臨床部分患者青光眼術(shù)后，晶狀體老化逐漸膨脹會(huì)再次阻塞房角引起青光眼的再次發(fā)作。因而在術(shù)后對(duì)患者白內(nèi)障進(jìn)行治療，降低病情復(fù)發(fā)具有十分重要的作用。青光眼術(shù)后白內(nèi)障臨床上主要有兩種：其一為術(shù)后2～3 周以內(nèi)發(fā)生的晶狀體全部變混濁，多因手術(shù)損傷晶狀體或技術(shù)不嫻熟導(dǎo)致；其二為術(shù)后數(shù)月到數(shù)年后出現(xiàn)的晶狀體進(jìn)行性混濁，但其發(fā)生原因并無統(tǒng)一定論。但不管何種機(jī)制所致，青光眼術(shù)后白內(nèi)障的危害較大，需盡早明確診斷與治療，盡量改善患者的眼壓，才能促進(jìn)患者眼部視力的恢復(fù)。青光眼術(shù)后白內(nèi)障的小切口囊外摘除術(shù)具有較高的應(yīng)用價(jià)值，但對(duì)眼壓的控制始終是這種手術(shù)的難點(diǎn)，該因素可能導(dǎo)致諸多術(shù)后并發(fā)癥。拉坦前列素對(duì)于增加葡萄膜-鞏膜通道的房水外流具有一定作用，在小切口囊外摘除術(shù)后可有效控制炎癥反應(yīng)，能發(fā)揮不錯(cuò)的治療作用[2]。本研究探討拉坦前列素輔助小切口囊外摘除術(shù)治療青光眼小梁切除術(shù)后白內(nèi)障的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年2 月至2021 年2 月我院青光眼小梁切除術(shù)后白內(nèi)障患者80 例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組40 例。此外，本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。對(duì)照組：男19 例、女21 例；年齡30～60 歲，平均年齡（44.38±2.24）歲；病程1～5 個(gè)月，平均病程（2.83±0.55）個(gè)月；瞳孔直徑＞5mm 有7 例、3～5mm 有22 例、＜3mm 有11 例。觀察組：男17 例、女23 例；年齡30～60 歲，平均年齡（44.52±2.26）歲；病程1～5個(gè)月，平均病程（2.77±0.52）個(gè)月；瞳孔直徑＞5mm 有5 例、3～5mm 有23 例、＜3mm 有12 例。兩組患者在性別、年齡、病程及瞳孔直徑上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：入組對(duì)象均為單眼患病，臨床資料完整，確診滿足白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為青光眼小梁切除術(shù)后導(dǎo)致，簽署知情同意書且自愿配合研究，均有手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肝、腎疾病，妊娠或哺乳期，合并惡性腫瘤、精神疾病或意識(shí)障礙，本研究藥物過敏體質(zhì)，以及眼部其他病變、雙眼患病等患者。

1.2 方法

1.2.1 青光眼小梁切除術(shù)

對(duì)角膜緣與上直肌牽引固定，順角膜緣剪開球結(jié)膜，做結(jié)膜瓣（1/2 鞏膜厚度左右的矩形鞏膜瓣），往前剝離至角膜后端。鞏膜瓣下棉片敷貼5 min，以生理鹽水反復(fù)沖洗，穿刺角膜緣前房，將適量房水放出后，降低眼壓。之后切除小梁組織與周邊虹膜，促使虹膜恢復(fù)正常，對(duì)鞏膜瓣間斷縫合，之后在其兩側(cè)切口邊緣縫合各1 針。從前房穿刺后將鹽水注入，根據(jù)房水情況調(diào)整縫線。

1.2.2 小切口囊外摘除術(shù)

對(duì)照組患者選擇小切口囊外摘除術(shù)治療：術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行充分散瞳處理，散瞳后選擇愛爾凱因滴眼液（生產(chǎn)廠家：s.a. ALCON-COUVREUR n.v.，批準(zhǔn)文號(hào)：H20090082）完成術(shù)眼的表面麻醉，將開瞼器放置后，經(jīng)手術(shù)顯微鏡引導(dǎo)下完成小切口白內(nèi)障手術(shù)治療。于上方角鞏膜緣后2 mm實(shí)施反眉弓形隧道切口，在角膜內(nèi)緣3 點(diǎn)或者9點(diǎn)處實(shí)施穿刺，作一個(gè)輔助切口，在前房將黏彈劑注入，用撕囊鑷實(shí)施環(huán)形撕囊處理，然后將平衡鹽液注入后完成水分離，將碎核剜出后，將殘留的皮質(zhì)吸除干凈，并將人工晶體植入，將黏彈劑吸出后，完成手術(shù)治療。

1.2.3 拉坦前列素聯(lián)合小切口囊外摘除術(shù)治療

觀察組患者除了對(duì)照組小切口囊外摘除術(shù)治療外，還加用北京紫竹藥業(yè)有限公司的拉坦前列素滴眼液（國藥準(zhǔn)字H20093866）治療，于術(shù)后開始每天晚上睡前應(yīng)用，每次1～2 滴，連續(xù)治療1 m。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 眼部指標(biāo)

對(duì)術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月時(shí)視力、破裂時(shí)間、基礎(chǔ)淚液分泌、閃光、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)變化進(jìn)行檢測(cè)與記錄，并進(jìn)行對(duì)比。其中角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)利用TOPCON SP3000P角膜內(nèi)皮鏡對(duì)受檢眼角膜中心區(qū)域自動(dòng)對(duì)焦攝影，獲取0.25mm×0.5mm范圍的角膜內(nèi)皮細(xì)胞圖像后傳輸至計(jì)算機(jī)，利用Cell count R-2.03 軟件自動(dòng)選取角膜某區(qū)域內(nèi)的細(xì)胞完成計(jì)數(shù)，獲取角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)值，其正常范圍參考值3000～5000 cell.mm-2。

1.3.2 異常眼壓率

分別于術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月利用Goldmann 眼壓計(jì)測(cè)定眼壓并計(jì)算異常眼壓率，其中眼壓正常范圍為10-21 mmHg，不在該范圍判斷為眼壓異常。

1.3.3 并發(fā)癥

從治療第1d 開始，直到治療1 個(gè)月，詳細(xì)記錄治療期間發(fā)生的并發(fā)癥情況，包括角膜水腫、角膜玻璃體突出、硬核墜入玻璃體腔。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)兩組患者的各項(xiàng)結(jié)果均采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（百分比）（n(%)）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 時(shí)認(rèn)為各組間差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前與術(shù)后1 個(gè)月患眼眼部指標(biāo)比較

與對(duì)照組相比，術(shù)后1 個(gè)月時(shí)觀察組患者患眼視力、閃光、細(xì)胞計(jì)數(shù)更高，而破裂時(shí)間與基礎(chǔ)淚腺分泌則更低（P＜0.05），見表1。

表1 術(shù)前與術(shù)后1 個(gè)月患眼眼部指標(biāo)對(duì)比（±SD，n=40）

表1 術(shù)前與術(shù)后1 個(gè)月患眼眼部指標(biāo)對(duì)比（±SD，n=40）

注：與治療前相比，△P＜0.05；與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

組別 治療時(shí)間 視力 破裂時(shí)間（s） 基礎(chǔ)淚腺分泌（mm） 閃光（光子數(shù)·ms-1） 角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)（cell.mm-2）對(duì) 照組術(shù)前 0.35±0.05 13.26±1.92 14.76±2.50 2.31±1.52 2376.49±100.15術(shù)后1 w 0.78±0.1△ 11.58±2.15△ 12.50±1.75△ 3.56±1.89△ 2378.54±103.30△觀 察組術(shù)前 0.36±0.07 13.25±1.89 14.72±2.53 2.33±1.55 3751.51±124.12術(shù)后1 w 0.92±0.248△* 10.25±2.03△* 11.03±1.25△* 4.86±2.03△* 3108.52±112.42△*

2.2 患者術(shù)前與術(shù)后1 個(gè)月異常眼壓率比較

兩組患者術(shù)前異常眼壓率比較差異無顯著性（P＞0.05），術(shù)后1 個(gè)月時(shí)觀察組異常眼壓率為10%（4/10）明顯低于對(duì)照組50%（20/40），（P＜0.05），見表2。

表2 患者術(shù)前與術(shù)后1 w 異常眼壓率對(duì)比（n（%），n=40）

2.3 兩組患者治療期間并發(fā)癥比較

兩組患者治療期間均有并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)照組發(fā)生5 例，發(fā)生率為12.50%；對(duì)照組發(fā)生3 例，發(fā)生率 7.50%，兩組對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.114，P＞0.05）。

3 討論

青光眼作為全球致盲性疾病之一，其中開角型青光眼以視野縮窄及視力喪失為主，病情嚴(yán)重后才會(huì)意識(shí)到，而閉角型青光眼則癥狀稍輕，多表現(xiàn)為長(zhǎng)時(shí)間的視力模糊[3]。手術(shù)治療青光眼是主要療法，比如小梁切除術(shù)，但是從既往研究報(bào)道中發(fā)現(xiàn)，小梁切除術(shù)治療青光眼術(shù)后容易并發(fā)白內(nèi)障，會(huì)直接影響手術(shù)效果，為此針對(duì)青光眼術(shù)后白內(nèi)障，應(yīng)盡早明確診斷與處理。

從研究結(jié)果中不難看出，在小切口囊外摘除術(shù)治療青光眼小梁切除術(shù)后白內(nèi)障基礎(chǔ)上加用拉坦前列素處理，可進(jìn)一步改善患者的視力等指標(biāo)，改善異常眼壓率，且安全性好。拉坦前列素作為前列腺素類抗青光眼藥物，有較強(qiáng)的角膜穿透性和親脂性，其降壓作用有著比較獨(dú)特的機(jī)制，主要是通過增加葡萄膜與鞏膜途徑的房水外流來實(shí)現(xiàn)降低房水外流的阻力，但是并不會(huì)明顯影響房水的生成[4]。該藥物應(yīng)用10g·L-1左右就會(huì)被水解，然后成為有良好生物活性的游離酸，進(jìn)入房水后，剩余藥物則會(huì)進(jìn)入體循環(huán)，用藥2h 左右血藥濃度可達(dá)到峰值，4h 后眼壓逐漸降低，而12h 可達(dá)到下降峰值，維持1d 左右眼壓不升高，之后藥物會(huì)隨房水流出而排出，最終被結(jié)膜吸收[5]。

綜上所述，將拉坦前列素應(yīng)用于青光眼小梁切除術(shù)后白內(nèi)障的小切口囊外摘除術(shù)，可增強(qiáng)臨床療效，且不會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床應(yīng)用。